李思江，蒲 軍，何云鋒，王德林，吳小候，陳 娟

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400042)

69例腎盂癌的影像學(xué)特點(diǎn)及早期診斷報(bào)告*

李思江，蒲 軍，何云鋒，王德林，吳小候，陳 娟△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400042)

腎盂癌；典型臨床表現(xiàn)；影像學(xué)特點(diǎn)；治療方案

腎盂癌系發(fā)生于腎盂或腎盞上皮的一種惡性腫瘤，國內(nèi)報(bào)道其約占所有腎腫瘤的10%，國外報(bào)道其約占所有腎腫瘤的6%[1]。雖腎盂癌在腎腫瘤中的占比國內(nèi)較國外高，但其在國內(nèi)仍不常見，且腎盂壁薄，淋巴組織豐富，腫瘤易發(fā)生局部浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差[2]。因此，腎盂癌早期診斷尤為重要，可為后期治療提供依據(jù)。本文回顧性分析本科收治的術(shù)后病理證實(shí)為腎盂癌69例臨床資料，總結(jié)腎盂癌的典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，以提高腎盂癌的診療水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年7月至2016年11月本科收治的術(shù)后病理證實(shí)為腎盂癌的69例患者的臨床資料，其中男41例，年齡49～72歲，平均(62±13)歲；女28例，年齡43～68歲，平均(61±18)歲；腫瘤位于左側(cè)38例，右側(cè)31例。肉眼血尿69例(100.00%)，腰痛伴血尿4例(21.05%)，腎積水5例(26.42%)。

1.2方法 采用泌尿系彩超,CT尿路造影(CTU),靜脈尿路造影(IVU)+尿路平片(KUB),逆行腎盂造影(RP),輸尿管軟鏡鏡檢(FU)+病理活檢及熒光原位雜交技術(shù)(FISH)進(jìn)行診斷。手術(shù)方式為腹腔鏡下患側(cè)腎切除+輸尿管全切+膀胱袖狀切除術(shù)。

1.3隨訪 采用電話及門診復(fù)查方式進(jìn)行隨訪。隨訪時間24個月。

2 結(jié) 果

2.1泌尿系彩超 69例患者行泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)腎盂新生物49例，陽性率為71.43%。腎盂癌泌尿系彩超表現(xiàn)見圖1。

2.2CTU 69例患者中，CTU發(fā)現(xiàn)腎盂新生物58例，陽性率為84.06%，有“快進(jìn)快出”表現(xiàn)40例，陽性率為57.97%。腎盂癌CTU表現(xiàn)見圖2。

2.3IVU+KUB 行IVU+KUB檢查37例，發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎盂充盈缺損26例，為70.27%。 腎盂癌IVU+KUB表現(xiàn)見圖3。

圖1 腎盂癌超聲表現(xiàn)

A、B：腎盂癌CT平掃；C、D：腎盂癌CTU動脈期；E、F：腎盂癌靜脈期

圖2腎盂癌CTU表現(xiàn)

圖3 腎盂癌IVU+KUB表現(xiàn)

2.4RP 69例患者行RP，發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎盂明顯充盈缺損62例(90.32%)，充盈缺損不明顯3例，未見充盈缺損3例，不能注入造影劑1例。腎盂癌RP表現(xiàn)見圖4。

2.5FU+病理活檢 行FU12例，發(fā)現(xiàn)腎盂新生物11例(91.67%)，病理活檢證實(shí)為腎盂癌7例(58.33%)。見圖5。

2.6FISH 行FISH檢查43例，提示腫瘤細(xì)胞達(dá)到閾值34例(79.07%)。見圖6。

2.7隨訪 采用電話及門診復(fù)查方式隨訪，成功隨訪41例，9例患者發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，發(fā)現(xiàn)日期分別為術(shù)后第4、5、5、6、8、10、17、22、23個月，入院后予以經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療； 1例患者于術(shù)后14個月發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，1例患者于術(shù)后22個月發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，均于腫瘤內(nèi)科接受治療。隨訪時間為2年，6個月復(fù)發(fā)率為9.76%，12個月復(fù)發(fā)率為14.63%，18個月復(fù)發(fā)率為14.63%，24個月復(fù)發(fā)率為21.95%。

圖4 腎盂癌RP表現(xiàn)

圖5 FU+病理活檢

圖6 腎盂癌FISH表現(xiàn)

3 討 論

腎盂癌系發(fā)生于腎盂或腎盞上皮的一種惡性腫瘤，多數(shù)為移形細(xì)胞癌，少數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌或腺癌，后兩者約占腎盂癌的15%。多發(fā)生于40歲以上，男性多見于女性[3]。腎盂癌早期最重要的癥狀為肉眼血尿，部分患者因腫瘤阻塞腎盂輸尿管交界處后可引起腰部不適、隱痛及脹痛，行彩超或CTU可發(fā)現(xiàn)伴或不伴患側(cè)腎積水，出現(xiàn)腰部包塊者少見，尚有少部分患者有尿路刺激癥狀。腎盂癌的早期癥狀無特異性，患者常常容易忽略，置之不理，故早期診斷困難。

腎盂癌以影像學(xué)診斷為主。泌尿系彩超是泌尿系腫瘤的初篩手段，具有實(shí)時、動態(tài)、方便、無創(chuàng)、價(jià)廉、易于重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，可以區(qū)分腎盂腫瘤和陰性結(jié)石。本組行泌尿系彩超69例，發(fā)現(xiàn)腎盂占位49例，檢出率為71.43%。由于超聲診斷儀受分辨力、操作者手法等多方面因素影響，直徑小于1 cm的腫瘤常難以分辨，檢出率有限。CTU為一種簡單、快速、全面、分辨率高的尿路檢查方式，能清楚顯示腫瘤大小、密度及浸潤程度和周圍器官的關(guān)系，由于腫瘤組織內(nèi)新生血管及動靜脈短路大量形成，動脈期造影劑進(jìn)入腫瘤組織速度及靜脈期造影劑退卻速度均快于周圍正常組織，故多有“快進(jìn)快出”的表現(xiàn)，對腎盂癌診斷及臨床分期具有特別重要的價(jià)值，目前已成為臨床上確診腎盂癌重要的影像檢查技術(shù)。本組全部行CTU，58例發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)腫塊，檢出率為84.06%，有“快進(jìn)快出”表現(xiàn)40例，為57.97%。IVU+KUB具有空間分辨率高、簡便易行等優(yōu)點(diǎn)，對于腎盂癌的診斷有十分重要的意義,它可以確定腎臟功能,腎盂形態(tài)、占位及積水等,可通過腎盂腎盞充盈缺損、破壞、受壓等間接征象來了解腎盂占位病變的存在，但當(dāng)瘤體較小時，常難以發(fā)現(xiàn)充盈缺損。偶爾由于腫瘤位于腎盂輸尿管連接部、腎功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致患側(cè)上尿路不顯影。本組行IVU+KUB 37例,26例發(fā)現(xiàn)腎盂充盈缺損,檢出率66.67%。RP作為靜脈腎盂造影的補(bǔ)充措施,是診斷腎盂癌的重要方法。其可清晰顯示充盈缺損、占位等腫瘤影像。本組行RP69例，62例發(fā)現(xiàn)腎盂充盈缺損，檢出率為90.32%。由于造影劑顯影不佳、操作者經(jīng)驗(yàn)不足等因素影響，3例發(fā)現(xiàn)腎盂充盈缺損不明顯； 瘤體較小3例，未見腎盂充盈缺損；腎盂腫瘤完全堵塞腎盂輸尿管連接部1例，導(dǎo)致不能注入造影劑。隨著腔道泌尿外科技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管軟鏡逐漸成為腎盂癌診斷的又一重要方法。其可直接觀察病變大小、范圍及抓取病變組織進(jìn)行病檢，為診斷提供最直接的證據(jù)。輸尿管軟鏡光學(xué)和柔韌技術(shù)不斷改進(jìn)，對有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生來說，上尿路和集合系統(tǒng)幾乎無盲點(diǎn)可言。Koh等[4]認(rèn)為孤立腎、對側(cè)腎有病變、腎功能不全、全身性疾病不宜行大手術(shù)者及一些分化良好、非腎盂輸尿管交界處的早期腫瘤亦可用輸尿管軟鏡治療。本組行FU+病理活檢12例，發(fā)現(xiàn)腎盂新生物11例，檢出率為91.67%。但所取組織體積較小，且只能夾取到病變組織較外層，病理活檢也有少數(shù)的陰性結(jié)果。FISH技術(shù)具有敏感度高、特異度強(qiáng)、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，在尿路上皮腫瘤早期診斷及術(shù)后監(jiān)測中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，具有定性診斷的意義。對高分級、高分期的尿路上皮腫瘤診斷價(jià)值更高[5-7]。本組行FISH檢查43例，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞達(dá)到閾值34例，檢出率為79.07%。

由于腎盂癌具有多中心和易種植的特性,因此目前治療上以腹腔鏡聯(lián)合下腹部切口腎盂癌根治術(shù)為常用術(shù)式。切除范圍包括腎、輸尿管全長及膀胱袖狀切除[8-11]。近年來，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)也已在各大醫(yī)療中心得到應(yīng)用。

綜上所述，肉眼血尿是腎盂癌的主要臨床表現(xiàn)，可伴或不伴有腰痛、腎積水等臨床癥狀。出現(xiàn)肉眼血尿癥狀時往往預(yù)示著高級別的腫瘤。FU對腎盂癌的檢出率最高，但由此方法所取組織病理活檢也有陰性報(bào)告；RP是陽性率最接近病檢的檢查，CTU檢出率次之，泌尿系B超、FISH可作為腎盂癌的初篩及術(shù)后復(fù)查手段。聯(lián)合運(yùn)用B超、CTU、IVU+KUB、RP、FU+病理活檢、FISH等檢查方法，可提高腎盂癌的正確診斷率。腹腔鏡聯(lián)合下腹部切口腎盂癌根治術(shù)是目前手術(shù)治療腎盂癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，切除范圍包括患側(cè)腎臟、全長輸尿管及膀胱袖口狀切除。

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Imagecharacteristicsandearlydiagnosisofrenalpelviccarcinoma:reportof69cases

LiSijiang,PuJun,HeYunfeng,WangDelin,WuXiaohou,ChenJuan△

(DepartmentofUrologicSurgery,FirstAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

renal pelvic carcinoma;typical clinical manifestations;imaging characteristics;treatment regimen

目的探討腎盂癌的典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)。方法回顧性總結(jié)該科2008年7月至2016年11月69例術(shù)后病理證實(shí)為腎盂癌患者的臨床資料，分析其典型臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)及治療方案。結(jié)果69例均以血尿待查入院，均表現(xiàn)為肉眼血尿。泌尿系B超檢出率為71.43%，CT尿路造影(CTU)檢出率為84.06%，靜脈尿路造影(IVU)+尿路平片(KUB)檢出率為70.27%，逆行腎盂造影(RP)檢出率為90.32%，輸尿管軟鏡鏡檢(FU)檢出率為91.67%，所取組織病理活檢檢出率為58.33%，熒光原位雜交技術(shù)(FISH)檢出率為79.07%。69例皆行腹腔鏡聯(lián)合下腹部切口腎盂癌根治性切除術(shù)，術(shù)后病檢皆證實(shí)為腎盂癌。結(jié)論輸尿管軟鏡鏡檢對腎盂癌的確診率最高，但由此方法所取組織病理活檢陽性率并不理想；逆行腎盂造影、CTU確診率次之，泌尿系B超、FISH、IVU+KUB可作為腎盂癌的初篩及術(shù)后復(fù)查手段。

R692.7

A

1671-8348(2017)31-4352-03

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.011

重慶市教委科技基金項(xiàng)目(KJ1500207)。

李思江(1993-)，住院醫(yī)師，本科，主要從事泌尿系腫瘤研究?！?/p>

，E-mail:1069349019@qq.com。

ObjectiveTo analyze the typical clinical manifestations and imaging characteristics of renal pelvic carcinoma.MethodsThe clinical data in 69 cases of renal pelvic carcinoma verified by postoperative pathology in this department of the hospital from July 2013 to November 2016 were retrospectively summarized to analyze its typical clinical manifestations, imaging features and treatment regimens.ResultsAll the cases were hospitalized due to hematuria and presented gross hematuria.The detectable rate of B-ultrasonic examination was 71.43%,which of computed tomography urography(CTU) was 84.21% and which of intravenous urography(IVU) + kidney ureter bladder(KUB) was 70.27%,which of retrograde pyelography(RP) was 90.32%,which of flexible ureteroscope(FU) was 91.67%,the pathological detection rate of biopsy tissue by this method was 58.33% and detection rate of fluorescence in situ hybridization was 79.07%.Sixty-nine cases all were performed the retroperitoneal laparoscopy combined with hypogastric incision renal pelvic carcinoma radical operation,postoperative pathological examination verified renal pelvis carcinoma.ConclusionFlexible ureteroscope examination has the highest definite diagnosis rate of renal pelvic carcinoma,but the pathological positive rate of biopsy tissue by this method is not ideal;the definite diagnosis rate of RP and CTU were secondary,urinary system B-ultrasonic examination,FISH and KUB+IVP can serve as the preliminary screening and postoperative re-examination means of renal pelvic carcinoma.

2017-05-20

2017-07-06)