張中祥

復(fù)發(fā)性肝癌患者再次手術(shù)治療效果研究

張中祥

目的探討腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌患者的臨床療效。方法2012年1月～2016年1月我院診治的手術(shù)治療后復(fù)發(fā)性肝癌患者58例，隨機分為開腹組29例和腔鏡下手術(shù)組29例。使用日立7020全自動生化分析儀檢測肝腎功能指標，使用Instrumentation Laboratory公司生產(chǎn)的ACL TOP型全自動血凝分析儀及其配套試劑測定凝血功能指標，使用Beckman Coulter公司生產(chǎn)的LH750型全自動血細胞分析儀及其配套試劑檢測血常規(guī)，常規(guī)進行腹部CT和超聲檢查。結(jié)果腔鏡組住院時間為（9.2±1.6）d，顯著短于開腹組的（11.6±1.9）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；腔鏡組手術(shù)時間為（114.6±30.6）min、手術(shù)中失血量為（112.4±24.6）ml，較開腹組的[（153.9±42.5）min和（215.9±53.1）ml]明顯縮短或減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；腔鏡組疼痛評分為（4.3±1.2）分，較開腹組的（7.4±1.4）分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組1年內(nèi)生存率無顯著相差（P＞0.05）。結(jié)論腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)仍然可以應(yīng)用于治療復(fù)發(fā)性肝癌的切除治療，其手術(shù)方法還需要總結(jié)，療效也需要進一步驗證。

肝細胞癌；復(fù)發(fā)；腔鏡手術(shù)；療效

我國有7.18%的人曾感染過或攜帶乙型肝炎病毒，隨著乙肝疫苗注射的普及，感染人群在逐步減少，但因為乙型肝炎病毒感染是肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）發(fā)生的重要原因，我國HCC發(fā)病率仍較高。HCC患者在手術(shù)切除后腫瘤復(fù)發(fā)是現(xiàn)今困擾廣大醫(yī)務(wù)工作者的難題，也是研究的熱點。研究表明[1-4]，射頻消融是治療小HCC，尤其是3 cm以下的HCC的常用方法，但對復(fù)發(fā)性HCC的治療效果如何還有待驗證。由于患者曾接受過HCC切除術(shù)，二次手術(shù)需要更為復(fù)雜的準備和手術(shù)技巧。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和日趨成熟，已有部分醫(yī)療機構(gòu)開展腹腔鏡下手術(shù)治療復(fù)發(fā)性HCC，并取得了較好的效果[5-8]。本研究采取再次手術(shù)治療復(fù)發(fā)的HCC患者，取得了較好的近期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2016年1月我院診治的再次進行手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性HCC患者58例，男38例，女20例；年齡39～65歲，平均年齡（53.3±7.4）歲。病程21月～3年，平均（2.3±0.5）年。既往明確診斷為HCC，經(jīng)B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)HCC復(fù)發(fā)，未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。腫瘤大小為1.4～2.8 cm，平均（2.3±0.6）cm。納入標準：已經(jīng)開腹手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性HCC、無肝外轉(zhuǎn)移、肝功能恢復(fù)至Child A級或B級。排除標準：（1）已出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移；（2）肝功能Child C級。將患者分成兩組，兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 29例患者接受再次開腹手術(shù)，采用氣管插管，全身麻醉。采用常規(guī)手術(shù)方法切除肝腫瘤，即行腹正中或肋緣下切口，先行粘連松解術(shù)，再常規(guī)手術(shù)切除腫瘤；29例患者接受腹腔鏡下腫瘤摘除術(shù)，采用氣管插管，全身麻醉，皮膚消毒、鋪巾?；颊呷∑脚P位或頭高足低位。避開腹部原切口，在直視下，在臍部打開觀察孔，置入10 mm戳卡，先建立人工氣腹，置入腹腔鏡頭，探視腹腔情況，松解周圍大網(wǎng)膜粘連。依次放置其他套管針，在劍突下白線右側(cè)皮膚作一小切口，插入直徑5 mm套管針，放入轉(zhuǎn)換器，為術(shù)者的主要操作孔，分離肝葉與周圍組織粘連，在距腫瘤組織1 cm以上預(yù)定切除線，用超聲刀分離，切除腫瘤組織，自右側(cè)腹穿刺孔取出。對肝斷端創(chuàng)面用超聲刀止血，電凝徹底止血，用敷料塊擦拭肝面，無膽汁漏。腹腔內(nèi)放置引流管，縫合皮膚切口。

1.3 檢測和檢查 所有患者均于入院后查肝腎功能（日立7020全自動生化分析儀，南京建成生物科技有限公司）；使用Instrumentation Laboratory公司生產(chǎn)的ACL TOP型全自動血凝分析儀及其配套試劑測定凝血功能指標；使用Beckman Coulter公司生產(chǎn)的LH750型全自動血細胞分析儀及其配套試劑檢測血常規(guī)；常規(guī)進行腹部CT和超聲檢查。

1.4 疼痛評估 在手術(shù)后采用自擬疼痛評分法評估疼痛。疼痛評分為0～10分，0分為無痛，10分為最嚴重的疼痛，以評分為4分作為術(shù)后疼痛的評定標準。由專人記錄患者手術(shù)后疼痛情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用卡方檢驗，計量資料均符合正態(tài)分布，以±s表示，采用單因素方差分析或獨立樣本的t檢驗，采用Kaplan-Meier法行生存率分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標和住院情況比較 見表1和表2。

2.2 兩組生存率比較 在患者再次手術(shù)后，每3個月進行一次隨訪，結(jié)果1年內(nèi)兩組生存率比較無顯著性差異（P＞0.05，表3）。

表1 兩組手術(shù)指標（±s）比較

表1 兩組手術(shù)指標（±s）比較

與開腹組比，①P＜0.05

例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中失血（ml） 通氣時間（d） 下床活動（d）開腹組 29 153.9±42.5 215.9±53.1 2.1±0.7 3.7±0.5腔鏡組 29 114.6±30.6① 112.4±24.6① 2.1±0.5 3.6±0.5

表2 兩組住院指標（±s）比較

表2 兩組住院指標（±s）比較

住院費用（萬元）開腹組 29 7.4±1.4 11.6±1.9 5.4±0.8腔鏡組 29 4.3±1.2① 9.2±1.6① 5.7±1.0例數(shù) 疼痛評分（分）住院時間（d）

表3 兩組生存率（%）比較

3 討論

對于術(shù)后復(fù)發(fā)的HCC，大部分外科醫(yī)生仍選用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方案進行治療，但由于手術(shù)創(chuàng)口大，患者營養(yǎng)狀況差，組織黏連等并發(fā)癥的發(fā)生率高，多數(shù)患者難以承受再次手術(shù)。有研究表明腹腔鏡下實施微創(chuàng)手術(shù)能有效縮短手術(shù)時間，且在手術(shù)失血量上較常規(guī)手術(shù)方法明顯減少[9，10]。因該手術(shù)創(chuàng)口小，對周圍組織損傷較小，因此能有效預(yù)防周圍組織的黏連，明顯改善患者手術(shù)黏連情況，降低術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生情況[11，12]。此外，由于微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)口小，因此給患者帶來的疼痛也明顯減輕，有效提高了患者依從性，患者營養(yǎng)狀況也有效改善。腔鏡下手術(shù)安全、術(shù)中危險較小，隨著掌握該技術(shù)的醫(yī)生的增多，腔鏡下手術(shù)治療被更多地應(yīng)用于復(fù)發(fā)性HCC的治療。

本研究結(jié)果顯示，腔鏡組雖較開腹組費用略高，但患者住院時間縮短，且手術(shù)時間及手術(shù)中失血量明顯降低，有利于患者術(shù)后康復(fù)。此外，腔鏡組患者疼痛評分較開腹組明顯降低，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口較小，因此能較好地降低患者術(shù)后的疼痛程度，提高患者的生存質(zhì)量。在隨訪期間，我們發(fā)現(xiàn)兩組患者生存率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。我們認為，對于復(fù)發(fā)性肝癌患者，在術(shù)前，應(yīng)行全面的病情評估，使用影像學(xué)檢查手段認真評估腫瘤本身的大小、部位及其與周圍組織的毗鄰關(guān)系，排除門靜脈癌栓，進行全身情況的評估，如Child評分和營養(yǎng)狀況評估。對于有手術(shù)指針的患者，應(yīng)積極進行再次手術(shù)治療，切除腫瘤，以延長生存時間。

微創(chuàng)手術(shù)能顯著降低患者的疼痛程度，提高患者的生存質(zhì)量，在某種程度上能延緩患者的病情進展，且無不良反應(yīng)，值得在臨床上驗證、使用，本研究結(jié)果與以往報道結(jié)果相似。在手術(shù)前，應(yīng)有針對性地進行臨床準備，以明確微創(chuàng)手術(shù)的治療方案。根據(jù)患者的不同生理特點和腫瘤情況，進行個體化的治療方案選擇，以期最大程度地保證手術(shù)成功，減輕患者的痛苦，延長患者的生命時間，提高患者的生存質(zhì)量，并最大程度地降低患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

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（收稿：2017-04-14）

（本文編輯：陳宗炳）

Application of laparoscopic surgery in treatmentofpatientswith recurrenthepatocellularcarcinoma

Zhang Zhongxiang.Department of General Surgery，Tumor Hospital，Linzhong 456550，Henan Province，China

Hepatoma；Recurrences；Laparoscopic surgery；Efficacy

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.06.045

456550河南省林州市腫瘤醫(yī)院普外科

張中祥，男，42歲，大學(xué)本科，主治醫(yī)師。E-mail:3353537010@qq.com