常欣+代志彬+李貴賢+王麗芳+王根會(huì)

摘要：目的 探討芪參消癜湯聯(lián)合激光穴位照射治療兒童復(fù)發(fā)性過敏性紫癜（HSP）的臨床療效。方法 將120例兒童復(fù)發(fā)性HSP患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組予抗過敏、激素、免疫抑制劑等常規(guī)治療，連續(xù)治療4周。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予芪參消癜湯，每日1劑，早晚分服（4～5歲用1/3量，>5～10歲用半量，>10～14歲用全量），連續(xù)治療4周。取足三里、血海、三陰交，激光垂直照射，每次12 min/穴，每日1次，連續(xù)治療2周。比較2組主要癥狀（皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、腎損傷）消失時(shí)間及臨床療效。觀察2組治療前后外周血Th17、Treg細(xì)胞含量和血清白細(xì)胞介素-17（IL-17）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）水平。比較治療后6、12個(gè)月復(fù)發(fā)率。結(jié)果 治療組皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛和腎損傷消失時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.01）。治療組總有效率為95%（57/60），對(duì)照組為80%（48/60），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，2組治療后Th17細(xì)胞含量及血清IL-17、TGF-β1水平降低，Treg細(xì)胞含量升高（P<0.01）；與對(duì)照組比較，治療組治療后Th17細(xì)胞含量和血清IL-17水平降低（P<0.01）。治療組治療后6、12個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，芪參消癜湯聯(lián)合激光穴位照射輔助治療兒童復(fù)發(fā)性HSP可快速緩解癥狀，降低復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞：復(fù)發(fā)性過敏性紫癜；兒童；芪參消癜湯；激光穴位照射

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.12.006

中圖分類號(hào)：R272.955.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）12-0021-05

Clinical Observation of Treatment of Qishen Xiaodian Decoction Combined with Laser Acupoint Irradiation for Recurrent Hen?ch-Sch?nlein Purpura in Children CHANG Xin1， DAI Zhi-bin2， LI Gui-xian2， WANG Li-fang1， WANG Gen-hui3 （1. Hospital of Xinle City， Xinle 050700， China； 2. The Social Insurance Worker Hospital of Xinle City， Xinle 050700， China； 3. Traditional Chinese Medicine Hospital in Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China）

Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy of Qishen Xiaodian Decoction combined with laser acupoint irradiation for treatment of recurrent Hen?ch-Sch?nlein purpura （HSP） in children. Methods Totally 120 cases of children with recurrent HSP were divided into treatment group and control group according to the digital random table method， with 60 cases in each group. The control group was given anti-allergy， hormones， immunosuppressive agents and other conventional treatment for 4 weeks， while the treatment group was treated with Qishen Xiaodian Decoction based on conventional treatment， 1 dose each day， morning and night （age 4–5 take 1/3 dose， age >5–10 take the half dose， and age >10–14 take the whole dose）， for 4 weeks. Zusanli， Xuehai， and Sanyinjiao acupoints were under laser vertical irradiation， 12 min for each time， once a day for 2 weeks. The disappearing time of the main symptoms and the total effective rate of the two groups were compared. Peripheral blood contents of Th17 and Treg cells and serum interleukin-17 （IL-17）， and transforming growth factor β1 （TGF-β1） level before and after the treatment were observed. The recurrence rate in 6 months and in 12 months of the two groups were compared. Results The disappearing time of rash， abdominal pain and joint swelling pain and kidney damage of the treatment group were less than those of the control group （P<0.01）. The total effective rate was 95% （57/60） in treatment group， significantly higher than control group 80% （48/60）， with statistical significance （P<0.05）. Compared with before treatment， Th17 cell content， serum IL-17 and TGF-β1 decreased， and Treg cell content increased after treatment of the two groups （P<0.01）. Compared with the control group， contents of Th17 cell and serum IL-17 of the treatment group decreased （P<0.01）. The recurrence rate was lower than that of the control group in 6 and 12 months after treatment， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Based on the conventional western medicine treatment， Qishen Xiaodian Decoction combined with laser acupoint irradiation on recurrent HSP in children can quickly relieve symptoms and reduce the recurrence rate.endprint

Key words： recurrent Hen?ch-Sch?nlein purpura； children； Qishen Xiaodian Decoction； laser acupoint irradiation

過敏性紫癜（Hen?ch-Sch?nlein purpura，HSP）是一種以小血管炎性病變?yōu)橹饕±砘A(chǔ)的結(jié)締組織病，以皮膚紫癜、黏膜出血為主要表現(xiàn)，也可伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿和蛋白尿[1]，多發(fā)于兒童期，是兒童繼發(fā)性腎臟損害的重要原因[2]。兒童HSP多數(shù)有細(xì)菌、病毒感染史，部分患兒病程反復(fù)，約10%～50%可發(fā)展為過敏性紫癜性腎炎[3-4]。目前西醫(yī)治療主要應(yīng)用抗過敏、激素、免疫抑制劑，雖有一定療效，但停藥后易復(fù)發(fā)。筆者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，采用芪參消癜湯聯(lián)合激光穴位照射輔助治療兒童復(fù)發(fā)性HSP，觀察其臨床療效及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇新樂市醫(yī)院皮膚科門診2013年1月-2015年1月兒童復(fù)發(fā)性HSP患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各60例。治療組男36例，女24例；年齡4～14歲，平均（7.8±2.6）歲；病程3～26個(gè)月，平均（9.6±3.1）月；復(fù)發(fā)2～6次，平均（3.1±0.8）次。對(duì)照組男32例，女28例；年齡5～14歲，平均（8.2±2.7）歲；病程4～23個(gè)月，平均（9.1±3.3）月；復(fù)發(fā)2～5次，平均（3.3±0.7）次。2組患兒性別、年齡、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)新樂市醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《兒童過敏性紫癜循證診治建議》[5]制定兒童HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤14歲；②下肢明顯紫癜或瘀斑；③腹痛；④關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)疼痛；⑤有血尿和/或蛋白尿等腎臟受損（腎損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒尿蛋白陽(yáng)性和/或紅細(xì)胞>5個(gè)/高倍視野，并排除其他腎臟損傷性疾病[6]）表現(xiàn)；⑥身體任何部位組織病理學(xué)顯示IgA沉積。具備①②及③～⑥中任意1項(xiàng)即可診斷為兒童HSP。若同時(shí)伴皮膚紫癜反復(fù)發(fā)作，或伴反復(fù)發(fā)作的消化道、關(guān)節(jié)癥狀，或抗感染、抗變態(tài)反應(yīng)等常規(guī)治療2周癥狀仍反復(fù)發(fā)作，即診斷為兒童復(fù)發(fā)性HSP。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[7]制定脾虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。瘀斑、瘀點(diǎn)顏色淡紫或黯紫，病程日久，反復(fù)出現(xiàn)，遷延不愈，患兒神疲倦怠，食少納差，面色萎黃，活動(dòng)后加重；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡4～14歲；③復(fù)發(fā)次數(shù)≥2次；④具有不同程度的皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)痛和腎損傷；⑤法定監(jiān)護(hù)人同意患兒參加本研究并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏；②合并肝、腎、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或神經(jīng)、精神疾病；③近8周應(yīng)用肝腎毒性藥物；④消化系統(tǒng)疾病影響藥物吸收；⑤依從性差，不能按本研究要求全程服藥；⑥同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 予氯雷他定糖漿（天津天威制藥有限公司，批號(hào)20130106），每次10 mL，每日1次，口服；曲克蘆丁片（亞寶藥業(yè)有限公司，批號(hào)B12106），每次40 mg，每日3次，口服；維生素C片（北京京豐制藥集團(tuán)有限公司，批號(hào)121046），每次0.1 g，每日3次，口服。紫癜面積過大時(shí)予醋酸潑尼松片（西安漢豐藥業(yè)有限公司，批號(hào)130118），4～12歲者0.25 mg/（kg·d），>12～14歲者0.5 mg/（kg·d），晨起頓服，癥狀改善后逐漸減少用量直至停藥。連續(xù)治療4周。

1.6.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予芪參消癜湯（黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、生地黃各15 g，牡丹皮、地榆、仙鶴草、薏苡仁、銀杏葉各12 g，當(dāng)歸、赤芍、丹參、紫草各10 g，甘草6 g，新樂市醫(yī)院制劑室制備煎劑200 mL），每日1劑，分早晚2次口服（4～5歲用1/3量，>5～10歲用半量，>10～14歲用全量），連續(xù)4周。激光穴位照射：足三里、血海、三陰交，半導(dǎo)體激光治療儀（MDC10003IBP型，上海曼迪森科貿(mào)有限公司）激光垂直照射，光斑直徑30 mm，波長(zhǎng)632.8 mm，功率350～400 mW。每次12 min/穴，每日1次，連續(xù)治療2周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 主癥消失時(shí)間 比較2組主癥（皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、腎損傷）消失時(shí)間。連續(xù)3 d晨尿檢查正常表示腎損傷消失。

1.7.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療前后采集患兒清晨空腹靜脈血5 mL，分別置2個(gè)肝素抗凝試管內(nèi)，A管（3 mL）應(yīng)用密度梯度離心法分離外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC），應(yīng)用美國(guó)BD公司FACS Calibur型流式細(xì)胞儀進(jìn)行外周血Th17、Treg細(xì)胞檢測(cè)；B管（2 mL）3500 r/min離心5 min，分離血清，ELISA試劑盒（武漢博士德生物工程有限公司）檢測(cè)白細(xì)胞介素-17（IL-17）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）水平。。

1.7.3 復(fù)發(fā)率 隨訪12個(gè)月，比較2組治療后6、12個(gè)月的復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)率（%）=復(fù)發(fā)例數(shù)÷（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）×100%。復(fù)發(fā)指停止治療4周后再次發(fā)病，并符合HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]擬定。臨床痊愈：實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，全身紫癜及伴隨癥狀消失；顯效：全身紫癜及伴隨癥狀明顯緩解；無(wú)效：紫癜及伴隨癥狀無(wú)緩解或反復(fù)發(fā)作?？傆行剩?）=（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 —x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 2組主癥消失時(shí)間比較

治療組皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、腎損傷消失時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 2組中醫(yī)療效比較

治療組總有效率為95%（57/60），對(duì)照組為80%（48/60），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.171，P=0.013），見表2。

2.3 2組治療前后Th17、Treg細(xì)胞含量及血清白細(xì)胞介素-17、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1比較

治療前2組外周血Th17、Treg細(xì)胞含量及血清IL-17、TGF-β1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與治療前比較，2組治療后Th17細(xì)胞含量及血清IL-17、TGF-β1水平降低，Treg細(xì)胞含量升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；與對(duì)照組比較，治療組治療后Th17細(xì)胞含量和血清IL-17水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)果見表3、表4。

2.4 2組復(fù)發(fā)率比較

隨訪12個(gè)月，對(duì)照組3例失訪。治療組6、12個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

近年來(lái)，兒童HSP的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其發(fā)病機(jī)制未明。研究認(rèn)為，Th17、Treg細(xì)胞的穩(wěn)態(tài)對(duì)機(jī)體維持正常的免疫狀態(tài)、防止自身免疫性疾病發(fā)生具有重要作用[9]。Th17細(xì)胞是一種重要的促炎細(xì)胞，可分泌炎性因子IL-17誘導(dǎo)多種炎癥因子趨化因子的高表達(dá)，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生[10]。Treg細(xì)胞是對(duì)自身免疫具有抑制作用的T淋巴細(xì)胞亞群，生理狀態(tài)下，外周血中存在一定數(shù)量的Treg細(xì)胞，并通過抑制Th17細(xì)胞的增生及其細(xì)胞因子的產(chǎn)生發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[11]。TGF-β1是誘導(dǎo)初始CD4+T細(xì)胞分化的關(guān)鍵細(xì)胞因子，對(duì)Th17、Treg細(xì)胞分化過程具有調(diào)節(jié)作用[12]。Chen O等[13]研究表明，HSP患兒急性期Th17細(xì)胞和IL-17水平升高，Treg細(xì)胞含量降低，機(jī)體存在Th17/Treg平衡失調(diào)。曾麗娜等[14]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用槐杞黃顆粒可調(diào)節(jié)HSP患兒Th17/Treg平衡，降低復(fù)發(fā)率。

HSP屬中醫(yī)學(xué)“血證”“葡萄疫”等范疇。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，風(fēng)熱之邪易乘虛而入，灼傷絡(luò)脈，致血不循經(jīng)，溢于脈外，離經(jīng)之血留于肌膚發(fā)為紫癜?；純赫龤獠蛔?，病情遷延，反復(fù)發(fā)作，日久氣血耗損，并傷及脾胃，致脾失健運(yùn)，胃失和降，從而濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱，熱灼經(jīng)絡(luò)，迫血溢于脈外，瘀阻經(jīng)絡(luò)。本病以脾虛為本，血熱、血瘀為標(biāo)，治療以健脾益氣、清熱祛濕、化瘀通絡(luò)為主。芪參消癜湯為新樂市醫(yī)院皮膚科治療HSP經(jīng)驗(yàn)方，黃芪、黨參、麩炒白術(shù)健脾益氣、扶正固本，赤芍、丹參養(yǎng)血活血，生地黃、當(dāng)歸、紫草、牡丹皮、銀杏葉清熱涼血、活血散瘀，地榆、仙鶴草、薏苡仁清熱利濕解毒，甘草調(diào)和諸藥，諸藥配伍，健脾統(tǒng)血、清熱止血，祛瘀不傷正，止血不留瘀，使血流于脈內(nèi)不溢于脈外，從而扶正固本、清熱化瘀，對(duì)小兒HSP標(biāo)本兼治。研究表明，丹參酮ⅡA可抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，抗炎、抗過敏，可促進(jìn)紫癜消退，降低HSP患者的腎損害率[15]。生地黃的有效成分具有類激素樣作用，但無(wú)激素的不良反應(yīng)，其中多糖類成分具有免疫調(diào)節(jié)作用[16]。黃芪多糖可通過激活巨噬細(xì)胞、促進(jìn)Th細(xì)胞轉(zhuǎn)化、增加自然殺傷細(xì)胞數(shù)量等機(jī)制對(duì)機(jī)體發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[17]。激光穴位照射可通過生物刺激效應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，并通過熱效應(yīng)改善局部血液循環(huán)，抑制周圍小血管變態(tài)反應(yīng)性炎癥，促進(jìn)病理產(chǎn)物吸收和紫癜消退[18]，足三里配伍三陰交具有健脾化痰、補(bǔ)益氣血之效，血海為足太陰脾經(jīng)重要穴位，可運(yùn)化脾血，三穴配伍可調(diào)節(jié)免疫功能。

本研究顯示，治療組主癥消失時(shí)間短于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，治療后6、12個(gè)月復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用芪參消癜湯聯(lián)合激光穴位照射可快速緩解癥狀，提高療效，降低復(fù)發(fā)率。2組Th17細(xì)胞含量及IL-17、TGF-β1因子水平均明顯下降，Treg細(xì)胞含量增加，且治療組治療后Th17細(xì)胞含量及IL-17因子水平顯著低于對(duì)照組，表明芪參消癜湯聯(lián)合激光穴位照射可能通過調(diào)整Th17/Treg失衡，減緩機(jī)體異常免疫應(yīng)答，降低兒童復(fù)發(fā)性HSP的復(fù)發(fā)率。

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（收稿日期：2016-06-20）

（修回日期：2016-07-06；編輯：季巍?。〆ndprint