余江平，蔣旭，葉云（1.西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，四川瀘州646000；2.綿陽(yáng)市中心醫(yī)院藥學(xué)部，四川綿陽(yáng)621000；.川北醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系，四川南充 67007）

綿陽(yáng)地區(qū)8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)冠心病患者用藥現(xiàn)狀調(diào)查分析Δ

余江平1，2＊，蔣旭3，葉云1#（1.西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，四川瀘州646000；2.綿陽(yáng)市中心醫(yī)院藥學(xué)部，四川綿陽(yáng)621000；3.川北醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系，四川南充 637007）

目的：了解冠心病住院患者用藥現(xiàn)狀，為相關(guān)決策提供參考。方法：通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)提取綿陽(yáng)地區(qū)8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014年1月－2016年12月冠心病患者病歷資料，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取200份，采用Excel 2007、Access 2007、SPSS 19.0軟件對(duì)患者性別、年齡、用藥金額、藥品品種、藥品聯(lián)用情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：共納入1 600例患者，其中男性893例，女性707例，平均年齡（73.9±10.2）歲。藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用的35.2%，冠心病治療藥物費(fèi)用占藥品費(fèi)用的72.4%，輔助治療用藥中的中成藥及4種改善循環(huán)的中藥提取成分的化學(xué)藥物費(fèi)用占冠心病治療藥物費(fèi)用的37.8%。主要治療用藥中，調(diào)脂藥物使用率為80.8%，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗藥（ARB）的使用率為46.9%?？寡“逅幬锫?lián)用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）者占抗血小板藥物使用者的54.9%；14例患者使用了短效的硝苯地平片；42例患者聯(lián)用了氯吡格雷和奧美拉唑。結(jié)論：左卡尼汀等輔助用藥費(fèi)用占比較高；ACEI或ARB、調(diào)脂藥物在冠心病患者中使用比例較低，選用短效鈣通道阻滯藥、雙嘧達(dá)莫欠合理；PPIs使用指征控制不嚴(yán)；中成藥濫用較為明顯。

冠心??；用藥分析；現(xiàn)狀調(diào)查；合理用藥

冠心?。–oronary heart disease，CHD）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病[1]。歷年來(lái)，許多國(guó)家都制定了CHD相關(guān)的診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)，并且在不斷地更新，影響和改變著臨床治療上的一些觀念，2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)、中國(guó)藥師協(xié)會(huì)共同編寫(xiě)了《冠心病合理用藥指南》，對(duì)CHD的藥物治療進(jìn)行了規(guī)范。為了解CHD的治療用藥使用情況，筆者進(jìn)行了此項(xiàng)調(diào)研。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)綿陽(yáng)市醫(yī)保系統(tǒng)提取該地區(qū)8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)[包括2家“三甲”綜合市級(jí)醫(yī)院，2家大型“三甲”?？频C合收治患者的市級(jí)醫(yī)院（包括中醫(yī)醫(yī)院），2家“二甲”綜合、2家“三乙”綜合縣級(jí)醫(yī)院]2014年1月1日－2016年12月31日符合CHD診斷的病例資料共計(jì)3萬(wàn)余份，排除死亡及住院不滿2 d的病例后，將每家醫(yī)院符合條件的病例按住院號(hào)排序，病例總數(shù)除以200的商取整數(shù)部分作為間隔，依次抽取200份病例并提取詳細(xì)數(shù)據(jù)，最終共納入1 600份病例作為分析樣本。

1.2 分析方法

對(duì)醫(yī)院進(jìn)行編號(hào)：1、2號(hào)醫(yī)院是縣級(jí)綜合“二甲”醫(yī)院，3、4號(hào)醫(yī)院是縣級(jí)綜合“三乙”醫(yī)院，5、6號(hào)醫(yī)院是市級(jí)?？啤叭住贬t(yī)院，7、8號(hào)醫(yī)院是市級(jí)綜合“三甲”醫(yī)院。按藥理作用對(duì)治療藥物進(jìn)行分類，采用Excel 2007、ACCESS 2007、SPSS 19.0軟件對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)，得到性別、年齡、住院時(shí)間、用藥金額、藥品種類、藥品聯(lián)用情況等數(shù)據(jù)，參照CHD治療用藥指南或?qū)＜夜沧R(shí)等回顧性分析藥物使用的合理性。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)男性患者893例，最小35歲，最大98歲，平均年齡73.0歲；女性患者707例，最小47歲，最大102歲，平均年齡74.6歲。50歲以下患者共27例，其中男性23例，女性僅4例。8家醫(yī)院樣本患者性別、年齡比較見(jiàn)表1。

表1 8家醫(yī)院樣本患者性別、年齡比較Tab 1 Comparison of gender and age of sample patients in 8 hospitals

2.2 住院時(shí)間及費(fèi)用

調(diào)查人群中住院時(shí)間最短3 d，最長(zhǎng)201 d，平均（13.2±12.1）d。藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用的35.2%，CHD治療藥物費(fèi)用占藥品費(fèi)用的72.4%（本研究中，CHD治療藥物金額統(tǒng)計(jì)排除了大輸液、抗菌藥物，以及與CHD無(wú)關(guān)的用藥及中藥飲片）。8家醫(yī)院樣本患者住院時(shí)間及費(fèi)用比較見(jiàn)表2。

2.3 主要治療用藥比較

表2 8家醫(yī)院樣本患者住院時(shí)間及費(fèi)用比較Tab 2 Comparison of hospitalization days and cost of sample patients in 8 hospitals

將《冠心病合理用藥指南》[2]提及的CHD治療藥物及其同類藥物作為主要治療藥物，本文因篇幅所限隱去使用總例次小于10例的非諾貝特、脂必泰、血脂康、雙嘧達(dá)莫、普萘洛爾等13種藥物，共1 293例患者使用了調(diào)脂藥物，使用率為80.8%，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗藥（ARB）的使用率為46.9%。8家醫(yī)院樣本患者主要治療用藥使用情況比較見(jiàn)表3（注：1例患者可能同時(shí)使用了多種藥物）。

2.4 輔助治療用藥比較

樣本患者使用的輔助治療用藥中，中成藥品種最多，本調(diào)查中共使用50種中成藥，因本文篇幅所限隱去使用總例數(shù)小于40例的36種藥物，羅列出前14種中成藥。輔助治療用藥還包括中藥提取的改善循環(huán)類化學(xué)藥物、質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）等，其中中成藥以及4種改善循環(huán)的中藥提取成分的化學(xué)藥物的費(fèi)用占CHD治療藥物費(fèi)用的37.8%，占藥品費(fèi)用的27.3%。8家醫(yī)院樣本患者輔助治療用藥使用情況比較見(jiàn)表4（注：1例患者可能同時(shí)使用了多種輔助治療藥物）。

表3 8家醫(yī)院樣本患者主要治療用藥使用情況比較（例）Tab 3Comparison of the use of main therapeutic drugs of sample patients in 8 hospitals（case）

表4 8家醫(yī)院樣本患者輔助治療用藥使用情況比較（例）Tab 4Comparison of the use of adjuvant treatment drugs in sample patiemts from 8 hospitals（case）

2.5 氯吡格雷與奧美拉唑聯(lián)用情況

有1 224例患者使用了抗血小板藥物，其中672例聯(lián)用PPIs，42例使用了氯吡格雷與奧美拉唑聯(lián)用方案，1號(hào)和8號(hào)醫(yī)院未發(fā)現(xiàn)該種聯(lián)用方案，詳見(jiàn)表5。

表5 8家醫(yī)院樣本患者氯吡格雷與奧美拉唑聯(lián)用情況Tab 5 Combined use of clopidogrel and omeprazole in sample patients from 8 hospitals

3 討論

3.1 患者情況及藥費(fèi)比較

CHD發(fā)病存在性別差異，男性多于女性，大多發(fā)生于40歲以上患者[3]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性患者占55.8%，女性占44.2%，女性發(fā)病年齡晚于男性，與Framingham研究結(jié)論一致[4]。從表2可以看出，藥品費(fèi)用在住院總費(fèi)用中的比例平均為35.2%，最高51.1%是一家縣級(jí)“三乙”綜合醫(yī)院，最低23.6%是另一家縣級(jí)“三乙”綜合醫(yī)院；CHD治療藥物費(fèi)用在藥品費(fèi)用中的比例平均為72.4%，最高83.0%為一家“三甲”綜合醫(yī)院，最低65.3%是一家縣級(jí)“三乙”綜合醫(yī)院。人均住院總費(fèi)用平均為12 024.07元，二級(jí)醫(yī)院平均住院總費(fèi)用相對(duì)較低，三級(jí)醫(yī)院較高，這與三級(jí)醫(yī)院有資格做介入治療及檢查有一定關(guān)系，但二級(jí)醫(yī)院的平均藥品費(fèi)用也較低，可能與三級(jí)醫(yī)院使用高檔藥物也有一定關(guān)系。

3.2 治療藥物分析

CHD的主要病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（占95%～99%），少見(jiàn)發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣[5]。治療藥物主要是減輕癥狀、改善缺血的藥物如硝酸酯類藥物和CCB；預(yù)防心肌梗死的藥物如調(diào)整血脂藥物、抗血小板聚集藥物、ACEI或ARB，而β受體阻滯藥同時(shí)兼具兩方面作用；此外，治療藥物還包括改善心肌代謝類藥物和中醫(yī)中藥治療如“活血化瘀”法、“芳香溫通”法和“祛痰通絡(luò)”法[5]。本調(diào)查顯示，樣本患者治療用藥包含了減輕癥狀、改善缺血的藥物，預(yù)防心肌梗死、改善心肌代謝類藥物和中醫(yī)中藥。但在選擇使用前列地爾注射液、注射用左卡尼汀等輔助用藥上，缺乏必要的適應(yīng)證，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，中成藥以及改善循環(huán)的中藥提取成分的化學(xué)藥物費(fèi)用占CHD治療藥物的37.8%，占藥品費(fèi)用的27.3%，占比較大，而且中成藥聯(lián)用十分普遍，多為2～4個(gè)藥物聯(lián)用，甚至活血化瘀的注射劑三聯(lián)使用，濫用較為明顯。如5號(hào)醫(yī)院1例患者使用了刺五加注射液、注射用丹參多酚酸鹽和注射用血塞通的同時(shí)還使用了冠心丹參滴丸、麝香保心丸和穩(wěn)心顆粒。

3.2.1 調(diào)脂藥物使用分析 他汀類調(diào)脂藥物治療的益處不僅見(jiàn)于膽固醇升高患者，也見(jiàn)于膽固醇正常的CHD患者[2]。所有無(wú)禁忌證的CHD患者入院后應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類調(diào)脂藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平。本調(diào)查顯示，1 293例患者使用了調(diào)脂藥物，占調(diào)查人群的80.8%，提示還需在CHD患者中擴(kuò)大使用人群。使用調(diào)脂藥物的患者中，1例只使用了中成藥血脂康膠囊，1例使用了中成藥脂必泰膠囊+阿托伐他汀鈣膠囊，非諾貝特僅3號(hào)醫(yī)院使用了3例，其中2例分別與阿托伐他汀鈣、辛伐他汀聯(lián)用，1例單用；其余全部使用他汀類藥物，25例先后使用了2種他汀類藥物。CHD患者單用血脂康、非諾貝特調(diào)脂達(dá)標(biāo)有一定風(fēng)險(xiǎn)，使用欠合理。他汀類藥物除可調(diào)整血脂水平外，還能穩(wěn)定斑塊，減輕斑塊炎癥，改善內(nèi)皮功能，減少血小板性血栓沉積，降低基質(zhì)金屬蛋白酶活性，減少斑塊血栓因子產(chǎn)生，防止組織因子釋放，因此CHD患者應(yīng)及早應(yīng)用，長(zhǎng)期維持。

3.2.2 抗血小板藥物使用分析 抗血小板藥物在CHD治療中的作用日趨重要，所有患者如無(wú)用藥禁忌證均應(yīng)長(zhǎng)期服用[2]。本調(diào)查顯示，僅76.5%的患者使用了抗血小板藥物，8個(gè)醫(yī)院均有未用抗血小板藥物的患者，比例最高的是4號(hào)醫(yī)院，為28.0%，最低的是8號(hào)醫(yī)院，為4.0%。由表3可見(jiàn)，“三甲”綜合醫(yī)院對(duì)抗血小板治療比較重視，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視力度還有待提高。7號(hào)醫(yī)院有2例使用了雙嘧達(dá)莫，其中1例與阿司匹林和氯吡格雷三聯(lián)使用，1例與阿司匹林雙聯(lián)使用。雙嘧達(dá)莫有冠脈“竊血”機(jī)制，一般不用于冠心病抗血小板治療，選用欠合理。雙聯(lián)抗血小板治療出血高風(fēng)險(xiǎn)患者有使用PPIs預(yù)防胃黏膜損傷的指征[6]。本調(diào)查顯示，使用了抗血小板藥物聯(lián)用PPIs的例次占抗血小板藥物使用例次的54.9%，其中134例有使用2種及以上PPIs的記錄，但都是先后使用，如6號(hào)醫(yī)院1例患者先后使用了注射用奧美拉唑鈉、蘭索拉唑腸溶膠囊、注射用蘭索拉唑、注射用泮托拉唑鈉，使用隨意。從表5可以看出，有42例患者聯(lián)用氯吡格雷和奧美拉唑，占使用氯吡格雷人群的5.4%，這是一種不安全的聯(lián)用方案：因?yàn)閵W美拉唑主要通過(guò)CYP2C19途徑代謝，對(duì)CYP2C19的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用較強(qiáng)；而氯吡格雷需在肝臟中依賴CYP2C19酶轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物后才能發(fā)揮藥效，專家共識(shí)不建議選擇奧美拉唑和埃索美拉唑與氯吡格雷聯(lián)用[7]。因此，應(yīng)避免氯吡格雷與奧美拉唑聯(lián)用。

3.2.3 ACEI及ARB的使用分析 ACEI能顯著降低CHD患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，是CHD預(yù)防和治療的重要藥物之一[8]，近年來(lái)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：與ARB相比，ACEI更能為CHD及合并心力衰竭、高血壓、糖尿病、慢性腎病的患者帶來(lái)短期和長(zhǎng)期獲益，顯著降低心血管事件的發(fā)生。故建議CHD及合并這些疾病的患者應(yīng)首選ACEI治療，如確實(shí)不能耐受ACEI，再考慮更換為ARB治療。本調(diào)查顯示，共有750人次使用ACEI及ARB，占調(diào)查人群的46.9%；其中有220人次使用ACEI，有530人次使用ARB。ACEI在CHD的防治中有重要的地位，CHD患者均能從ACEI治療中獲益[2]，如無(wú)禁忌證，均應(yīng)接受ACEI或ARB治療。但本次調(diào)查顯示，ACEI和ARB在臨床實(shí)踐中應(yīng)用仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還不到50%，ACEI也未作為首選使用。

3.2.4 β受體阻滯藥的使用分析 β受體阻滯藥能降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)，若無(wú)禁忌證，應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物[5]。為減少β2受體被阻滯后引發(fā)的不良反應(yīng)，應(yīng)使用選擇性β1受體阻滯藥，推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β1受體阻滯藥。本次調(diào)查顯示，除2例使用了非選擇性的普萘洛爾外，都使用的選擇性無(wú)內(nèi)在擬交感活性β1受體阻滯藥。雖然β受體阻滯藥潛在的理論獲益很大，但仍需根據(jù)患者實(shí)際情況謹(jǐn)慎使用。

3.2.5 CCB的使用分析 在緩解心絞痛癥狀方面，β受體阻滯藥較CCB更有效，而在改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善心肌缺血方面，β受體阻滯藥和CCB相當(dāng)。合并高血壓的CHD患者可應(yīng)用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB作為初始治療藥物，但血管痙攣性心絞痛建議使用CCB和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯藥。長(zhǎng)效CCB因其能阻斷鈣內(nèi)流，升高血漿一氧化氮含量，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，延緩動(dòng)脈粥樣硬化病變的病理生理進(jìn)程，因而可以作為CHD患者的治療藥物之一。目前，國(guó)內(nèi)外指南推薦使用具有明確臨床研究證據(jù)的長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB，避免使用短效CCB[9]。本調(diào)查顯示，有14例使用了短效CCB硝苯地平片，選藥欠妥。

3.2.6 硝酸酯類藥物使用分析 硝酸酯類藥物能減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，僅作為控制癥狀使用。在緩解心絞痛癥狀以及ST段恢復(fù)的治療選擇中，靜脈滴注硝酸酯類藥物較舌下含服硝酸酯類藥物更為有效，舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥。長(zhǎng)效硝酸酯類藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，不宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適用于心絞痛的慢性長(zhǎng)期治療。本調(diào)查顯示，單硝酸異山梨酯口服藥物使用人次最高，是硝酸異山梨酯的2倍；但靜脈用單硝酸異山梨酯使用量是硝酸異山梨酯注射液的6倍，選用欠合理，因?yàn)閱蜗跛岙惿嚼骢タ诜o(wú)肝臟首關(guān)效應(yīng)，生物利用度為100%，靜脈劑型與口服劑比較，沒(méi)有藥動(dòng)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)及用藥安全優(yōu)勢(shì)，缺乏合理性[10]。

4 結(jié)語(yǔ)

本調(diào)查反映了綿陽(yáng)地區(qū)CHD藥物治療的現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，在調(diào)脂藥物、ACEI或ARB、抗血小板藥物使用上覆蓋面還需擴(kuò)大；在藥物聯(lián)用上還有一些問(wèn)題，個(gè)別藥物的聯(lián)用甚至可能降低療效，如氯吡格雷與奧美拉唑；在中成藥、PPIs的使用上存在濫用現(xiàn)象；前列地爾使用指征控制不嚴(yán)，使用量較大，費(fèi)用較高，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；左卡尼汀存在無(wú)適應(yīng)證使用情況。同時(shí)，本調(diào)查也存在一些局限性，因?yàn)閿?shù)據(jù)來(lái)源于該地區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)，該地區(qū)未實(shí)現(xiàn)“三保合一”，數(shù)據(jù)未涵蓋新型農(nóng)村合作醫(yī)療，調(diào)查人群不包含農(nóng)村居民；因篇幅所限未討論各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療藥物選擇上的差異性，也未對(duì)447例作了冠脈介入治療的患者作進(jìn)一步分析，并刪除了造影劑及溶栓抗凝藥物的使用情況調(diào)查分析；同類藥物的重復(fù)使用上分析還不夠深入，因?yàn)樵趨^(qū)別是聯(lián)用還是換用沒(méi)有合適軟件來(lái)完成，需要人工逐個(gè)篩查明確數(shù)據(jù)，工作量巨大，這些工作將留待下一步去完成。

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Investigation and Analysis of Drug Use in CHD Patients from 8 Medical Institutions in Mianyang Area

YU Jiangping1，2，JIANG Xu3，YE Yun（11.College of Pharmacy，Southwest Medical University，Sichuan Luzhou 646000，China；2.Dept.of Pharmacy，Mianyang Central Hospital，Sichuan Mianyang 621000，China；3.Dept.of Pharmacy，North Sichuan Medical College，Sichuan Nanchong 637007，China）

OBJECTIVE：To investigate the situation of drug use in CHD inpatients，and to provide reference for relevant decision-making.METHODS：Medical records of CHD patients were collected by medical insurance system from 8 medical institutions of Mianyang area during Jan.2014-Dec.2016.Each 200 medical records were collected from each medical institution and then analyzed statistically by EXCEL 2007，ACCESS 2007，SPSS 19.0 software in respects of patient’s gender and age，drug amount，drug type，drug combination.RESULTS：A total of 1 600 patients were included，involving 983 male and 707 female with average age of（73.9±10.2）years old.Drug cost ratio was 35.2%of total hospitalization cost；CHD treatment drugs accounted for 72.4%of the total drug cost.Among adjuvant therapy drugs，the cost of Chinese patent medicines and 4 chemical medicines containing TCM extracted component which could improve circulation accounted for 37.8%of cardiovascular drug cost.Among main therapy drugs，the utilization rate of lipid-modulating drugs was 80.8%，and that of ACEI and ARB was 46.9%.The patients receiving antiplatelet drug combined with PPI accounted for 54.9%of the patients receiving antiplatelet drug.Fourteen patients were treated with short-acting Nifedipine tablets.Forty-two patients were treated with clopidogrel and omeprazole.CONCLUSIONS：The utilization of adjuvant therapy drugs such as L-carnitine show high cost ratio.ACEI or ARB，lipid-lowering drugs take up low proportion in CHD patients.The use of short-acting Calcium channel blocker（CCB）and dipyridamole are unreasonable.The indication control of PPIs is lax and the abuse of Chinese patent medicine is obvious.

Coronary heart disease；Analysis of drug use；Status investigation；Rational drug use

R972；R969.3

A

1001-0408（2017）32-4487-06

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.32.06

四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心重點(diǎn)項(xiàng)目（No.SWFZ16-Z-07）

＊主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0816-2242469。E-mail：yujiangping@126.com

#通信作者：教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：臨床藥學(xué)、藥物基因組學(xué)。電話：0830-3165750。E-mail：yeyun8622@163.com

2017-03-21

2017-07-12）（編輯：晏 妮）