孫曉英 程俊 初磊 邊學(xué)峰 駱斌 景睿

·論著

山東省肺結(jié)核患者對手機(jī)督導(dǎo)模式的滿意度
和接受度調(diào)查

孫曉英 程俊 初磊 邊學(xué)峰 駱斌 景睿

目的了解山東省肺結(jié)核患者對手機(jī)督導(dǎo)模式的滿意度和接受程度及其影響因素，探索該模式的適宜人群，為進(jìn)一步的推廣使用提供依據(jù)。方法本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法在山東省抽取10個地市，對2012年4月1日至2013年3月31日期間在煙臺、臨沂、泰安、聊城、淄博、棗莊、濟(jì)寧、菏澤、德州及濱州等10個地市的10個項目縣(區(qū))就診的初治肺結(jié)核患者共計910例納入研究。采用自行設(shè)計的問卷進(jìn)行面對面調(diào)查，回收有效問卷910份，有效率100.0%(910/910)。采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行雙錄入，用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析。采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果肺結(jié)核患者對手機(jī)督導(dǎo)模式總體滿意度和接受度均較高，選擇非常滿意的比例為31.8%(289/910)，較滿意的比例為41.2%(375/910)。32.8%(298/910)的患者完全接受“按照手機(jī)的提醒按時服藥”，42.9%(390/910)的患者比較接受“按照手機(jī)的提醒按時服藥”。18～49歲年齡組對手機(jī)督導(dǎo)的非常滿意率(35.9%，207/577)高于≥50歲年齡組(24.7%,82/333)；高中或中專的非常滿意率最高(41.5%，83/200)，而文盲的最低(13.8%,11/80)；其他職業(yè)患者非常滿意率(38.6%,169/438)高于農(nóng)民工(23.1%,95/364),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為4.60、16.45、6.94，P值均<0.05)。高中及以上文化水平的患者對手機(jī)督導(dǎo)的完全接受程度最高(41.0%，82/200),文盲的接受度最低(17.5%，14/80)(χ2=4.15,P<0.05)。其他職業(yè)的患者對手機(jī)督導(dǎo)的完全接受程度(38.1%，167/438)高于農(nóng)業(yè)勞動者(26.9%，98/364)(χ2=4.51,P<0.05)。結(jié)論肺結(jié)核患者對手機(jī)督導(dǎo)模式的滿意度與接受度均較高，值得推廣。還需要加強(qiáng)對年齡大、文化程度低、農(nóng)民和農(nóng)民工患者的培訓(xùn)和指導(dǎo)。

結(jié)核，肺； 便攜式電話； 病人接受度； 病人滿意度； 問卷調(diào)查

結(jié)核病是嚴(yán)重危害公眾健康的全球性公共衛(wèi)生問題，我國結(jié)核病患者數(shù)位列全球第三，仍是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一[1]。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告顯示，全國活動性肺結(jié)核患病率為459/10 萬，疫情依然十分嚴(yán)峻[2]。目前，廣泛使用的直接面試下的全程督導(dǎo)化療(directly observed treatment, DOT)由WHO在1995年開始在全球推廣，被認(rèn)為是當(dāng)今結(jié)核病診治和管理的最有效方法[3]。然而，我國在實施DOT的過程中發(fā)現(xiàn)許多問題，在6～8個月療程中實施DOT有一定難度。研究表明，通過向患者或家屬發(fā)送手機(jī)短信能夠提高結(jié)核病患者的治療依從性[4]。

據(jù)文獻(xiàn)報道，目前通過手機(jī)短信督導(dǎo)患者服藥對提高患者的治療依從性和可行性提供了一定依據(jù)[4-6]，但患者對手機(jī)督導(dǎo)的滿意度和接受度的研究尚未見報道。筆者對肺結(jié)核患者使用手機(jī)督導(dǎo)模式的滿意度和可接受度進(jìn)行評估，分析其影響因素，尋找針對不同人群適用的督導(dǎo)管理方式。

資料和方法

一、研究現(xiàn)場

采用隨機(jī)數(shù)字表法在山東省17個地級市中隨機(jī)抽取10個市，考慮項目市所轄縣(區(qū))的經(jīng)濟(jì)條件、每年患者發(fā)現(xiàn)數(shù)和結(jié)核病控制工作水平等因素，每個項目市再選取一個條件匹配的縣(區(qū))作為樣本縣。研究選擇在山東10個地市的10個縣(區(qū))進(jìn)行，即煙臺萊州市、臨沂沂水縣、泰安泰山區(qū)、聊城東昌府區(qū)、淄博淄川區(qū)、棗莊臺兒莊區(qū)、濟(jì)寧嘉祥縣、菏澤鄆城縣、德州臨邑縣和濱州鄒平縣。本項目由山東省省級結(jié)核病防治專項經(jīng)費(fèi)提供支持。

二、研究對象和納入方法

(一)研究對象

10個樣本縣的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)在2012年4月1日至2013年3月31日期間新診斷登記并管理的初治肺結(jié)核患者共計910例納入研究。納入的患者至2014年6月30日療程全部結(jié)束后進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。全部患者均采用國家《結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范》[7]規(guī)定的固定劑量復(fù)合劑(Fixed-Dose Combinations，F(xiàn)DC)抗結(jié)核免費(fèi)藥物治療6個月，治療方案為2H-R-Z-E/4H-R，每日1次服藥，強(qiáng)化期使用四聯(lián)固定劑量復(fù)合制劑(FDC)服藥2個月，繼續(xù)期使用二聯(lián)FDC服藥4個月。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初治痰涂片陽性或陰性的肺結(jié)核患者(不包括單純結(jié)核性胸膜炎、未查痰、羈押人群、登記未到位和居住在外縣的患者)；(2)年滿18周歲(以就診當(dāng)日的實際年齡為準(zhǔn))；(3)意識清醒。以上條件均同時滿足。

患者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾患；(2)有視覺、聽覺和語言障礙；(3)本人或與其同住家屬不能閱讀和回復(fù)手機(jī)短信；(4)患者或家屬沒有手機(jī)者；(5)不愿意參加本項研究者。以上條件滿足其一即排除。

(二) 納入方法

每個項目縣(區(qū))按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)以患者治療順序逐一連續(xù)納入研究對象，每例患者入組前均已簽署知情同意書，并按時間順序依次編號，直到納滿910例為止。項目入組患者均使用由杭州通久信息科技有限公司開發(fā)的中國衛(wèi)生部-蓋茨基金會結(jié)核病防治合作項目(簡稱“中蓋結(jié)核病項目”)手機(jī)病例管理系統(tǒng)。每例納入患者的手機(jī)號碼均輸入該系統(tǒng)，系統(tǒng)利用手機(jī)短信的形式提醒患者按時隨訪和服藥，并在不同的治療階段發(fā)送健康教育及人文關(guān)懷信息直至療程結(jié)束。

(三) 手機(jī)督導(dǎo)模式

項目納入患者首先由縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)督導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行健康宣傳教育(簡稱“宣教”)30 min，培訓(xùn)患者或家屬手機(jī)的操作流程，患者每次服藥后都要回復(fù)數(shù)字“1”，治療開始后由村醫(yī)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)每月一次上門訪視，治療過程中根據(jù)患者回復(fù)手機(jī)短信情況判斷漏服藥情況并及時電話聯(lián)系患者補(bǔ)服藥物。

三、調(diào)查內(nèi)容和方法

(一)調(diào)查方法

通過咨詢專家并查閱相關(guān)文獻(xiàn)制定調(diào)查問卷，對患者進(jìn)行面對面、一對一的調(diào)查。問卷發(fā)出910份，回收910份，有效問卷100.0%。

(二) 調(diào)查內(nèi)容

(1)一般的社會人口學(xué)特征，如性別、年齡、婚姻、文化程度、職業(yè)等。(2)患者對醫(yī)務(wù)人員的宣教、上門督導(dǎo)、隱私保護(hù)、手機(jī)短信設(shè)置間隔、鈴聲、提醒功能的滿意度；本研究采用自制的量表對調(diào)查對象進(jìn)行調(diào)查，滿意度分為5個等級：非常滿意、較滿意、一般、不太滿意和不滿意。(3)患者回復(fù)手機(jī)短信的簡單可行性、對手機(jī)提醒隨訪查痰、取藥、按時服藥功能的接受意愿。本研究采用自制的量表進(jìn)行調(diào)查，將患者對手機(jī)督導(dǎo)的接受程度分為5個等級：完全接受、比較接受、一般接受、不太接受和不接受。

(三)質(zhì)量控制

所有進(jìn)行問卷調(diào)查的人員來自省結(jié)防機(jī)構(gòu)和項目市結(jié)防機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，由研究組統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括問卷內(nèi)容及填寫方法等。所有調(diào)查表在輸入計算機(jī)前，進(jìn)行編碼并再次核對。

四、數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學(xué)分析

所有調(diào)查資料由山東省結(jié)核病防治中心統(tǒng)一編碼整理。使用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行資料雙份錄入和核對，利用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析。調(diào)查對象的一般情況采用頻數(shù)分布、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、調(diào)查對象的人口學(xué)特征

接受調(diào)查的910例肺結(jié)核患者中，男性和女性分別占69.6%和30.4%，男∶女=2.29∶1；平均年齡為(44.85±17.92)歲，其中18～49歲年齡組占63.4%；已婚占72.3%，未婚占23.5%。從事職業(yè)為農(nóng)業(yè)勞動者居多，占40.0%，農(nóng)民工占11.9%，其他職業(yè)人群(工人、專業(yè)技術(shù)人員、學(xué)生、管理者等)共占48.1%。文化程度以初中居多，占41.6%，高中或中專占22.0%，大專及以上占12.9%，文盲和小學(xué)占23.5%(表1)。

二、調(diào)查對象對手機(jī)督導(dǎo)模式的滿意程度評價

1.調(diào)查對象對手機(jī)督導(dǎo)的滿意程度進(jìn)行分析：具體見表2。調(diào)查對象對手機(jī)督導(dǎo)服藥的總體滿意度較高，選擇非常滿意的占31.8%，較滿意的占41.2%。肺結(jié)核患者對醫(yī)生門診宣教和培訓(xùn)手機(jī)使用、定期發(fā)送防治知識短信、服藥提醒設(shè)置、提醒鈴聲設(shè)置、提醒時間間隔的設(shè)置、服藥后回復(fù)短信的方式等6個具體方面滿意度評價選擇比例最高的均是較滿意，其次是非常滿意。選擇較滿意比例最高的是醫(yī)生門診宣教和培訓(xùn)手機(jī)使用(45.4%)和手機(jī)定期發(fā)送的結(jié)核病防治知識短信(47.9%)；選擇不滿意和不太滿意的比例最高的是服藥后回復(fù)短信的方式(3.5%和6.9%)。

表1 910例調(diào)查對象的社會人口學(xué)特征

注其他包括工人、專業(yè)技術(shù)人員、學(xué)生、管理者等

2.不同特征患者對手機(jī)督導(dǎo)總體滿意程度的比較：具體見表3。經(jīng)χ2檢驗結(jié)果顯示，調(diào)查對象對手機(jī)督導(dǎo)的總體滿意度(包括“較滿意率”與“非常滿意率”)選擇在年齡、文化程度和職業(yè)的構(gòu)成差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。其中，18～49歲年齡組對手機(jī)督導(dǎo)的非常滿意率為35.9%，≥50歲年齡組滿意率較低，僅為24.7%(χ2=4.60,P<0.05)；高中或中專的非常滿意率最高，為41.5%，而文盲的滿意率最低，僅為13.8%(χ2=16.45,P<0.05)；其他職業(yè)患者非常滿意率(38.6%)高于農(nóng)業(yè)勞動者(26.1%)和農(nóng)民工(23.1%)(χ2=6.94,P<0.05)。

三、調(diào)查對象對手機(jī)督導(dǎo)模式的接受程度評價全接受度較高，為32.8%；“按照手機(jī)的提醒按時服藥”比較可接受度為42.9%；比較可接受度最高的是“按照手機(jī)短信提醒按時痰檢”，為46.9%。

1.調(diào)查對象對手機(jī)督導(dǎo)的接受程度情況：具體見表4。調(diào)查對象對“按照手機(jī)的提醒按時服藥”完

表2 910例調(diào)查對象對手機(jī)督導(dǎo)模式各項評價內(nèi)容的滿意程度統(tǒng)計分析

表3 910例患者中不同社會人口學(xué)特征者對手機(jī)督導(dǎo)模式總體滿意程度的比較

注其他包括工人、專業(yè)技術(shù)人員、學(xué)生、管理者等；統(tǒng)計學(xué)檢驗是對“較滿意率+非常滿意率”的比較

2.不同特征患者對手機(jī)督導(dǎo)接受程度的比較：具體見表5。經(jīng)χ2檢驗結(jié)果顯示，調(diào)查對象對手機(jī)督導(dǎo)模式的比較接受和完全接受度在文化程度和職業(yè)的構(gòu)成差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。其中，高中及以上文化水平的患者對手機(jī)督導(dǎo)的完全接受程度最高，為41.0%，文盲的接受度最低，僅為17.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.15,P<0.05)。工人、專業(yè)技術(shù)人員、學(xué)生、管理者等職業(yè)的患者對手機(jī)督導(dǎo)的完全接受程度最高，為38.1%，農(nóng)業(yè)勞動者的接受度最低，為26.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.51,P<0.05)。

表4 910例調(diào)查對象對手機(jī)督導(dǎo)模式各項評價內(nèi)容的接受程度情況

表5 910例患者中不同社會人口學(xué)特征者對手機(jī)督導(dǎo)模式接受程度的比較

注其他包括工人、專業(yè)技術(shù)人員、學(xué)生、管理者等；統(tǒng)計學(xué)檢驗是對“比較接受率+完全接受率”的比較

討 論

由于結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)化治療方案推薦的治療時間相對于多數(shù)患者而言是一個“長期”的過程，在這一過程中，患者極易不規(guī)則治療或退出治療，從而導(dǎo)致治療失敗和耐藥形成[8]。有研究表明，山東省居家治療傳染性肺結(jié)核患者1/2以上存在服藥不依從行為[9]。目前采用的DOT模式是一種人力成本和經(jīng)濟(jì)成本都比較高的結(jié)核病患者管理方式，尤其是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡帶來的流動人口急劇增加、患者隱私意識增強(qiáng)、交通不便、基層基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差，以及工作時間與服藥時間相沖突的人群中，導(dǎo)致DOT實施存在困難，影響患者治療療效。湖南省、江蘇省先后探索性地通過手機(jī)短信對肺結(jié)核患者進(jìn)行督導(dǎo)管理研究，結(jié)果均是有利于提高肺結(jié)核患者服藥治療的依從性及治療效果[10-11]。目前我國手機(jī)普及率達(dá)到82.6%，為醫(yī)生應(yīng)用手機(jī)督導(dǎo)患者服藥和隨訪復(fù)查提供了便利條件。

本研究發(fā)現(xiàn)，大部分肺結(jié)核患者對手機(jī)督導(dǎo)模式總體滿意度較高，非常滿意者占31.8%，較滿意者占41.2%。非常滿意率最高的是“縣級醫(yī)生門診宣教和培訓(xùn)手機(jī)使用”，為45.4%；較滿意比例最高的是“手機(jī)定期發(fā)送的結(jié)核病防治知識短信”，為47.9%?？梢?，治療過程中縣級門診醫(yī)生和手機(jī)短信的健康教育非常受患者歡迎；說明一方面患者確診后對縣級門診醫(yī)生非常信任。有研究表明，患者最容易也最信賴接受來自就診醫(yī)生的關(guān)于疾病的知識[12]，另一方面手機(jī)短信等移動技術(shù)的健康教育因其便捷性、有針對性、互動性強(qiáng)等優(yōu)點而備受患者推崇[13]。但是患者認(rèn)為提醒間隔設(shè)置時間太短和回復(fù)短信比較麻煩，因此該模式還有待于進(jìn)一步完善。

大部分患者對手機(jī)督導(dǎo)服藥的接受度較高，32.8%的患者能完全按照手機(jī)的提醒按時服藥，42.9%的患者能基本按照手機(jī)的提醒按時服藥。完全接受率最高的是“按照手機(jī)短信提醒按時取藥”。這也表明患者對手機(jī)督導(dǎo)模式非常認(rèn)可，與李蕾等[4]關(guān)于短信提醒系統(tǒng)對患者進(jìn)行服藥和就診干預(yù)可行性研究的結(jié)果一致。

此外，通過對不同特征人群肺結(jié)核患者的調(diào)查分析，18～49歲年齡組、高中或中專及以上、工人、專業(yè)技術(shù)人員、學(xué)生、管理者等患者對手機(jī)督導(dǎo)模式的滿意率和接受程度均高于其他類別患者。這可能是18～49歲人群能靈活使用手機(jī)和收發(fā)短信，而且容易接受新生事物，因此對手機(jī)督導(dǎo)非常滿意。學(xué)歷高的患者對手機(jī)督導(dǎo)新技術(shù)掌握快，工人、專業(yè)技術(shù)人員、管理者等經(jīng)濟(jì)收入要高于農(nóng)業(yè)勞動者和農(nóng)民工；有研究表明，年輕、文化程度高和社會經(jīng)濟(jì)地位高的群體隱私觀念比較強(qiáng)[14]，而且手機(jī)具有廣泛普及、方便快捷、隱秘性等優(yōu)勢，所以該人群對手機(jī)督導(dǎo)表現(xiàn)出了較高的滿意度和接受度。而≥50歲的患者、文盲和小學(xué)、農(nóng)民和農(nóng)民工的滿意度和接受度均較低，對他們進(jìn)行手機(jī)督導(dǎo)時，縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)對他們的培訓(xùn)和指導(dǎo)。對于年齡特別大的患者，不能收發(fā)手機(jī)短信，建議還是采取傳統(tǒng)DOT督導(dǎo)，從而提高該人群的治療依從性。

綜上所述，肺結(jié)核患者對手機(jī)督導(dǎo)模式的滿意度和接受度均很高，而且該模式實施起來方便和操作簡單,尤其受年輕、文化程度高和社會經(jīng)濟(jì)地位高的患者歡迎。在實際督導(dǎo)工作中，縣級醫(yī)務(wù)人員還要考慮患者的自身特點和接受意愿選擇合適的督導(dǎo)方式。另外，下一步還要考慮簡化手機(jī)督導(dǎo)系統(tǒng)設(shè)置等方面，為進(jìn)一步推廣使用提供技術(shù)支持。

志謝本項目在實施過程中得到了煙臺、臨沂、泰安、聊城、淄博、棗莊、濟(jì)寧、菏澤、德州和濱州市及其縣級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的大力支持與幫助

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2017-07-30)

(本文編輯：王然 李敬文)

InvestigationofthesatisfactionandacceptanceofmobilesupervisionmodeamongpulmonarytuberculosispatientsinShandong

SUNXiao-ying,CHENGJun,CHULei,BIANXue-feng,LUOBin,JINGRui.

ShandongProvinceChestHospital,Jinan250101,China

CHENGJun，Email:chengjun66@126.com

ObjectiveThe research is to study the degree of satisfaction and acceptance of the mobile supervision mode among the patients who are suffering from pulmonary tuberculosis and to explore the appropriate population in some areas within Shandong Province in order to provide evidence for further promotion.MethodsTen cities in Shandong were selected by simple random sampling as study locations. Finally, 910 TB patients were interviewed face to face who were diagnosed from 10 counties of Yantai，Linyin，Tai’an, Liaocheng, Zibo, Zaozhuang, Jining, Heze, Dezhou and Binzhou in all 10 cities during April 1st, 2012 to March 31st, 2013. 910 valid questionnaires were collected and the effective rate was 100.0% (910/910). EpiData 3.1 was used to set up the databases，and SPSS 18.0 for descriptive andχ2test analysis，withP<0.05 as significant difference．ResultsTB patients had higher level satisfaction with this mode, the proportion of very satisfied to satisfied was 31.8% (289/910) to 41.2% (375/910) respectively. 32.8% (298/910) of TB patients completely accepted and 42.9% (390/910) of patients comparatively accepted “according to mobile reminders to take medicine on time”. The satisfactory rate in 18-49 years age group was 35.9% (207/577), higher than 24.7% (82/333) of over 50 yeas age group (χ2=4.60，P<0.05). The rate in high school education was 41.5% (83/200), higher than 13.8% (11/80) of illiteracy education (χ2=16.45，P<0.05). The rate in other professions was 38.6% (169/438), higher than 23.1% (95/364) of migrant workers (χ2=6.94，P<0.05). The rate of overall acceptance in high school education and above was 41.0% (82/200), higher than 17.5% (14/80) of illiteracy education (χ2=4.15，P<0.05). The rate in other professions was 38.1% (167/438), higher than 26.9% (98/364) of agriculture laborers (χ2=4.51，P<0.05).ConclusionMost pulmonary tuberculosis patients can accept and are satisfied with mobile supervision mode. This mode is worth promoting. Additional training and guidance should be given to the elderly, low education level and low-income patients.

Tuberculosis, pulmonary; Cellular phone; Degree of patient satisfaction; Level of patient acceptance; Questionnaires

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.12.014

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目(2013WS0150)

250101 濟(jì)南，山東省胸科醫(yī)院結(jié)核病防治中心(孫曉英、程俊、初磊、駱斌、景睿)； 濟(jì)南市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所(邊學(xué)峰)

程俊，Email: chengjun66@126.com