郭穩(wěn)穩(wěn)，程昌盛，楊紅芳，吳 燕，牛廣林，賴輝強(qiáng)

經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合脾動(dòng)脈主干截流術(shù)治療肝硬化盜血綜合征臨床研究*

郭穩(wěn)穩(wěn)，程昌盛，楊紅芳，吳 燕，牛廣林，賴輝強(qiáng)

目的觀察經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合脾動(dòng)脈主干截流術(shù)治療肝硬化盜血綜合征患者的療效。方法在89例肝硬化并發(fā)脾功能亢進(jìn)癥伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者中，53例接受經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合脾動(dòng)脈主干截流術(shù)治療，36例行脾動(dòng)脈主干截流術(shù)治療。在術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月觀察肝功能、血常規(guī)等指標(biāo)變化及再出血和生存情況。結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月聯(lián)合組再出血率分別為0.0%、5.7%和15.1%，而脾動(dòng)脈主干截流術(shù)治療患者分別為0.0%、16.7%（P＜0.05）和44.4%（P＜0.05）；術(shù)后兩組白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)均升高，但在6個(gè)月后又有所下降，兩組生存患者 Child-Pugh評分無顯著相差（P＞0.05）。結(jié)論采用經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合脾動(dòng)脈主干截流術(shù)治療肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者損傷小、安全性好，控制再出血作用肯定。

肝硬化；食管胃底靜脈曲張破裂出血；經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞術(shù)；脾動(dòng)脈主干截流術(shù)

肝硬化脾動(dòng)脈盜血綜合征（liver cirrhosis splenic artery steal syndrome）包括門靜脈高壓引起的門靜脈側(cè)支循環(huán)交通支開放、脾動(dòng)脈盜血引起的腹壁和食管靜脈曲張、脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)癥、肝功能失代償和腹水等一系列癥狀[1]。最具有臨床意義的是胃底、食管下段靜脈曲張，發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血者高達(dá)14%～40%.，病死率高[2]。治療肝硬化門靜脈高壓癥和食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要方法有內(nèi)科治療、內(nèi)鏡下治療、外科手術(shù)治療、部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）、經(jīng)皮經(jīng)肝胃食管曲張靜脈栓塞術(shù)（percutaneous transh epatic variceal embolization，PTVE）等。我們采用經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合脾動(dòng)脈主干截流術(shù)聯(lián)合（splenic artery trunk river closure）治療肝硬化盜血綜合征患者，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)治療效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年～2014年廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院感染性疾病科住院的乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者89例，男73例，女16例；年齡27～59歲，平均年齡（40.8±9.5歲）。血清HBsAg陽性、上腹部CT檢查提示肝硬化、胃鏡檢查提示食管胃底靜脈曲張。其中肝功能Child-Pugh[3]分級均為B級或C級。排除合并丙型肝炎病毒感染、酒精性肝硬化患者。其中53例觀察組行經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合脾動(dòng)脈主干截流術(shù)治療，36例對照組接受脾動(dòng)脈主干截流術(shù)治療。兩組患者年齡、性別、肝功能分級等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 胃冠狀靜脈栓塞術(shù) 在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，局部麻醉，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺至右側(cè)肝內(nèi)門靜脈，先后送入導(dǎo)絲、穿刺鞘、血管鞘，首先造影顯示門靜脈主干及各分支，見胃冠狀靜脈增粗迂曲及食管下段、胃底靜脈曲張，同時(shí)對門靜脈主干、胃冠狀靜脈測壓。送入導(dǎo)管至胃冠狀靜脈，由導(dǎo)管推注彈簧圈和明膠海綿后，造影顯示胃冠狀靜脈閉塞，遠(yuǎn)端引流靜脈未見顯影。

1.3 脾動(dòng)脈主干截流術(shù) 采用Seldinger穿刺技術(shù)在右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管，在X光透視下，將導(dǎo)管送入腹腔動(dòng)脈，明確脾動(dòng)脈主干直徑及血液速度，根據(jù)脾動(dòng)脈直徑放置金屬鋼圈截流。

1.4 檢測 使用希森美康Sysmex xn-10全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)，使用貝克曼Au5800全自動(dòng)生化分析儀檢測肝功能指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件包行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有手術(shù)均一次成功，術(shù)后無脾破裂或脾膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 再出血情況 在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，兩組均無再出血發(fā)生；在6個(gè)月末，觀察組有3例（5.7%），而對照組有6例（16.7%）再出血；在12個(gè)月末，觀察組累計(jì)有8例（15.1%），而對照組累計(jì)有16例（44.4%）再出血。再出血患者均死亡。

2.3 兩組外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)變化的比較 隨訪1年，兩組生存患者血細(xì)胞變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

2.4 兩組Child-Pugh評分比較 見表2。

表1 兩組術(shù)后外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)（±s）的變化

表1 兩組術(shù)后外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)（±s）的變化

例數(shù) WBC（×109/L） BPC（×109/L） RBC（×1012/L)觀察組 治療前 53 2.15±0.45 35.24±9.45 2.91±0.67治療后 1 m 53 6.01±0.71 84.88±14.77 3.26±0.56 6 m 50 4.73±0.659 59.16±6.47 3.48±0.78 12 m 45 4.68±0.54 57.62±10.62 4.13±0.62對照組 治療前 36 2.09±0.78 36.53±10.32 3.01±0.79治療后 1 m 36 5.78±1.24 85.42±9.97 3.20±0.97 6 m 30 4.67±0.95 57.68±10.01 3.51±1.01 12 m 20 4.48±0.73 55.01±9.28 4.01±1.28

表2 兩組Child-Pugh評分（±s）比較

表2 兩組Child-Pugh評分（±s）比較

觀察組 對照組治療前 16.04±3.89 15.97±3.79治療后1 m 12.49±1.77 12.06±0.77 6 m 5.89±1.53 5.92±1.12 12 m 5.01±1.23 4.99±1.28

3 討論

在我國，肝硬化盜血綜合征主要是由乙型肝炎病毒感染引起肝硬化造成的，這類患者肝功能損害重、代償能力差，急性出血后，身體狀況差。如何有效控制大出血、預(yù)防再出血、改善肝功能，緩解脾功能亢進(jìn)癥引起的貧血、凝血機(jī)制差、免疫功能低下，是目前臨床研究的重點(diǎn)。

近年來，介入治療成為治療肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的首選。經(jīng)皮穿刺胃食管曲張靜脈栓塞術(shù)是通過經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)門靜脈分支，栓塞胃冠狀靜脈，治療門靜脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂出血的治療方法。單純的介入栓塞治療的缺點(diǎn)是長期效果差，不能降低門靜脈壓力，多數(shù)患者于栓塞曲張靜脈后門靜脈壓力有不同程度的升高，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為門靜脈增寬[3]，后者可導(dǎo)致術(shù)后腹水、側(cè)支再建立、形成新的靜脈曲張等。將該方法與脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可降低門靜脈壓力、降低術(shù)后再出血的發(fā)生[4]。

脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)術(shù)后可發(fā)生一些并發(fā)癥，對并發(fā)癥的處理是臨床工作面臨的難題。較為常見的有左上腹疼痛、發(fā)熱、脾破裂、脾膿腫、呼吸系統(tǒng)感染等，其中脾破裂有較高的病死率。傳統(tǒng)的部分脾動(dòng)脈栓塞部位在脾臟三級血管，對脾血流量影響不大，脾組織容易再生，且副反應(yīng)多，患者耐受性差。脾動(dòng)脈主干截流部位在脾臟的一級血管，能減少脾動(dòng)脈血流量，形成脾壞死、萎縮，且副反應(yīng)少。本研究用改良的脾動(dòng)脈主干截流術(shù)，相關(guān)研究報(bào)道脾動(dòng)脈截流術(shù)有較好的療效，且副反應(yīng)小[5]。本組術(shù)后12個(gè)月再出血率較脾動(dòng)脈主干截流術(shù)明顯降低，聯(lián)合脾動(dòng)脈主干截流術(shù)在控制食管胃底靜脈曲張破裂出血的長期效果較好。

作為肝硬化盜血綜合征中最重要的脾動(dòng)脈盜血綜合征是指門脈高壓患者存在脾臟腫大、脾動(dòng)脈增粗、迂曲、血流加快、肝動(dòng)脈纖細(xì)和動(dòng)脈血流減少等病理生理改變。粗大的脾動(dòng)脈和肝動(dòng)脈“爭奪”腹主動(dòng)脈血流，引起肝動(dòng)脈灌注不足，肝組織缺氧，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞損害。腫大的脾臟會引起脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而引起白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少，患者易出現(xiàn)感染、貧血、出血等癥狀。脾動(dòng)脈主干截流術(shù)后脾動(dòng)脈主干血流量降低明顯，腹腔干血流再分布，肝動(dòng)脈血流量增加，減輕盜血現(xiàn)象，肝組織營養(yǎng)增加，白蛋白合成增加，肝功能得到改善，脾功能亢進(jìn)改善。

本研究兩組患者術(shù)后1個(gè)月血小板、白細(xì)胞較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月紅細(xì)胞升高不明顯（P＞0.05），12個(gè)月時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定。紅細(xì)胞變化不明顯的原因考慮可能為患者營養(yǎng)未改善。另外，脾臟可能破壞、吞噬紅細(xì)胞。兩組術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月肝功能改善不明顯，兩組生存患者Child-Pugh評分未見明顯差異。

經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合脾動(dòng)脈主干截流術(shù)具有損傷小、花費(fèi)少、安全性好等優(yōu)點(diǎn)，控制食管胃底靜脈曲張破裂出血效果好，在改善肝功能、穩(wěn)定外周血白血病、紅細(xì)胞、血小板方面有較好的效果。我們采用聯(lián)合介入術(shù)治療肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，達(dá)到了治療效果。

[1]劉達(dá)全，宋揚(yáng)，周寧新.脾動(dòng)脈盜血綜合征：一個(gè)被忽視的肝病治療靶點(diǎn). 臨床肝膽病雜志，2011，27（3）:241-244.

[2]Duan X，Zhang K，Han X，et al.Comparison of percutaneous transhepatic variceal embolization（PTVE） followed by partial splenic embolization versus PTVE alone for the treatment of acute esophagogastric variceal massive hemorrhage.J Vasc Interv Radiol，2014，25（12）:1858-1865.

[3]Sun A，Shi YJ，Xu ZD，et al.MDCT angiography to evaluate the therapeutic effect of PTVE for esophagealvarices.World J Gastroenterol，2013，19（10）:1563-1571.

[4]楊紅芳，程昌盛.脾動(dòng)脈主干截流術(shù)治療肝硬化脾動(dòng)脈盜血綜合征的臨床研究. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2016，21（1）:54-56.

[5]劉琪，馮留順.脾動(dòng)脈盜血綜合征的研究現(xiàn)狀.醫(yī)學(xué)綜述，2011，24（3）:212-216.

（收稿：2017-03-01）

（本文編輯：陳宗炳）

Efficacy of percutaneous gastric coronary vein embolization combined with splenic artery closure in the treatment of patients with liver cirrhosis complicated with splenic artery steal syndrome

Guo Wenwen，Cheng Changshen，Yang Hongfang，et al.Department of Liver Diseases，People’s Hospital，Guidong City，Wuzhou 543000，Guangxi Zhuang Autonomous Region

Liver cirrhosis；Esophageal varices；Percutaneous gastric coronary vein embolization；Splenic artery closure

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.06.039

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會自籌項(xiàng)目課題（編號Z2016275）

543000 廣西壯族自治區(qū)梧州市 桂東人民醫(yī)院肝病科（郭穩(wěn)穩(wěn)，程昌盛，吳燕，牛廣林，賴輝強(qiáng)）；門診部（楊紅芳）

郭穩(wěn)穩(wěn)，男，33歲，碩士研究生，主治醫(yī)師。E-mail guowen1201101658@163.com