張 瑜，范麗絲，郭楠楠，王 哲，張新恒

手術(shù)頻率對(duì)腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線的影響

張 瑜，范麗絲＊，郭楠楠，王 哲，張新恒

目的 探討手術(shù)頻率對(duì)腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線的影響。方法 回顧性分析2008年3月—2010年9月同科室甲、乙兩組分別完成的120例和84例腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)（月平均手術(shù)分別為4.0例和2.8例）。 按手術(shù)完成先后，將甲組分為A、B、C、D 4階段（每階段平均30例），乙組分為E、F、G、H 4階段（每階段平均21例）。比較兩組內(nèi)各階段及組間的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥及術(shù)后生存時(shí)間。結(jié)果所有患者在年齡、FIGO臨床分期、病理類(lèi)型方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。甲組A階段手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量明顯高于其他三階段，乙組E、F階段手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量高于G、H階段，各個(gè)階段在盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥及術(shù)后生存時(shí)間方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。甲組手術(shù)頻率高于乙組，達(dá)到學(xué)習(xí)曲線的時(shí)間短于乙組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量也比乙組短。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過(guò)約30~40例能達(dá)到平穩(wěn)的狀態(tài)，且適當(dāng)?shù)靥岣呤中g(shù)頻率能有效縮短到達(dá)學(xué)習(xí)曲線的時(shí)間。

腹腔鏡；宮頸癌；手術(shù)頻率；學(xué)習(xí)曲線

腹腔鏡下子宮根治術(shù)由于具有手術(shù)視野開(kāi)闊、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷少等優(yōu)點(diǎn)，在各醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用。但女性盆底復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)、較高的腔鏡器械操作要求，需要一定時(shí)間的練習(xí)才能達(dá)到穩(wěn)定良好的手術(shù)效果［1］。筆者分析腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線及手術(shù)頻率對(duì)腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線的影響，為掌握腹腔鏡基礎(chǔ)操作技術(shù)的臨床醫(yī)師初步獨(dú)立開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年3月—2009年9月筆者所在醫(yī)院甲、乙團(tuán)隊(duì)分別手術(shù)完成的120例、84例腹腔鏡下子宮根治術(shù) （月平均手術(shù)量分別為4.0例、2.8 例）。 患者年齡 24~75 歲，平均 （44.5±5.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)宮頸組織活檢證實(shí)、FIGO臨床分期為ⅠA2~ⅡA期。病理類(lèi)型為腺癌、鱗癌等類(lèi)型。手術(shù)切除范圍包括部分主韌帶、宮骶韌帶和陰道上段（ⅠA2期1~2 cm，ⅠB1或ⅡA1期切除陰道的1/4或1/3），清除盆腔淋巴結(jié)，必要時(shí)清除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)［2］。所有分組比較的患者在年齡、FIGO臨床分期、病理類(lèi)型方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者手術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)并獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分組方法及評(píng)價(jià)指標(biāo) 甲乙兩組術(shù)者均具有5年以上腹腔鏡下子宮切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且均沒(méi)有宮頸癌開(kāi)腹經(jīng)驗(yàn)。兩組均有相對(duì)固定的助手，掌握基本的腹腔鏡操作。宮頸癌術(shù)后護(hù)理由同一組護(hù)士負(fù)責(zé)。按照手術(shù)完成順序?qū)⒓?、乙兩組分為A、B、C、D和E、F、G、H階段。比較兩組內(nèi)及組間的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥及術(shù)后生存時(shí)間。手術(shù)時(shí)間為氣腹建立成功至關(guān)閉各腹部輔助切口為止。術(shù)中出血量為吸引器吸引量和紗布條浸血量 （平均每塊紗布條蘸出血量5 ml）之和。盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目為大體組織標(biāo)本所包含及術(shù)中取出淋巴結(jié)相加。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用成組t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用one-way ANOVA，組間比較采用LSD法，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲組4階段手術(shù)效果對(duì)比 甲組A階段手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量明顯高于其他3階段，B、C、D 3階段手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。甲組4階段在盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析發(fā)現(xiàn)，甲組手術(shù)操作達(dá)約30例，手術(shù)時(shí)間、出血量明顯改善，手術(shù)曲線趨于平穩(wěn)，甲組到達(dá)平穩(wěn)曲線的時(shí)間是2008年12月，見(jiàn)表1。

表1 甲組4階段手術(shù)效果的比較（

表1 甲組4階段手術(shù)效果的比較（

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2.2 乙組4階段手術(shù)效果對(duì)比 乙組4階段在盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。G、H階段手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量低于E、F階段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。統(tǒng)計(jì)學(xué)表明乙組學(xué)習(xí)曲線例數(shù)約40例，在2009年7月份達(dá)到學(xué)習(xí)曲線，見(jiàn)表2。

表2 乙組4階段手術(shù)效果的比較（

表2 乙組4階段手術(shù)效果的比較（

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2.3 甲、乙兩組手術(shù)效果對(duì)比 兩組盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。甲組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于乙組，手術(shù)頻率高于乙組，甲組到達(dá)學(xué)習(xí)曲線的時(shí)間早于乙組。見(jiàn)表3。

表3 甲乙兩組手術(shù)效果的比較

3 討論

腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)難度系數(shù)大，需要一定程度的練習(xí)才能達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)。達(dá)到熟練程度之前的學(xué)習(xí)階段即為腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，通常以手術(shù)例數(shù)來(lái)表示。

3.1 腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線 目前有關(guān)腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)手術(shù)曲線的報(bào)道不盡相同。 國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)曲線例數(shù)為 20~50 例［3，4］，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道學(xué)習(xí)曲線為 30~60 例［5，6］。該研究中，甲乙兩組學(xué)習(xí)曲線的手術(shù)例數(shù)分別是30例和40例，這種差異可能與術(shù)者的學(xué)習(xí)能力、手術(shù)理念不同有關(guān)，也可能受團(tuán)隊(duì)默契合作的影響，有待于進(jìn)一步探究。

腹腔鏡下手術(shù)曲線的研究多采用手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行［7，8］。 同時(shí) Hwang 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡手術(shù)的初期獨(dú)立開(kāi)展至熟練操作過(guò)程中，達(dá)到學(xué)習(xí)曲線前的40例與后40例相比，無(wú)病生存率無(wú)明顯區(qū)別。

3.2 手術(shù)頻率對(duì)腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線的影響 甲組手術(shù)頻率大于乙組，完成學(xué)習(xí)曲線的時(shí)間也早于乙組。比較發(fā)現(xiàn)甲組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等明顯優(yōu)于乙組。手術(shù)頻率的提高，使術(shù)者短時(shí)間內(nèi)反復(fù)實(shí)踐、優(yōu)化手術(shù)步驟，平穩(wěn)、高效地度過(guò)學(xué)習(xí)曲線［10］。但手術(shù)頻率需控制在一定程度內(nèi)，過(guò)快的手術(shù)頻率會(huì)給術(shù)者造成生理、心理負(fù)擔(dān)，不能及時(shí)對(duì)之前手術(shù)進(jìn)行總結(jié)學(xué)習(xí)，不斷重復(fù)錯(cuò)誤，造成精神上對(duì)手術(shù)的厭倦。這都有可能會(huì)造成學(xué)習(xí)曲線的延長(zhǎng)、平坦。

綜上所述，腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)經(jīng)大約30~40例能達(dá)到學(xué)習(xí)曲線，但術(shù)者的操作技巧、學(xué)習(xí)認(rèn)知能力、團(tuán)隊(duì)合作、心理狀態(tài)都可能影響學(xué)習(xí)曲線的變化。

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Influence of operation frequency on the learning curve of laparoscopic radical resection of cervical

cancer ZHANG Yu①，F(xiàn)AN Li-si，GUO Nan-nan，et al.①Department of Obstetrics and Gynecology of the 153rd Central Hospital of PLA，Zhengzhou，Henan 450042，China

Objective To analyze the influence of operation frequency on the learning curve of laparoscopic radical resection of cervical cancer.Methods Authors took a retrospective analysis，in which two groups had

laparoscopic radical resection of cervical cancer i.e group A 120 cases （4 cases per month） and group B 84 cases （2.8 cases per month ） from March 2008 to Sept.2010.According to the sequence of the operation，group A was again divided into stage A，B，C，D while group B into stage E，F(xiàn)，G，H；the operation time，the amount of bleeding，pelvic lymph node number，survival time and complications after operation of each stage were compared between two groups.Results The difference ofage，F(xiàn)IGO stage and pathologicaltype had no significant difference （P>0.05）.The bleeding amount and operation time of stage A were significantly higher than that in other stages of group A while operation time and blood loss of stage E，F(xiàn) were higher than that of stage G，H.The difference oftwo groups in pelvic lymph node number，the survivaltime and postoperative complications had no significant difference （P>0.05）.Besides，the frequency of operation in group A was higher than that in group B，with a shorter time to achieve the learning curve，less operation time and blood loss.Conclusion Laparoscopic operation after about 30-40 cases can reach a stable state and moderately increasing the frequency of surgery can shorten the learning curve.

Laparoscopy；Cervical cancer；Operation frequency；Learning curve

R737.33

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.10.007

450042河南鄭州，解放軍153醫(yī)院婦產(chǎn)科（張瑜，范麗絲，郭楠楠，王哲，張新恒）；新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院（張瑜，郭楠楠，王哲，張新恒）

范麗絲，Email：fls153@163.com。

［2017－04－14 收稿，2017－05－11 修回］ ［本文編輯：王軍紅］