袁寶莉++鄧素娟++熊偉

[摘要] 目的 了解兒童社區(qū)獲得性泌尿道感染的臨床特點，提高早期診斷率。方法 回顧性分析2012年1月～2016年12月在兒科住院的104例兒童社區(qū)獲得性泌尿道感染的臨床特點、輔助檢查及致病菌分布特點。結(jié)果 104例患兒臨床表現(xiàn)不典型，<2歲兒童以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，尿培養(yǎng)以G-桿菌為主，尤以大腸埃希菌（82例，占78.8%）為主，亦有部分球菌可引起泌尿道感染，但為數(shù)不多。泌尿道感染對頭孢三代抗生素治療反應(yīng)好。部分再發(fā)型泌尿道感染行排泄性膀胱輸尿管造影檢查存在膀胱輸尿管反流。結(jié)論 兒童社區(qū)獲得性泌尿道感染早期診斷不容易，對于年齡<2歲，以發(fā)熱為單一表現(xiàn)者，建議早期行尿常規(guī)篩查。

[關(guān)鍵詞]兒童；泌尿道感染；大腸埃希菌；膀胱輸尿管反流

[中圖分類號] R726.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（a）-0115-04

Retrospective analysis of 104 cases of community-acquired urinary tract infection in children

YUAN Bao-li DENG Su-juan XIONG Wei

Department of Pediatrics，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University in Guangdong Province，Guangzhou 510260，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical characteristics of community-acquired urinary tract infection in children so as to improve the early diagnosis rate.Methods The clinical characteristics，auxiliary examinations and pathogenic bacteria distribution of 104 children with community-acquired urinary tract infection hospitalized in our hospital from January 2012 to December 2016 were analyzed retrospectively.Results The clinical manifestations of 104 cases were atypical.The main manifestation of children <2 years old was fever，urine cultures were mainly G-bacilli，especially Escherichia coli （82 cases，78.8%）.Some coccus could also cause urinary tract infections，but it only had a small number.The treatment with three-generation cephalosporin antibiotics showed good response to urinary tract infection.Excretory ureter radiography showed the existence of vesicoureteric reflux in partial recurrent urinary tract infection.Conclusion The community-acquired urinary tract infection in children is uneasy to be early diagnosed.Early routine urinalysis is recommended for patients aged <2 years with fever as the single manifestation.

[Key words]Children；Urinary tract infection；Escherichia coli；Vesicoureteric reflux

泌尿道感染（urinary tract infection，UTI）是兒童常見的感染性疾病之一，在2歲以下嬰幼兒中發(fā)病率較高，卻常被忽視。由于幼童感染局限于尿道某一確定部位者較少，難以準確定位，故臨床常不加區(qū)別，統(tǒng)稱為UTI。社區(qū)獲得性感染患兒多無基礎(chǔ)疾病，少有高危因素，故致病菌多為非耐藥菌，部分患兒存在膀胱輸尿管反流（vesicoureteric reflux，VUR），可導(dǎo)致反復(fù)UTI，進而出現(xiàn)腎瘢痕形成、高血壓和腎衰竭等。由于UTI疾病本身缺乏特異性，部分患兒除發(fā)熱外，其他表現(xiàn)罕見，故而在初診時很容易漏診[1]。本研究回顧性分析在我科住院的104例UTI患兒的診治過程，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2016年12月收住于廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院兒科住院部的兒童社區(qū)獲得性UTI患兒104例。均符合尿路感染的診斷標準，診斷標準參照《諸福棠實兒科學》第8版及兒童常見腎臟疾病診治循證指南（試行）（七）：泌尿系統(tǒng)感染診斷治療指南。其中男71例，女33例，男女比例為2.2∶1，發(fā)病年齡1個月～11歲，平均（8.3±5.6）個月。其中≤1歲者93例，占89%。

1.2 檢查方法

所有患兒入院后均行血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能，血CRP、血及尿β2微球蛋白、清潔中段尿細菌培養(yǎng)，所有病例常規(guī)行雙腎、輸尿管、膀胱超聲檢查（ultrasound sonography，USG）。再發(fā)UTI 2次及以上的患兒共4例（患兒B、C、D、E），其中1例行磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）。另外3例行排泄性膀胱尿路造影（micturating cystourethrography，MCU）。endprint

1.3 隨訪

≤2歲的UTI患兒均進行1年的門診隨訪，隨訪時間為出院后1、3、6、12個月，隨訪內(nèi)容包括尿常規(guī)、腎功能檢查，部分患兒行泌尿系B超。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1不同年齡組患兒臨床表現(xiàn)及化驗檢查結(jié)果的比較

104例UTI患兒發(fā)熱者共98例，其中≤2歲兒童發(fā)熱共92例，占98.9%（92/93），其中34例以發(fā)熱為唯一癥狀，占36.6%（34/93）?！?歲兒童的臨床表現(xiàn)與>2歲者存在一定差異，≤2歲患兒尿路刺激癥不明顯（P<0.05）。104例患兒外周血白細胞升高70例，CRP升高79例，血降鈣素原測定升高者66例，≤2歲及>2歲患兒的血白細胞、CRP差異無統(tǒng)計學意義，但血降鈣素原差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。所有患兒尿常規(guī)均顯示白細胞，腎功能均正常。

2.2清潔中段尿細菌培養(yǎng)結(jié)果

104例患兒共分離出104株細菌，致病菌仍以G-桿菌為主，尤以大腸埃希菌（82例，占78.8% ）為主，部分為變形桿菌、陰溝腸桿菌等，但所占比例很低。球菌亦可引起UTI，屎腸球菌和糞腸球菌合計占13.4%，為數(shù)并不少。其分布見表2。以上致病菌的鑒定對于臨床用藥具有指導(dǎo)意義，三代頭孢抗菌素，如頭孢曲松等對于桿菌及腸球菌均有良好的效果。

表2 104例清潔中段尿細菌培養(yǎng)結(jié)果

2.3影像學檢查結(jié)果

所有104例患兒均接受USG檢查，發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)異常2例，分別為輸尿管擴張1例（患兒A）；一側(cè)腎發(fā)育不良及一側(cè)集合系統(tǒng)回聲增強1例（患兒B）?；純築因再發(fā)UTI而行MRU提示左腎改變及左腎盂、輸尿管上段稍擴張，考慮先天發(fā)育變異，并局部感染所致。另有3例初次USG檢查正常，但出院2周～6個月后再發(fā)UTI，在急性期治療結(jié)束后行MCU，1例為正常（患兒C），1例為Ⅰ級VUR（患兒D），另1例為Ⅱ級VUR（患兒E）。

2.4隨訪結(jié)果

患兒A出院后1個月復(fù)查泌尿系彩超結(jié)果正常，隨訪1年未再發(fā)?；純築急性期予足量三代頭孢用足14 d，隨訪2年未再發(fā)?；純篊、D、E在出院后均分別給予小劑量呋喃妥因片或頭孢克洛睡前預(yù)防用藥共3個月，患兒C、D隨訪1年均未再發(fā)。1例（患兒E）停藥半年后UTI再發(fā)（致病菌不同），復(fù)查MCU結(jié)果仍為Ⅱ級VUR，目前仍在予口服小劑量呋喃妥因治療，仍在隨訪中。全部隨訪病例腎功能及血壓均正常。

3討論

UTI為兒科常見的感染性疾病之一，依據(jù)感染發(fā)生的場所可分為社區(qū)獲得性感染和院內(nèi)感染。本組病例均為社區(qū)獲得性UTI，共104名患兒，其中男性71例，女性33例，男女比例為2.2∶1，男性患兒大約是女性的2倍。UTI好發(fā)于≤2歲的兒童，尤以1歲內(nèi)為著。男性高發(fā)的原因推測是男童泌尿道畸形較多見，或男童尿道發(fā)育不完善、尿道括約肌功能不協(xié)調(diào)，使膀胱內(nèi)壓過高而致反流有關(guān)[2]；近年來發(fā)現(xiàn)部分也與膀胱直腸功能紊亂有關(guān)[3]。

本組病例發(fā)現(xiàn)1歲內(nèi)的UTI患兒約占全部病例的89%，以發(fā)熱為唯一表現(xiàn)的約占36.6%，說明兒童UTI的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易漏診。3月齡以下UTI表現(xiàn)不典型，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、哭吵、喂養(yǎng)困難、黃疸、尿色改變等，偶有流涕、鼻塞等呼吸道感染癥狀，筆者就曾見過幾例以發(fā)熱和流涕為主要表現(xiàn)的UTI患兒，體格檢查見到咽部充血，無尿道口炎性表現(xiàn)，血常規(guī)白細胞不高，由于家長不配合留取尿常規(guī)，就造成UTI的漏診，直到次日化驗?zāi)虺Ｒ?guī)后才明確；2歲以上UTI兒童主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、血尿，臨床漏診較少。兒童尿路感染的初步診斷有賴于尿液鏡檢白細胞，目前我科已將血常規(guī)和尿常規(guī)作為3個月內(nèi)嬰兒發(fā)熱的常規(guī)化驗項目，從而進一步減少了漏診、誤診的發(fā)生。

泌尿系超聲即雙腎、輸尿管、膀胱B超，是一項非創(chuàng)傷性檢查，價格便宜且可操作性強，能初步了解泌尿系統(tǒng)的大體解剖學狀況，可發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)明顯畸形、腫瘤、結(jié)石等異常。但超聲診斷敏感性不高，對非梗阻性畸形，如VUR的檢出率很低，Ⅴ級以上VUR，才可能被泌尿系超聲探及[4]。本研究中泌尿系超聲異常僅有2例（1.9%），主要表現(xiàn)為腎積水及輸尿管擴張。VUR在健康兒童中發(fā)病率僅占1%，而在尿路感染患兒中卻高達20%～50%[5-6]。VUR和反復(fù)尿路感染可導(dǎo)致持續(xù)性腎損害和瘢痕形成，進一步可引起高血壓和慢性腎損害。張林等[7]發(fā)現(xiàn)反復(fù)尿路感染患兒的VUR的發(fā)生率約為62.7%，明顯高于首次尿路感染的23.7%，本組病例亦發(fā)現(xiàn)反復(fù)UTI的患兒有2例存在VUR。目前，MCU檢查仍是VUR檢測及分級的金標準[8-9]，2007年學術(shù)界在上海達成的兒科尿路感染及原發(fā)性VUR臨床診治的專家共識[5]認為：對年齡﹤2 歲、尿路感染伴發(fā)熱的患兒，經(jīng)核素腎靜態(tài)掃描（99Tcm-dimercaptosuccinic acid scan，DMSA）[10]檢測顯示有腎損害或B超顯像存在泌尿系統(tǒng)異常者均應(yīng)行MCU檢查。然而現(xiàn)實情況是50%～80%患兒的MCU結(jié)果并無異常。本組病例研究發(fā)現(xiàn)，在UTI隨訪過程中，復(fù)發(fā)者僅4例（3.8%），且該檢查存在侵入性輻射風險，亦存在插管上行感染可能，因此初次感染者是否一定行MCU檢查，世界各國均出臺了相應(yīng)的指南，意見不一[11-12]，尚值得權(quán)衡利弊，進一步商榷。徐虹[13]教授等結(jié)合我國國情建議，對于國內(nèi)首次發(fā)熱性尿路感染患兒，可先行泌尿系統(tǒng)超聲及DMSA檢查。如超聲或DMSA結(jié)果異常，則需進一步行MCU檢查排除VUR可能。如果此兩項檢查未見異常，則可隨訪。目前我科的處理流程為，對UTI反復(fù)發(fā)作2次以上者，需要進一步行MCU及DMSA檢查。

在臨床工作中，我們嘗試采用MRU對再發(fā)UTI的患兒進行深入檢查，以了解泌尿系統(tǒng)有無解剖學異常。該檢查是利用尿液中的水作天然對比劑達到“造影”目的[14]，此項檢查無創(chuàng)、無輻射，但較昂貴，檢查時間較長，且機器噪音大，部分患兒鎮(zhèn)靜不成功，難以配合檢查。但從檢查的圖像和所獲結(jié)果來看，圖像清晰，對比度強，對發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形有一定指導(dǎo)意義，因此，對于臨床高度懷疑泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常，家長對MCU檢查有輻射顧慮的，MRU可作為一種選擇。endprint

本組病例發(fā)現(xiàn)UTI患兒血降鈣素原升高，這與康艷等[15]的研究結(jié)果相同，目前研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原對預(yù)測尿路感染患兒是否存在 VUR，具有一定的臨床價值[16-17]。但是用降鈣素原來代替MCU這一金標準來判斷是否存在VUR，還需要臨床中積累大量經(jīng)驗，進一步反復(fù)驗證才可得出客觀結(jié)果。

本組病例發(fā)現(xiàn)兒童社區(qū)獲得性UTI的病原體主要以大腸埃希菌為主，但亦存在部分球菌感染，如腸球菌及葡萄球菌，這與文獻報道基本一致[18]。UTI的治療主張用藥前留取清潔中段尿標本，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素治療。但是細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果最快需要48 h才能獲得，此時往往需要我們進行經(jīng)驗性用藥，在臨床中通常使用頭孢曲松進行治療，頭孢曲松是頭孢三代抗生素，抗菌譜涵蓋G-菌及G+菌，從本研究的104例患兒治療效果來看，頭孢曲松能夠有效控制兒童UTI，往往用藥1～3 d即可出現(xiàn)體溫下降，尿常規(guī)改善，本組病例未發(fā)現(xiàn)藥物耐藥現(xiàn)象。

綜上所述，對于兒童社區(qū)獲得性UTI，尤其是<1歲兒童，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，其他癥狀不突出的，需要常規(guī)行尿常規(guī)檢查，以便盡早明確診斷，避免漏診及誤診。在治療中要強調(diào)小嬰兒的特殊性，尤其是靜脈足量抗生素的療程要保證10～14 d。本研究對于首次發(fā)作UTI的兒童并未常規(guī)行MCU檢查，一是考慮到檢查的輻射性，二是考慮到異常率不高。但是部分UTI患兒可存在嚴重VUR，會反復(fù)發(fā)作UTI，使腎瘢痕率大增，進而引起高血壓、腎衰竭，因此對所有UTI初患的家長，應(yīng)加強對UTI的常識宣教，囑定期隨訪，并正視影像學檢查，對于再發(fā)者，建議在感染控制后行MCU檢查，以明確泌尿道有無畸形及VUR。

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（收稿日期：2017-07-21 本文編輯：許俊琴）endprint