崔麗園，崔 娜，張 彥，趙曉峰，欒勝偉，董 磊

超聲對(duì)術(shù)后無(wú)癥狀患者下肢深靜脈血栓形成的診斷價(jià)值＊

崔麗園，崔 娜，張 彥，趙曉峰，欒勝偉，董 磊＊

目的 探討超聲對(duì)術(shù)后無(wú)癥狀患者下肢深靜脈血栓形成的診斷價(jià)值。方法 對(duì)2015年8月—2016年12月接受手術(shù)治療的183例患者，年齡>40歲和年齡≤40歲在術(shù)后第1、2、3、5、7天行超聲檢查，分析發(fā)生下肢深靜脈血栓的情況及規(guī)律。結(jié)果 183例患者中有34例發(fā)生血栓，發(fā)生率為18.6%。血栓組中年齡>40歲患者的發(fā)生率為64.7%、年齡≤40歲患者的發(fā)生率為35.3%。年齡>40歲的患者在術(shù)后第1、2、3天比年齡≤40歲的患者更容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。34例患者中發(fā)生在股淺靜脈2例，腘靜脈5例，小腿深靜脈27例。結(jié)論 超聲對(duì)術(shù)后無(wú)癥狀患者下肢深靜脈血栓的檢出率為18.6%。小腿深靜脈是術(shù)后無(wú)癥狀患者下肢靜脈血栓的好發(fā)部位。

超聲；下肢深靜脈血栓形成；手術(shù)后患者；無(wú)癥狀患者

近年來(lái)，超聲對(duì)術(shù)后有癥狀患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的研究及診斷已相當(dāng)成熟，但對(duì)于手術(shù)后無(wú)癥狀患者的檢出率較低，故術(shù)后早期對(duì)無(wú)癥狀患者的診斷容易遺漏。該研究旨在探討超聲對(duì)無(wú)癥狀患者在術(shù)后第1、2、3、5、7天下肢深靜脈血栓的檢出率及這五天中年齡>40歲和年齡≤40歲術(shù)后發(fā)生血栓的情況和規(guī)律，以便對(duì)臨床的診斷和治療及時(shí)做出指導(dǎo)，從而避免DVT并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月—2016年12月在原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院行手術(shù)治療的患者183例。年齡 20～75 歲，平均（46.8±11.8）歲；男 78 例，女 105例。經(jīng)雙下肢血管超聲檢查手術(shù)后第1、2、3、5、7天下肢深靜脈血栓形成的情況，根據(jù)超聲結(jié)果將患者分為血栓組和非血栓組。血栓組34例，其中男17例，女17例；年齡>40歲23例，年齡≤40歲的11例，平均（54.1±14.4）歲。非血栓組149例，平均年齡（45.1±10.6）歲。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡>20歲；（2）術(shù)前凝血功能正常；（3）既往無(wú)血栓史；（4）術(shù)前檢查無(wú)血栓發(fā)生；（5）住院時(shí)間 7 d 以上；（6）同意并配合本研究的患者；（7）相關(guān)臨床資料（住院病歷、檢查記錄及結(jié)果等）完整。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)前已有下肢深靜脈血栓形成的患者；（2）對(duì)抗凝藥物禁忌患者；（3）有過(guò)血管外科手術(shù)病史患者；（4）有下肢疼痛、腫脹等臨床癥狀者；（5）經(jīng)解釋拒絕超聲輔助檢查者。

1.2 方法 檢查儀器：西門子Acuson s2000超聲掃描儀、飛利浦iE33超聲掃描儀，探頭的頻率為7．5～12．0 MHz。 取樣框方向與血流方向一致，聲束與血流方向夾角＜60°。部分患肢腫脹用凸陣探頭，頻率為3～5 MHz。患者首先仰臥位，下肢稍向外旋轉(zhuǎn)，依次掃查患者的髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈近心端，然后取俯臥位檢查腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、小腿肌間靜脈，采用橫切和縱切方式對(duì)雙側(cè)下肢靜脈進(jìn)行連續(xù)掃查，必要時(shí)可輔助乏式實(shí)驗(yàn)、遠(yuǎn)端肢體擠壓實(shí)驗(yàn)等手段從而使圖像顯示更清晰。 超聲診斷下肢深靜脈血栓的標(biāo)準(zhǔn)［8］：（1）靜脈管腔內(nèi)有實(shí)性回聲；（2）探頭加壓時(shí)，靜脈管腔不能被壓癟，橫切斷面顯示為圓形或類圓形；（3）血栓處管腔內(nèi)顯示充盈缺損或完全無(wú)血流信號(hào)；（4）脈沖多普勒顯示頻譜隨呼吸不發(fā)生改變，瓦爾薩爾瓦動(dòng)作反應(yīng)消失或減弱，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)反應(yīng)消失或減弱。見(jiàn)圖1、2。

圖1 肌間靜脈管腔內(nèi)實(shí)性回聲

圖2 股淺靜脈血栓形成，彩色多普勒示未見(jiàn)明顯血流信號(hào)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析， 用表示計(jì)量資料，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)癥狀患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率及部位 183例患者中有34例發(fā)生血栓，其發(fā)生率為18．6%。血栓組中年齡＞40歲患者的發(fā)生率是67．6%，而年齡≤40歲的為32．3%。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。34例患者中共57條腿發(fā)生下肢深靜脈血栓，其中10條發(fā)生在左下肢、17條為右下肢、雙下肢15條。34例患者中發(fā)生在股淺靜脈2例，5例發(fā)生在腘靜脈，小腿深靜脈為27例。

2.2 超聲在術(shù)后第 1、2、3、5、7天檢出下肢血栓的例數(shù) 術(shù)后第一天發(fā)生血栓的患者有6例，發(fā)生率為17．6%；術(shù)后第二天發(fā)生血栓9例占26．5%；術(shù)后第三天發(fā)生血栓15例占44．1%；術(shù)后第五天發(fā)生血栓3例占8．8%；術(shù)后第七天發(fā)生血栓1例占3%。見(jiàn)圖3。結(jié)果表明，下肢深靜脈血栓在術(shù)后1～3 d內(nèi)易發(fā)生，在術(shù)后第3天達(dá)到高峰。

圖3 術(shù)后第1、2、3、5、7天發(fā)生下肢深靜脈血栓的例數(shù)

2.3 超聲在年齡＞40歲和年齡≤40歲中發(fā)生血栓的例數(shù) 手術(shù)后第一天年齡＞40歲的患者中發(fā)生血栓的人數(shù)為5例、年齡≤40歲有1例；手術(shù)后第二天有血栓的患者中，年齡＞40歲者為7例而年齡≤40歲只有2例；手術(shù)后第三天發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者中，年齡＞40歲10例、年齡≤40歲5例；手術(shù)后第五天發(fā)生血栓的患者中，年齡＞40歲1例、年齡≤40歲2例；手術(shù)后第七天，年齡＞40歲的患者中沒(méi)有下肢深靜脈血栓形成、而年齡≤40歲的患者中發(fā)生1例。見(jiàn)圖4。血栓組中術(shù)后第1、2、3天年齡＞40歲的患者與年齡≤40歲患者兩組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4．12，P＜0．05），說(shuō)明血栓組中年齡＞40歲的患者在術(shù)后第1、2、3天比年齡≤40歲的患者更容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。

圖4 年齡＞40歲和年齡≤40歲患者在術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的比較

3 討論

下肢深靜脈血栓形成早期癥狀較隱匿，血栓脫落可能會(huì)引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），患者的生命安全受到嚴(yán)重的威脅。有研究認(rèn)為栓子脫落引起肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)可能與血栓形成時(shí)間有關(guān)，急性期血栓較易發(fā)生栓塞［1］。Nitta 等［2］報(bào)道約有 80%～90%的PE是由下肢深靜脈血栓形成中的栓子脫落造成的。下肢深靜脈血栓若治療不及時(shí)可能會(huì)發(fā)生深靜脈血栓形成后綜合征 （post thrombosis syndrome，PTS），這對(duì)患者的工作和生活有很大的影響。據(jù)報(bào)道，美國(guó)每年發(fā)生靜脈血栓的患者約有90萬(wàn)，其中經(jīng)確診后死于肺栓塞的高達(dá)22%［3］。我國(guó)由于人口基數(shù)大、人口老齡化嚴(yán)重、醫(yī)療水平等諸多因素的限制，下肢血栓的發(fā)病率并不十分清楚，可能要高于國(guó)外。人們廣泛認(rèn)可的Virchow描述的深靜脈血栓形成的三個(gè)主要因素是靜脈壁損傷、靜脈血流緩慢和血液高凝狀態(tài)［4］。此外，腫瘤、臥床時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等也是發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

下肢深靜脈血栓的診斷主要依據(jù)相應(yīng)的臨床癥狀和輔助檢查，如：D-二聚體檢測(cè)和靜脈造影、超聲等影像學(xué)檢查。血漿D-二聚體（D-dimer）是一種交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶溶解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，它能很好地反應(yīng)機(jī)體內(nèi)纖溶和凝血水平變化。D-dimer在急性DVT中可升高，其診斷下肢深靜脈血栓的敏感度較高而特異性卻很低，有研究報(bào)道，D-dimer的特異性僅為42.2%［5］。一些疾病本身也會(huì)使D-dimer水平增高，如惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、妊娠、手術(shù)等情況。在以往有些學(xué)者認(rèn)為靜脈造影是診斷下肢深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。但是靜脈造影為一種有創(chuàng)的檢查手段、在檢查過(guò)程中有可能造成血栓的脫落進(jìn)而發(fā)生肺栓塞，并且檢查費(fèi)用較高，一般情況下患者很難接受。此外，對(duì)于碘造影劑過(guò)敏者、腎功能不全的患者、孕婦禁用。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、可實(shí)時(shí)觀察、簡(jiǎn)單易行等優(yōu)點(diǎn)，可清晰地顯示血管的結(jié)構(gòu)，觀察管腔有無(wú)血栓發(fā)生，檢測(cè)血栓發(fā)生的部位、大小、管腔阻塞情況并且可以提供血流動(dòng)力學(xué)信息，對(duì)下肢深靜脈血栓的篩查和診斷有很高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性。

在臨床上，醫(yī)師經(jīng)常根據(jù)患者的主訴如腿部疼痛、腫脹等來(lái)判斷下肢深靜脈血栓形成，而當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，血栓已發(fā)生一段時(shí)間，此時(shí)對(duì)患者的威脅是比較大的。該研究中超聲對(duì)DVT在術(shù)后無(wú)癥狀患者中的檢出率為18.6%。許濤等［7］研究顯示婦科術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的44例患者中，有36例患者無(wú)明顯臨床癥狀及體征。因此對(duì)術(shù)后患者及時(shí)行超聲檢查是很有必要的。

該研究中，手術(shù)后無(wú)癥狀患者血栓發(fā)生的部位絕大多數(shù)在小腿段。有研究發(fā)現(xiàn)，超聲對(duì)下肢近端靜脈血栓形成的靈敏度較高，對(duì)小腿深靜脈診斷的靈敏度卻只有73%［8］?？赡苁且?yàn)樾⊥忍幍难ㄔ缙诎Y狀較隱匿，容易被忽略。有研究報(bào)道約65%的肌間靜脈血栓被超聲檢出時(shí)已處于亞急性期或慢性期［9］。小腿靜脈叢有較多的分支并且管腔細(xì)小，靜脈瓣數(shù)量少于別的瓣膜，且周圍為無(wú)深筋膜等堅(jiān)硬組織，導(dǎo)致靜脈血液回流速度慢，使血小板和凝血因子與血管壁的接觸時(shí)間長(zhǎng)，增強(qiáng)血小板的聚集能力，此外患者手術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，肌肉處在一種放松的狀態(tài)，血液流動(dòng)緩慢，易淤積于靜脈瓣膜袋處，因缺氧致使局部組織細(xì)胞代謝發(fā)生紊亂造成溶解酶活性降低，從而發(fā)生血栓。

34例患者中有51條腿發(fā)生下肢深靜脈血栓，其中34條（70.2%）發(fā)生在左側(cè)，右下肢發(fā)生DVT的為17條（29.8%）。有研究報(bào)道，左下肢發(fā)生DVT的人數(shù)較右下肢高，與該研究相符［10］。

下肢深靜脈血栓形成可以發(fā)生在任何時(shí)間，但最易發(fā)生在手術(shù)后，該研究顯示，下肢深靜脈血栓在術(shù)后第1～3天容易發(fā)生，在術(shù)后第3天達(dá)到高峰。有文獻(xiàn)顯示，婦科盆腔手術(shù)后發(fā)生DVT的時(shí)間為 3～16 d［11］，由于此研究對(duì)象為有癥狀的患者，往往血栓出現(xiàn)的時(shí)間要早于臨床表現(xiàn)。劉玉珍等［12］報(bào)道，DVT好發(fā)時(shí)間為術(shù)后2.1～6.5 d，多在術(shù)后3～4 d獲得診斷，與該研究基本一致。

該研究中，血栓組中年齡>40歲的患者在術(shù)后1～3 d內(nèi)發(fā)生DVT比例為64.7%，而年齡≤40歲的患者在術(shù)后1～3 d內(nèi)DVT的發(fā)生率為23.5%，兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一研究結(jié)果表明：術(shù)后1～3 d內(nèi)年齡>40歲者更易發(fā)生下肢深靜脈血栓，大概是由于老年人血液中有較多的凝血因子，小腿肌肉泵的收縮能力減弱，使血液回流緩慢，而且在手術(shù)之前常常伴隨著一些與年齡相符的疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂等，從而在相同條件下較年輕人易于形成血栓。

［1］ Ho WK.Deep vein thrombosis--risks and diagnosis［J］.Aust Fam Physician，2010，39（7）：468-74.

［2］ Nitta D，Mitani H，Ishimura R，et al.Deep vein thrombosis risk stratification［J］.Int Heart J，2013，54（3）：166-170.

［3］ Heit JA.The epidemiology of venous thromboembolism in the community［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2008，28（3）：370-372.

［4］ Cervantes J，Rojas G.Virchow′s Legacy：deep vein thrombosis and pulmonary embolism［J］.World J Surg，2005，29（S1）：S30-4.

［5］ Schutgens RE，Ackermark P，Haas FJ，et al.Combination of a normal D-dimer concentration and a non-high pretest clinical probability score is a safe strategy to exclude deep venous thrombosis［J］.Circulation，2003，107（4）：593-597.

［6］ Abdalla G，F(xiàn)awzi Matuk R，Venugopal V，et al.The diagnostic accuracy of magnetic resonance venography in the detection of deep venous thrombosis：a systematic review and meta-analysis［J］.Clin Radiol，2015，70（8）：858-871.

［7］杜 燕，李書(shū)兵.超聲對(duì)肌間靜脈血栓的診斷價(jià)值［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，3（18）：208-209.

［8］李 謹(jǐn)，盧 青.經(jīng)腹全子宮切除術(shù)236例近遠(yuǎn)期并發(fā)癥分析［J］. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（1）：53-54.

［9］劉玉珍，張震宇，郭淑麗，等.婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究［J］. 中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41（2）：107-110.

［10］ Chan WS，Spencer FA，Ginsberg JS.Anatomic distribution of deep vein thrombosis in pregnancy［J］.CMAJ，2010，182（7）：657-660.

［11］李 謹(jǐn)，盧 青.經(jīng)腹全子宮切除術(shù)236例近遠(yuǎn)期并發(fā)癥分析［J］. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（1）：53-54.

［12］劉玉珍，張震宇，郭淑麗，等.婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究［J］. 中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41（2）：107-110.

Ultrasonic diagnosis value of deep venous thrombosis in the lower limb of asymptomatic patients after

operation CUI Li-yuan，CUI Na，ZHANG Yan，et al.Dept.of Ultrasonic Diagnosis，Jinan Military Region General Hospital，Jinan，Shandong 250031，China

Objective To evaluate the value of ultrasonography in the diagnosis of postoperative deep vein thrombosis in the lower limb of asymptomatic patients.Methods From August 2015 to December 2016 the 183 patients （patients>40 years of age and patients ≤40 years of age） to be subject to surgical treatment on the postoperative 1st，2nd，3rd，5th and 7th day

ultrasound examination of lower limbs，the cause of lower extremity deep vein thrombosis and the regulation were analyzed.Results Thirty-three out of the 183 patients had deep venous thrombosis of lower extremities，the incidence was 18.6%.In the thrombus group's patients（>40 years of age） the incidence was 64.7%，the for patient's（≤40 years of age） the incidence was 35.3%.The former on postoperative 1st，2nd，3rd days were more likely to develop deep venous thrombosis of lower limbs than the latter.Among the 34 patients 2 had superficial vein，5 popliteal vein，27 leg deep vein.Conclusion The ultrasonic inspection rate of deep vein thrombosis in asymptomatic patients at postoperation is 18.6%.The leg deep vein is a good part of lower extremity deep vein thrombosis in postoperative asymptomatic patients.

Ultrasound；Deep vein thrombosis in the lower limb；Postoperative patients；Asyptomatic patients

R445.1：R543.6

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.10.009

山東省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（ZR2013HM026）

250031山東濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院超聲診斷科（崔麗園，崔娜，張彥，趙曉峰，欒勝偉，董磊）

董磊，Email：donglei0301@163.com

［2017－03－17 收稿，2017－04－13 修回］ ［本文編輯：董冰媛］