徐 瑾 李衛(wèi)紅 陳國斌

(廣東省深圳市婦幼保健院婦科，深圳市 518028)

宮腔鏡下微型剪刀分離手術(shù)治療不同程度宮腔粘連的療效分析

徐 瑾 李衛(wèi)紅 陳國斌

(廣東省深圳市婦幼保健院婦科，深圳市 518028)

目的比較宮腔鏡微型剪刀分離手術(shù)與宮腔鏡電切分離手術(shù)治療不同程度宮腔粘連的療效。方法將138例宮腔粘連患者隨機分為剪刀分離組和電切分離組，觀察其手術(shù)效果、粘連分類評分、術(shù)后子宮內(nèi)膜增長厚度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液出入量差等指標。結(jié)果兩組有效率、宮腔粘連評分差、術(shù)后內(nèi)膜增長厚度、膨?qū)m液出入量差比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。剪刀分離組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均多于電切分離組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。對于中度宮腔粘連，電切組宮腔粘連評分差、術(shù)中出血量少于剪刀分離組；對于各種程度的宮腔粘連，電切組手術(shù)時間均短于剪刀分離組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。對于其余指標，不同粘連程度、不同組別間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論宮腔鏡微型剪刀分離手術(shù)治療宮腔粘連的療效與電切分離術(shù)相當，但手術(shù)時間長于電切分離術(shù)；中度宮腔粘連用微型剪刀分離可改善宮腔粘連分類評分。

宮腔粘連；宮腔鏡；電切術(shù)；剪刀分離術(shù)；療效

宮腔粘連(IUA)又稱Asherman綜合征，是宮腔或?qū)m頸管內(nèi)膜創(chuàng)傷致瘢痕性愈合后瘢痕形成的粘連封閉部分或全部宮腔，使宮腔形態(tài)異常，子宮內(nèi)膜功能降低，可引起發(fā)月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、前置胎盤等并發(fā)癥，嚴重影響婦女的生殖健康[1]。宮腔粘連的治療目標是恢復(fù)宮腔形態(tài)，促進內(nèi)膜生長，改善妊娠結(jié)局。因此，在宮腔鏡下分離粘連過程中如何盡量保護殘存內(nèi)膜是預(yù)防粘連術(shù)后復(fù)發(fā)的重要問題。目前宮腔鏡下分離粘連的方法有剪刀分離和電切分離。本研究對兩種方法分離不同程度宮腔粘連的療效進行比較，探討其療效及優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2016年12月收治的宮腔鏡確診為宮腔粘連的育齡期婦女138例為觀察對象，納入及排除標準參考文獻[1]。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為剪刀分離組(70例)和電切分離組(68例)。兩組患者的年齡、孕次數(shù)、人流次數(shù)、月經(jīng)周期及宮腔粘連程度分別為：剪刀分離組年齡(27.77±2.71)歲，孕次數(shù)為(1.5±0.7)次，人流次數(shù)(1.3±0.6)次，月經(jīng)周期(29.2±24.0)d，宮腔粘連輕度、中度、重度例數(shù)分別為23、28、29例；電切分離組年齡(28.22±3.19)歲，孕次數(shù)(1.6±0.7)次，人流次數(shù)(1.3±0.5)次，月經(jīng)周期(30.0±2.4)d，宮腔粘連輕度、中度、重度例數(shù)分別為22、27、19例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意后進行臨床觀察。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前詳細詢問病史，完善常規(guī)檢查，B超測量子宮內(nèi)膜厚度，治療生殖道各種感染。月經(jīng)干凈后3～7 d入院手術(shù)，手術(shù)當天6 ∶00AM給予陰道塞米索前列醇400 μg軟化宮頸。

1.3 手術(shù)器械 采用Olympus和Karlstroz公司生產(chǎn)的5.5 mm和6.5 mm帶有操作孔的宮腔檢查鏡，以及Olympus公司可旋轉(zhuǎn)的宮腔鏡電切鏡；檢查鏡使用微型剪刀，電切鏡使用相應(yīng)配套的雙極電切針。

1.4 手術(shù)方法 采用靜脈全麻，置入窺器，消毒宮頸及陰道，探針探宮腔深度，如電切分離則擴張宮頸至10F擴條，剪刀分離則宮頸擴張至6.5F擴條。將膨?qū)m壓力設(shè)定為100～120 mmHg，流速設(shè)定為150～300 ml/min。不同組別選擇電切或者剪刀分離粘連，置入宮腔鏡檢查。對于中度以上粘連則術(shù)中經(jīng)腹部B超監(jiān)測指導(dǎo)操作。宮腔粘連分離至宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，術(shù)中放置“O”型環(huán)，中度及重度宮腔粘連則放置“O”型環(huán)+INTERCEED防粘連膜，INTERCEED包裹“O”型環(huán)。術(shù)后口服頭孢拉定0.5 g，3次/d，連用3 d；如頭孢過敏則給予羅紅霉素150 mg，2次/d，連用3 d。

1.5 術(shù)后處置 術(shù)后當天即給予戊酸雌二醇人工周期治療，輕度宮腔粘連者4.0 mg/d，中度粘連者6.0 mg/d，重度粘連者9.0 mg/d，連用21 d；其中最后7 d加地屈孕酮10.0 mg/d，連用3周。人工周期結(jié)束后月經(jīng)干凈3～7 d行第二次宮腔鏡檢查。

1.6 觀察指標 觀察并比較兩組術(shù)后內(nèi)膜增長厚度(第二次宮腔鏡前B超測內(nèi)膜厚度-第一次宮腔鏡術(shù)前B超測內(nèi)膜厚度)、宮腔粘連評分差(第一次宮腔鏡下評分-第二次宮腔鏡下評分)、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)中膨?qū)m液出入量差等。療效判斷：治愈：宮腔形態(tài)正常，宮腔鏡下見雙側(cè)輸卵管開口；好轉(zhuǎn)：宮腔形態(tài)基本正常，宮腔鏡下未見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開放；無效：術(shù)后宮腔再粘連，二次宮腔鏡檢查分類評分與第一次無明顯變化；有效：為治愈和好轉(zhuǎn)的總和。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 剪刀分離組70例，治愈和好轉(zhuǎn)共63例，有效率為90.0%(63/70)，其中3例重度宮腔粘連者因粘連致命中途改用電切分離；電切分離組68例，有效率為92.6%(63/68)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。兩組宮腔粘連評分差、術(shù)后內(nèi)膜增長厚度、膨?qū)m液出入量差比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。剪刀分離組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均多于電切分離組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較 (x±s)

2.2 不同粘連程度的效果比較 對于輕度宮腔粘連，兩組有效率、宮腔粘連評分差、術(shù)后內(nèi)膜增長厚度、膨?qū)m液出入量差、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，而兩組手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。對于中度宮腔粘連，兩組有效率、術(shù)后內(nèi)膜增加厚度、膨?qū)m液出入量差比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；但兩組宮腔粘連評分差、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。對于重度宮腔粘連，兩組有效率、宮腔粘連評分差、術(shù)后內(nèi)膜增加厚度、術(shù)中出血量、膨?qū)m液出入量差比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；而兩組手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。見表2。

表2 兩組不同程度宮腔粘連的分離療效比較

注：與剪刀組相比，*Plt;0.05。

3 討 論

宮腔粘連是子宮內(nèi)膜基底層損傷導(dǎo)致的纖維化病變，宮腔粘連的病因與刮宮、感染、藥物腐蝕、年齡及遺傳等有關(guān)，其中90%以上的宮腔粘連與妊娠期刮宮有關(guān)[2]。子宮內(nèi)膜基底層受損引起子宮內(nèi)膜瘢痕修復(fù)，從而導(dǎo)致宮腔肌壁和(或)宮頸管的部分或全部閉鎖，可引起發(fā)月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、前置胎盤等并發(fā)癥，嚴重影響婦女的生殖健康[2]。宮腔粘連造成宮腔形態(tài)異常，子宮內(nèi)膜功能降低，干擾受精卵著床及植入，引起不孕不育及產(chǎn)科相關(guān)嚴重并發(fā)癥。李紅英等[3]對2 003例不孕癥患者行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，IUA在繼發(fā)不孕癥中的發(fā)生率高達60%。宮腔粘連不僅嚴重干擾了生育功能，還會給家庭帶來不和諧，給患者造成嚴重的心理負擔。如何預(yù)防和治療宮腔粘連是目前研究的熱點，宮腔鏡下分離粘連結(jié)合術(shù)后口服大劑量雌激素、宮內(nèi)放置節(jié)育器和(或)INTERCEED防粘連膜等輔助治療是目前宮腔粘連的主要治療方法，但是對于中重度宮腔粘連，目前效果欠佳。研究報道宮腔粘連術(shù)后中度宮腔粘連復(fù)粘率為40.0%，重度粘連復(fù)黏57.1%[4]。因此，如何減少宮腔粘連術(shù)后的復(fù)粘率是臨床上亟待解決的難題。

宮腔粘連的治療目標是恢復(fù)宮腔形態(tài)、促進子宮內(nèi)膜生長、恢復(fù)生育功能。宮腔鏡手術(shù)是目前治療宮腔鏡粘連的標準術(shù)式，術(shù)后輔以大劑量雌激素可促進內(nèi)膜生長[5]。宮腔鏡電切術(shù)可準確快速分離宮腔粘連，尤其是致密粘連組織，其分離效果明顯好于剪刀分離，但對子宮內(nèi)膜及周圍組織存在熱損傷，尤其是對殘存內(nèi)膜組織的熱損害，術(shù)后炎癥反應(yīng)、肉芽組織增生、組織纖維化可引起宮腔瘢痕形成及粘連再發(fā)。宮腔鏡微型剪刀分離粘連可避免子宮內(nèi)膜熱損傷，且無熱損傷所致瘢痕形成，不破壞正常子宮內(nèi)膜組織；但其缺點是無法分離致密的粘連，重度粘連的患者選擇微型剪刀分離粘連的失敗率高。

本研究共入選138例患者，其中電切組有效率為92.6%，與高梅、沈化及等[6-7]報道相一致。兩組宮腔粘連評分差、術(shù)后內(nèi)膜增長厚度、術(shù)中膨?qū)m液出入量差均相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。但剪刀分離組手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯高于電切分離，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，這可能與剪刀分離粘連組織速度慢且無電凝止血功能有關(guān)。因此，微型剪刀分離宮腔粘連是安全有效的，但手術(shù)過程中需注意手術(shù)操作時間，手術(shù)時間過長可增加手術(shù)風(fēng)險。本研究按粘連程度分為輕、中、重三組，發(fā)現(xiàn)在中度宮腔粘連中，剪刀分離組宮腔粘連評分差明顯優(yōu)于電切分離組，而對于輕度粘連和重度粘連則無明顯區(qū)別，這可能與微型剪刀分離粘連不損傷殘存內(nèi)膜的保護有關(guān)，更有利于術(shù)后內(nèi)膜的生長，促進宮腔的修復(fù)。而對于重度粘連者，微型剪刀分離致密粘連可能失敗而需要改用電切分離，兩組的手術(shù)效果相當，但剪刀分離組手術(shù)時間明顯長于電切分離組，這給分離粘連增加了手術(shù)風(fēng)險的可能性。

本研究結(jié)果顯示，微型剪刀分離宮腔粘連的分離效果與電切分離相當，但剪刀分離組手術(shù)時間明顯長于電切分離組，對于中度宮腔粘連患者微型剪刀分離術(shù)能改善宮腔粘連評分。

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Efficacyofhysteroscopicdissectionusingmicroscissorforintrauterineadhesionwithdifferentdegrees

XUJin,LIWeihong,CHENGuobin

(DepartmentofGynecology,WomenandChildHealthHospitalofShenzhen,Shenzhen,Guangdong518028,China)

ObjectiveTo compare the efficacy between hysteroscopic dissection using micro scissor and hysteroscopic electrodissection for intrauterine adhesion with different degrees.MethodsA total of 138 patients with intrauterine adhesion were randomly divided into micro scissor group and electrodissection group. The surgical efficacy, score of adhesion classification, the increased thickness of postoperative endometrium, operation duration, intraoperative blood loss, the difference between distention fluid intake and output were observed.ResultsThere were no significant differences between the two groups in the effectiveness rate, the difference between the first and the second intrauterine adhesion scores, the increased thickness of postoperative endometrium, the difference between distention fluid intake and output(Pgt;0.05). The operation duration and intraoperative blood loss of the micro scissor group were longer or more than those of electrodissection group(Plt;0.05). For the moderate intrauterine adhesion, the difference between the first and the second intrauterine adhesions scores and intraoperative blood loss in the electrodissection group were less than those of the micro scissor group(Plt;0.05). For the cases of intrauterine adhesion with various degrees, the operation duration of the micro scissor group was less than that of the electrodissection group(Plt;0.05),but there were no significant differences in the other indices between the two groups(Pgt;0.05).ConclusionFor the intrauterine adhesion, the hysteroscopic dissection using micro scissor can achieve a similar efficacy as electrodissection, but prolongs the operation duration compared with electrodissection. Operation using micro scissor can improve the score of intrauterine adhesion classification in the case with moderate intrauterine adhesion.

Intrauterine adhesion; Hysteroscope; Electrotomy; Dissection using scissor; Efficacy

R 711.74

B

1673-6575(2016)05-04

10.11864/j.issn.1673.2017.05.12

2017-06-13

2017-08-12)