孫 曉

微生態(tài)制劑聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療肝性腦病患者營養(yǎng)學(xué)及血清指標(biāo)的變化

孫 曉

目的探討微生態(tài)制劑聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療對(duì)肝性腦?。℉E）患者營養(yǎng)學(xué)及血清內(nèi)毒素和血氨水平的影響。方法2014年4月～2016年10月我院診治的56例HE患者，28例觀察組患者接受枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊和腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液治療，28例對(duì)照組進(jìn)行單純靜脈營養(yǎng)治療，均治療7 d。采用ELISA法檢測血漿前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）含量和血清IL-18和TNF-α水平，采用偶氮基質(zhì)顯色鱉試劑法測定血清內(nèi)毒素水平，采用干片法檢測血氨濃度，采用選擇性培養(yǎng)基培養(yǎng)糞便懸液，分離病原菌，通過平板菌落計(jì)數(shù)法計(jì)算每克糞便所含菌數(shù)。結(jié)果在治療7 d，觀察組血漿ALB、PA、TF均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），血清內(nèi)毒素、血氨、IL-18、TNF-α 水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），酵母樣真菌數(shù)量為（3.1±0.4）lg CFU/g，顯著低于對(duì)照組的 [（3.8±0.5）lg CFU/g，P＜0.05]，需氧腸球菌和厭氧乳桿菌屬數(shù)量分別為（10.9±1.1）lg CFU/g和（9.7±0.8）lg CFU/g，顯著高于對(duì)照組的[（8.3±1.1）lg CFU/g和（8.0±0.7）lg CFU/g，P＜0.05]。結(jié)論微生態(tài)制劑聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療能有效改善HE患者的營養(yǎng)狀態(tài)，降低內(nèi)毒素及血氨水平，是一種安全有效的臨床治療方法。

肝性腦病;微生態(tài)制劑;腸內(nèi)營養(yǎng);細(xì)胞因子

肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙和代謝紊亂，并可進(jìn)一步加重肝功能衰竭[1，2]。研究表明[3，4]，HE患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，科學(xué)系統(tǒng)的營養(yǎng)支持治療可提高HE患者的治療效果。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)在多種疾病中應(yīng)用廣泛，而微生態(tài)制劑可改善HE患者受損的腸道黏膜功能，恢復(fù)腸粘膜屏障作用[5，6]。本研究應(yīng)用微生態(tài)制劑聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療HE患者，觀察了血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)和血氨水平的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月～2016年10月我院門診及住院收治的HE患者56例，男性31例，25例；年齡37～68歲，平均年齡（51.58±6.63）歲。所有患者診斷參照《肝性腦病診斷治療專家共識(shí)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，肝功能Child-Pugh A級(jí)13例，B級(jí)32例，C級(jí)11例，其中乙型肝炎肝硬化27例，丙型肝炎肝硬化9例，酒精性肝硬化10例，不明原因10例。排除近期有上消化道大出血及反復(fù)感染、合并肝癌、難治性腹水、合并心、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。采用隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照試驗(yàn)將患者分為觀察組28例和對(duì)照組28例，兩組患者性別、年齡、Child-Pugh分級(jí)、肝硬化病因等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后進(jìn)行常規(guī)保肝降酶、抑酸、利尿、抗感染、輸注血制品等治療措施。給予觀察組枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊（北京韓美藥品有限公司，國藥準(zhǔn)字S20030087）500 mg口服，3次 /d，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010285）l 000 ml·d-1，經(jīng)空腸營養(yǎng)管于 37℃恒溫下間斷定量勻速泵入，100～125 ml/h；給予對(duì)照組補(bǔ)液 l 000 ml·d-1，靜脈滴注，糖脂能量比為3:2。兩組均治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 使用全自動(dòng)生化分析儀檢測血生化指標(biāo)；采用ELISA法檢測血漿前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）和視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）含量；采用偶氮基質(zhì)顯色鱉試劑法測定血清內(nèi)毒素水平；采用干片法檢測血氨濃度；采用ELISA法檢測血清IL-18和TNF-α水平；采用選擇性培養(yǎng)基培養(yǎng)糞便懸液，分離病原菌，通過平板菌落計(jì)數(shù)法計(jì)算每克糞便所含菌數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)治療前后資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血液營養(yǎng)指標(biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者血液相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)有所升高（P＜0.05），觀察組血清蛋白水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組血清蛋白水平（±s）比較

表1 兩組血清蛋白水平（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù)ALB（g/L）PA/（mg/L）TF（g/L）RBP（μg/L）觀察組 治療前 28 29.2±2.1 292.3±31.0 1.8±0.3 34.3±4.1治療后 28 34.6±3.4① 330.6±35.1① 2.4±0.4① 40.3±6.0①對(duì)照組 治療前 28 28.6±2.0 289.1±32.0 1.9±0.3 33.2±4.0治療后 28 32.6±2.6 312.0±33.2 2.1±0.3 37.6±5.0

2.2 兩組血清相關(guān)指標(biāo)比較 與治療前比，治療后觀察組血清相關(guān)指標(biāo)有所降低（P＜0.05），觀察組各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組血清相關(guān)指標(biāo)（±s）比較

表2 兩組血清相關(guān)指標(biāo)（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

TNF-α（ng/ml）觀察組 治療前 28 14.8±2.2 112.0±21.5 600.5±158.6 45.6±15.4治療7 d 28 12.0±2.0① 93.2±19.4① 485.6±126.4① 33.2±12.0①治療14 d 28 9.4±1.8① 75.4±10.2① 364.5±102.4① 26.4±10.8①對(duì)照組 治療前 28 15.0±2.3 114.3±20.5 612.0±162.4 46.2±14.6治療 7 d 28 14.8±2.3 112.0±19.1 600.2±158.6 45.1±13.0治療 14 d 28 14.5±2.2 110.3±15.6 605.6±154.7 44.6±11.2例數(shù) 內(nèi)毒素（EU/ml）血氨（μmol/L）IL-18（pg/ml）

2.3 兩組腸道菌群變化比較 與治療前比，觀察組酵母樣真菌數(shù)量降低，需氧腸球菌和厭氧乳桿菌屬數(shù)量升高（P＜0.05），觀察組酵母樣真菌數(shù)量顯著低于對(duì)照組，需氧腸球菌和厭氧乳桿菌屬數(shù)量顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

表 3 兩組腸道菌群（lg CFU/g，±s）變化比較

表 3 兩組腸道菌群（lg CFU/g，±s）變化比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) 酵母樣真菌 需氧腸球菌 厭氧乳桿菌屬觀察組 治療前 28 4.0±0.4 10.2±1.0 8.7±0.6治療后 28 3.1±0.4① 10.9±1.1① 9.7±0.8①對(duì)照組 治療前 28 4.0±0.5 10.1±1.0 8.6±0.7治療后 28 3.8±0.5 8.3±1.1 8.0±0.7

3 討論

關(guān)于HE患者的綜合治療，在腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上，更趨向于使用微生態(tài)制劑[8-10]。微生態(tài)制劑可改善腸道細(xì)菌失調(diào)現(xiàn)象，通過酸化腸腔內(nèi)環(huán)境，減少血氨及代謝毒物損傷腸黏膜屏障，促進(jìn)腸道功能及免疫功能的恢復(fù)。Bajaj和Shen研究表明，給予HE患者微生態(tài)制劑治療，患者血氨水平降低，糞便乳酸菌菌量增加。給予HE患者低聚果糖及雙歧桿菌治療后空腹血氨及心理測評(píng)明顯優(yōu)于對(duì)照組。

機(jī)體腸道微生態(tài)通常處于動(dòng)態(tài)平衡，菌群數(shù)量和種類相對(duì)穩(wěn)定。HE患者因機(jī)體腸道菌群失調(diào)，致使需氧菌和兼性厭氧菌數(shù)量增多，厭氧菌減少，出現(xiàn)血氨增高、腸功能紊亂、肝功能損害等一系列臨床表現(xiàn)。內(nèi)毒素能誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡和壞死，腸源性內(nèi)毒素血癥形成后，肝內(nèi)血竇受累，血小板聚集，引起彌漫性血管內(nèi)凝血，造成微循環(huán)障礙，致使肝細(xì)胞缺血壞死和再生障礙[11]。TNF-α可損害腸黏膜微循環(huán)，導(dǎo)致炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子和氧自由基等大量釋放，破壞腸黏膜屏障功能。IL-18是由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種重要的促炎因子，可誘導(dǎo)NK和Thl細(xì)胞分泌IFN-γ和TNF-α等炎癥因子，并介導(dǎo)Fas配體的細(xì)胞毒效應(yīng)，加重機(jī)體炎癥程度。本研究結(jié)果顯示，微生態(tài)制劑聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)機(jī)體蛋白水平升高，血清內(nèi)毒素、血氨水平降低，抑制IL-18、TNF-α的產(chǎn)生，由此發(fā)揮清除血氨、保護(hù)腸黏膜屏障的功效，與靜脈營養(yǎng)治療相比，效果顯著。

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（收稿：2017-05-03）

（本文編輯：陳宗炳）

Application ofmicroecological agents and enteral nutrition in patientswith hepatic encephalopathy

Sun Xiao.Department of Gastroenterology，AffiLliated Nanyang Central Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 473000，Henan Province

Hepatic encephalopathy；Microecological agents；Enteral nutrition;Cytokines

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.06.040

473000河南省南陽市 鄭州大學(xué)附屬南陽中心醫(yī)院消化內(nèi)科

孫曉，女，45歲，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師。E-mail:abcgreen@foxmail.com