汪輝+曾健球

摘要：目的觀察補肺納腎法治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的臨床療效。方法將60例慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺腎兩虛證患者，隨機分為對照組和治療組，每組30例。對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療；治療組在對照組治療方法的基礎(chǔ)上，加用中藥補肺納腎，兩組治療及觀察時間均為60天。觀察并對比治療前后中醫(yī)證候積分、FEV1%pred（FEV1占預(yù)計值的百分比）、FEV1/FVC%（FEV1占用力肺活量的百分比）、6MWT（6分鐘步行試驗）、CAT量表評分的變化。結(jié)果兩組治療前后及治療后組間比較，證候積分減少、6MWT延長、CAT積分減少，并且治療組表現(xiàn)出更好的療效，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組治療后FEV1%pred及FEV1/FVC%均值較治療前略有上升，對照組稍有下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論補肺納腎法能在癥狀、運動耐力、生活質(zhì)量上全面改善慢阻肺患者的病情，還可能延緩氣道阻塞的進展速度抑制肺功能的下降。在慢阻肺的治療中，應(yīng)重視肺腎兩臟的功能協(xié)調(diào)，肺腎同治，可取得更好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：補肺納腎；人參蛤蚧散；玉屏風(fēng)散；慢阻肺；臨床研究

中圖分類號：R256.14文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2017）11-0022-05

【Abstract】Objective：To observe the clinical effect of Invigorating Lung and Nourishing Kidney Method on the treatment of chronic obstructive pulmonary disease （COPD）.Methods：60 patients were randomly divided into a control group and a treatment group，30 cases per group.The control group was treated with conventional western medicine while the treatment group was added Chinese medicine for invigorating lung and nourishing kidney decoction besides the conventional western medicine of the control group.The treatment and observation time of the two groups were 60 days.The changes of TCM syndrome scores，F(xiàn)EV1%pred，F(xiàn)EV1/FVC%，6MWT，CAT scale were observed and compared before and after treatment.Results：Compared with the two groups before and after the treatment，the syndrome score decreased，6MWT prolonged and CAT score decreased.The treatment group showed better curative effect，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The mean values of FEV1%pred and FEV1/FVC% of the treatment group after the treatment slightly higher than those of prior-treatment while the control group was slightly lower.There was no significant difference between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Invigorating Lung and Nourishing Kidney Method can improve the condition of COPD patients in symptom，exercise endurance and quality of life and may delay the decline of airway obstruction.In the treatment of chronic obstructive pulmonary disease，more attention should be paid to the function coordination of lung and kidney and the common treatment of lung and kidney for better clinical results.

【Key words】Invigorating Lung and Nourishing Kidney Method，Renshengejie Powder，Yupingfeng Powder，COPD，clinical study

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，慢阻肺）是一種可防可治的，以進行性發(fā)展的持續(xù)氣流受限為特征的，伴有氣道和肺對煙草煙霧等有害氣體或顆粒所致的慢性炎癥反應(yīng)增高的常見病[1]。COPD在我國是引起呼吸衰竭的首要病因，我國CDPD的患病率非常高，在我國北部和中部地區(qū)102230例成人的調(diào)查統(tǒng)計中，COPD大約占15歲以上人群的3%[2]。慢阻肺的高發(fā)病率也決定了疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)巨大，世界銀行以及世界衛(wèi)生組織的相關(guān)資料顯示，全球慢阻肺疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)將位居第5位[3]，這尚且不包括患者勞動力喪失對家庭和社會造成的其他間接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，重視并加強對COPD的防治，不光對于提高患者生存質(zhì)量及降低病死率具有重大意義，對于減輕疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和促進經(jīng)濟社會發(fā)展，同樣具有重要價值。endprint

中醫(yī)學(xué)沒有和慢性阻塞性肺疾病完全對等的病名，從慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)和疾病特征來說，與中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘證”“咳嗽”“痰飲”等疾病接近。雖然關(guān)于COPD的理論研究、基礎(chǔ)研究和臨床研究在業(yè)界已經(jīng)取得豐碩成果，但從長期來講，目前尚無可靠方法可以逆轉(zhuǎn)COPD患者肺功能的進行性惡化。作為難以根治的疾病，改善生活質(zhì)量、延緩疾病進展、降低病死率就成為比較現(xiàn)實的醫(yī)療目標(biāo)。單純西醫(yī)臨床干預(yù)產(chǎn)生了一些新的問題，比如抗菌素耐藥，肺、心、腎甚至肝、腦等器官功能的不斷惡化，機體對藥物不良反應(yīng)的敏感性提高以及耐受性減低，無形中增加了醫(yī)學(xué)干預(yù)的風(fēng)險，尤其是在長期反復(fù)的醫(yī)學(xué)干預(yù)下，這些問題顯得更為突出。正是在這種情況下，尋求能夠提高療效，又不增加臨床醫(yī)療風(fēng)險的治療方法顯得尤為重要。證據(jù)表明，中西醫(yī)結(jié)合治療COPD可以提高臨床療效，減少不良反應(yīng)[4-5]。本論文正是在此前提之下，對中西醫(yī)結(jié)合治療COPD做進一步的研究，以補肺納腎法為切入點，通過臨床研究數(shù)據(jù)全面客觀的分析補肺納腎法在COPD癥狀（中醫(yī)證候）、肺功能、運動耐力及生活質(zhì)量上的療效，為COPD的中西醫(yī)結(jié)合治療提供循證醫(yī)學(xué)資料，指導(dǎo)臨床實踐。現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1資料與方法

1.1基本資料病例來源為2015年1月到2016年8月于廣州市增城區(qū)小樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診及住院治療的，屬COPD穩(wěn)定期肺腎兩虛證者，符合本臨床研究要求的病例，共60例。按進入臨床試驗的時間順序，采用隨機數(shù)字表法，將受試者分為對照組和治療組，每組30例。兩組全部為漢族。對照組：男18例，女12例，年齡69.43±4.897歲，病程5.80±2.709年，肺功能GOLD1、2、3級分別為2、22、6例；治療組：男21例，女9例，年齡68.00±6.119歲，病程6.10±2.746年，肺功能GOLD1、2、3級分別為3、19、8例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[3]中關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)。（2）中醫(yī)肺腎兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]的辨證標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中國中醫(yī)藥出版社《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》[7]“慢性阻塞性肺疾病”的辨證論治，制定辨證標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容汪輝（導(dǎo)師：曾健球）2017年廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文《補肺納腎法治療慢性阻塞性肺疾病的研究》中有表述。

1.3治療方法

1.3.1對照組按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[3]的要求，進行西藥治療及非藥物治療，如果患者在治療期間，出現(xiàn)急性加重的情況，參照指南“慢阻肺急性加重的管理”進行治療，包括有指征的應(yīng)用合適的抗菌素。治療及觀察時間為60天（包括急性發(fā)作期的時間）。

1.3.2治療組在對照組治療方法的基礎(chǔ)上，加用中藥補肺納腎，本試驗采用人參蛤蚧散合玉屏風(fēng)散煎服：人參12g，黃芪12g，蛤蚧1對，白術(shù)12g，防風(fēng)6g，茯苓10g，苦杏仁10g（搗碎），川貝母6g，桑白皮10g，知母10g，生甘草6g。用法：每日1劑，水煎服，早上初煎，飲湯，藥渣晚上加水翻煎，榨干飲湯，棄渣。如果患者在治療期間，出現(xiàn)急性加重的情況，基礎(chǔ)治療與對照組一樣，中藥方面，原則上繼續(xù)應(yīng)用人參蛤蚧散合玉屏風(fēng)散煎服，可根據(jù)實際情況，按照兼夾證進行加味。加味方法：夾痰：加法半夏10g，陳皮10g，桔梗10g；夾熱：加黃芩10g，天花粉10g，知母10g；夾瘀：加桃仁10g（搗碎），紅花6g，丹參10g。治療及觀察時間為60天（包括急性發(fā)作的時間）。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1觀察患者證候積分及療效①中醫(yī)證候分級量化評分標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合COPD穩(wěn)定期肺腎兩虛證的證候制定，主要證候（喘息、咳嗽、咳痰、胸膈滿悶）按輕、中、重度分別計2、3、4分，次要證候（哮鳴音、喘促氣短、咳聲低弱、自汗、易感冒、惡風(fēng)、神疲乏力、腰膝酸軟、性欲減退、畏寒肢冷、夜尿頻多、下肢浮腫）分別計1、2、3分。舌象、脈象具體描述，不計分。②中醫(yī)證候積分療效評價標(biāo)準(zhǔn)參考中國醫(yī)藥科技出版社《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]規(guī)定。近期臨床控制、顯效、有效、無效的界定值分別為：證候積分減少≥95%、≥70%、≥30%、<30%。③證候積分減少率計算公式采用尼莫地平法。④總有效率=（證候積分減少≥30%的總例數(shù)÷治療病例數(shù)）×100%。

1.4.2肺功能FEV1%pred、FEV1/FVC%。

1.4.3運動耐力6分鐘步行試驗（6MWT）。

1.4.4生活質(zhì)量慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）量表評分。

2結(jié)果

2.1中醫(yī)證候積分及療效比較表1中兩組治療后中醫(yī)證候積分比治療前減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對照組和治療組的治療均對患者中醫(yī)證候改善有治療作用；治療組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明治療組對中醫(yī)證候積分的改善作用好于對照組。

表2數(shù)據(jù)顯示，治療組中醫(yī)證候總有效率（93.3%）高于對照組（73.3%），兩組療效比較經(jīng)秩和檢驗有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.034<0.05）），治療組的療效優(yōu)于對照組。

2.2肺功能（FEV1%pred、FEV1/FVC%）比較表3及表4數(shù)據(jù)顯示，對照組FEV1%pred及FEV1/FVC%均值較治療前有輕度下降，治療組FEV1%pred及FEV1/FVC%均值較治療前有所上升，但是兩組治療前后比較及治療后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其原因可能為COPD的氣道阻塞呈進行性的發(fā)展，目前還沒有發(fā)現(xiàn)有特效的治療方法可以明顯逆轉(zhuǎn)COPD的進展，這于目前COPD病情預(yù)后的主流觀點一致。endprint

2.3運動耐力（6分鐘步行試驗）結(jié)果比較表5數(shù)據(jù)顯示，兩組病例治療后6MWT距離均有延長，而且和治療前比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），證明兩組治療方法均能提高患者的運動耐力；治療組治療后6MWT的距離大于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療組治療方法相比對照組在延長6MWT距離上具有更好的療效，治療組患者運動耐力的恢復(fù)更佳。

2.4生活質(zhì)量（CAT積分）比較表6數(shù)據(jù)顯示，兩組病例治療后的CAT積分均明顯減少，和治療前比較兩組均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），說明兩組治療方法均能改善患者的生活質(zhì)量；治療組治療后CAT積分小于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明治療組治療方法相比對照組在改善生活質(zhì)量上具有更好的療效。

3討論

中醫(yī)學(xué)沒有和慢性阻塞性肺疾病完全對等的病名，從慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)和疾病特征來說，與中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘證”“咳嗽”“痰飲”等疾病接近，尤其是與“肺脹”“痰飲”比較接近，當(dāng)慢性阻塞性肺疾病發(fā)展階段出現(xiàn)相對接近的中醫(yī)學(xué)疾病時，臨床上可以參照相關(guān)中醫(yī)疾病辨證論治。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多為久病正虛、稟賦不足，或后天失養(yǎng)，以致反復(fù)感受外邪，或者邪從內(nèi)生，病情長年遷延不愈，消耗正氣，致使機體正氣更虛，衛(wèi)外功能減弱，外邪越發(fā)容易侵襲，或者正氣虛弱，機體水液代謝及血液運行等功能紊亂，導(dǎo)致痰飲、瘀血等內(nèi)生邪氣，互為因果，形成惡性循環(huán)，致使病情不斷加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至致殘致死。臟器功能失調(diào)為COPD發(fā)病的內(nèi)在原因，是COPD發(fā)病的前提條件，任何因素，只有在臟器功能失調(diào)的基礎(chǔ)上或者最終導(dǎo)致臟器功能失調(diào)才能成為COPD的病因，這就決定了COPD的治療必須重視五臟。

五臟之中，肺和腎在生理上，一上一下，一陽一陰，一宣發(fā)一閉藏，二者在呼吸功能、水液代謝、氣血的生成和運行等方面相互協(xié)調(diào)，共同維持生命活動的正常進行。肺腎兩臟生理上的密切協(xié)調(diào)關(guān)系，以及呼吸功能、水液代謝、氣血在COPD疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸中的重要作用，決定了肺腎在COPD病理上必然相互影響，最終肺腎兩虛，兩臟互損，形成惡性循環(huán)。因此，單一的治肺或者治腎，均不能取得最大效果，尤其是對于肺腎兩虛的COPD患者，更應(yīng)當(dāng)肺腎同治，補肺還當(dāng)溫腎，補腎不忘益肺，取“金水相生”之意，為補肺納腎法治療COPD提供了堅實的立論依據(jù)。

本研究之補肺納腎法即是肺腎同治、金水相生之法，兼顧痰飲、瘀血的治療，考慮到南方氣候濕熱及體質(zhì)關(guān)系，COPD患者多兼痰熱，即使感受寒邪，在肺部表現(xiàn)也多快速從陽化熱，單純補法有助熱邪之嫌，因此以補為主的同時配以清熱化痰、宣肺平喘之法。但是補肺納腎法依然注意溫藥的應(yīng)用，主要考慮到氣與陽的關(guān)系，相對于血和津液來說，氣屬于陽，因此，補肺氣以溫為主，這也充分吸取了洪廣祥教授“治肺不遠(yuǎn)溫”的觀點[8]。而腎氣虛與腎陽虛也常共同出現(xiàn)，可分而不可離，因此納腎同樣以溫為主，而肺和腎的關(guān)系，又決定了溫腎也就是間接的益肺。因此，補肺納腎法取方用藥應(yīng)寒熱并用、補虛瀉實，這與南方COPD患者肺腎兩虛證多表現(xiàn)為上有痰熱，下有虛寒的情況基本一致。

本研究補肺納腎法方藥采用人參蛤蚧散合玉屏風(fēng)散煎服，人參蛤蚧散肺腎雙補、止咳定喘，玉屏風(fēng)散補肺固表，兩方共奏補肺納腎、標(biāo)本兼治、補內(nèi)實外之功。方中人參、黃芪、蛤蚧在COPD的治療中，相互關(guān)系非常密切，各有側(cè)重，又相輔相成，共同完成補肺納腎法的基礎(chǔ)，形成一個有機整體。人參重在大補元氣，雖然三藥均可補肺氣，但以人參最強，為三藥中補氣的主藥。黃芪重在益衛(wèi)固表，防止外邪入侵，加上外邪在COPD急性發(fā)作中的重要作用，而急性發(fā)作又與病情進展速度相關(guān)，因此，在本方中，黃芪對延緩COPD病情進展具有舉足輕重的作用。蛤蚧重在補腎助陽，定喘止嗽，入腎經(jīng)，因此也是人參和黃芪補氣作用入腎經(jīng)的引藥。

然而，COPD穩(wěn)定期多為臟虛為本，兼有痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物及相關(guān)臨床癥狀，治臟虛不忘驅(qū)邪，使邪去正安，補益而不戀邪，以本為主，標(biāo)本同治。COPD急性發(fā)作期更有明顯的邪氣因素，不能單純補益，因此在人參、黃芪、蛤蚧三藥之外，還有其他藥物共同治療，構(gòu)建一個適應(yīng)病情需要的完整的補肺納腎方藥體系。方中白術(shù)性味苦甘溫，補氣健脾、燥濕利水，適應(yīng)COPD脾虛兼痰濕的病機，截生痰之源，脾旺則痰消，同時白術(shù)與黃芪共奏益衛(wèi)固表之效。茯苓性味甘淡平，與白術(shù)相須為用，利水滲濕、補氣健脾。防風(fēng)性味辛甘微溫，性發(fā)散，COPD病機為痰阻氣道，肺氣郁閉，少量配伍性善發(fā)散的防風(fēng)，可以防止內(nèi)斂太過，也可治療風(fēng)邪外感?？嘈尤市晕犊辔兀辔赌芙?，性善疏利開導(dǎo)而止咳平喘，同時杏仁也可潤腸通便，根據(jù)肺與大腸相表里的理論，通大腸也可平肺喘，提高COPD的治療效果[9]。川貝母合知母清熱化痰、滋陰潤燥。桑白皮瀉肺平喘、利水消腫。甘草祛痰止咳，調(diào)和諸藥。

本研究通過臨床研究數(shù)據(jù)分析得出結(jié)論，對照組及治療組療法均可以減少COPD患者中醫(yī)證候積分，延長6MWT距離，減少CAT積分，但在這些方面治療組相對療效更好，對患者肺功能指標(biāo)的惡化也可能有一定抑制作用。因此，補肺納腎法能在癥狀（中醫(yī)證候）、運動耐力、生活質(zhì)量上全面改善病情，還可能延緩COPD氣道阻塞的進展速度抑制肺功能的下降，同時，本研究之補肺納腎法處方用藥也是安全的。本研究顯示，在COPD的治療中，應(yīng)重視肺腎兩臟的功能協(xié)調(diào)，肺腎同治，可取得更好的臨床效果，具有重要的臨床參考價值。

參考文獻(xiàn)：

[1]王辰，王建安，黃從新，等.內(nèi)科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：28-28.

[2]王吉耀，廖二元，胡品津.內(nèi)科學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：30-31.

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2014，6（2）：67-80.

[4]付中帥，崔青榮，周慶偉.慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)結(jié)合治療的概況[J].中國臨床研究，2015，7（34）：142-145.

[5]牛小偉，陳德，賀生亮.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期Meta分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，7（9）：60-61.

[6]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].第1版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[7]陳志強，楊關(guān)林.中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)[M].第3版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：25-32.

[8]王麗華.洪廣祥運用宗氣理論治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的經(jīng)驗繼承與臨床研究[D].南京中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[9]李文怡.基于“肺與大腸相表里”理論運用通腑法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的臨床研究[D].南京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.endprint