胡智玲， 李 芳，李 香，王曉微，楊 爽

(1.唐山南堡開發(fā)區(qū)醫(yī)院 檢驗科，河北 唐山 063305；2. 河北省人民醫(yī)院 老年病二科，河北 石家莊 050051；3. 河北醫(yī)科大學，河北 石家莊 050017)

·論著·

VerifyNow和Multiplate兩種血小板功能檢測方法對急性冠脈綜合征患者的預測價值

胡智玲1， 李 芳2，李 香2，王曉微3，楊 爽2

(1.唐山南堡開發(fā)區(qū)醫(yī)院 檢驗科，河北 唐山 063305；2. 河北省人民醫(yī)院 老年病二科，河北 石家莊 050051；3. 河北醫(yī)科大學，河北 石家莊 050017)

目的探討兩種快速床旁檢測血小板功能的方法Multiplate和VerifyNow技術對急性冠脈綜合征(ACS)患者不良心血管事件的預測價值。方法分別應用VerifyNow和Multiplate技術檢測ACS患者的血小板反應性，探討血小板反應性與主要不良心血管事件(MACE，由全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、支架內(nèi)血栓形成和血運重建組成的復合終點)之間的關系。結(jié)果對120例ACS患者隨訪1年后，MACE 18例(15%)。兩種方法檢測的血小板反應性均與MACE相關。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，只有VerifyNow可以預測MACE 的發(fā)生(P=0.01)。VerifyNow檢測顯示為血小板高反應(HPR)的患者MACE發(fā)生率為16%，沒有HPR的患者MACE發(fā)生率為7%(OR=2.6，95%CI=1.5～4.4，P=0.001)。Multiplate檢測顯示為HPR的患者MACE發(fā)生率為13%，沒有HPR的MACE發(fā)生率為9%(OR=1.5，95%CI=0.9～2.5，P=0.11)。結(jié)論VerifyNow技術檢測血小板功能比Multiplate技術可以更好地預測ACS患者的不良預后。

急性冠狀動脈綜合征；血小板

目前，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷是冠心病介入治療(PCI)圍術期和急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者的標準抗血小板治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，在同樣的治療方案基礎上，血小板抑制水平存在相當大的可變性[1-2]。部分ACS患者PCI術后接受標準的抗血小板藥物治療后，血小板的活性不能得到充分地抑制，導致臨床缺血事件的發(fā)生，稱之為血小板高反應(HPR)。接受氯吡格雷治療的HPR患者有增加死亡、心肌梗死和支架血栓形成的風險[3]。現(xiàn)有研究顯示，應用替卡格雷或普拉格雷治療有助于降低氯吡格雷抵抗患者的不良心血管事件風險[4-5]。

目前臨床應用的血小板反應性檢測技術有很多種[6-7]，其中VerifyNow技術與Multiplate技術應用較為廣泛[8-9]。但關于這些檢測方法在ACS患者中的臨床價值，迄今尚缺乏直接比較。本研究旨在比較兩種不同的檢測方法，探討哪種檢測方法可以更好地預測接受氯吡格雷治療的ACS患者的預后。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2014年6月至2016年1月在河北省人民醫(yī)院住院治療的ACS患者，均接受阿司匹林(≥75 mg)和氯吡格雷(≥75 mg)治療。排除標準：血小板計數(shù)<100×109/L，24小時內(nèi)接受溶栓藥物治療，7天內(nèi)曾使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，或2周內(nèi)曾口服阿司匹林或氯吡格雷以外的其他抗血小板藥物。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準同意，所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2方法 應用VerifyNow P2Y12分析儀(Accumetrics，美國)和Multiplate分析儀(Roche，瑞士)檢測血小板反應性。VerifyNow P2Y12檢測儀檢測結(jié)果以P2Y12反應單位PRU表示[10]。Multiplate分析儀檢測結(jié)果以聚合單位×分鐘(AU)表示[11]。治療HPR的閾值分別為VerifyNow>208 PRU、Multiplate>46 AU[12]。為避免腎功能下降對檢測結(jié)果的影響，本研究除外了腎小球濾過率(GFR)<45 ml/(min·1.73 m2)的患者。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量之間的比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者應用Mann-WhitneyU檢驗。分類變量采用卡方檢驗。主要不良心血管事件(MACE)和血小板反應性之間的關系用工作特征曲線(ROC)和Logistic線性回歸檢測。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1基線特征 在所納入的136例疑診ACS患者中，經(jīng)過冠狀動脈造影證實該診斷的有120例，其基線特征見表1。

120例ACS患者中NSTEMI占78.3%，STEMI占19.2%，其余患者為不穩(wěn)定性心絞痛。男性占70.0%，平均年齡為(65±10)歲。合并高血壓與血脂異常者分別占63.3%與66.7%，22.5%合并糖尿病，23.3%目前吸煙。接受冠狀動脈介入治療者73例(60.8%)，接受冠狀動脈旁路移植術者16例(13.3%)，僅應用藥物治療者31例(25.8%)。

2.2MACE 在為期2年的隨訪期間，18例患者(15.0%)發(fā)生MACE，其中6例死亡，5例心肌梗死，3例支架內(nèi)血栓形成，2例卒中，2例非計劃血運重建。應用Multiplate法和VerifyNow法檢測均顯示，血小板反應性增高者更易發(fā)生MACE。

表1 MACE與無MACE患者的人口統(tǒng)計學和臨床變量

注：a. 卡方檢驗，分類數(shù)據(jù)；b.t檢驗，連續(xù)數(shù)據(jù)；c．Mann WhitneyU檢驗，連續(xù)數(shù)據(jù)。ST抬高型心肌梗死(STEMI)；非ST抬高型心肌梗死(NSTEMI)

2.3血小板反應性與MACE的關系 VerifyNow法檢測的血小板反應性與是否發(fā)生MACE的ROC曲線下面積0.935(P=0.001)，Multiplate法檢測的血小板反應性與是否發(fā)生MACE的ROC曲線下面積0.812(P=0.004)。Logistic回歸分析顯示，VerifyNow法檢測結(jié)果可以預測發(fā)生MACE的風險(P=0.01)，而 Multiplate法檢測結(jié)果對MACE的風險無預測價值(P=0.09)。見圖1。

圖1Multiplate和Verifynow法檢測血小板反應性與是否發(fā)生MACE的ROC曲線

注：整體MACE事件概率是10.5%，VerifyNow法的ROC曲線下面積是0.935，Multiplate法ROC曲線下面積是0.812

2.4HPR與MACE 用VerifyNow法檢測，有HPR患者MACE的發(fā)生率為16%，沒有HPR的MACE的發(fā)生率為7%(OR=2.6，95%CI=1.5～4.4，P=0.001)。用Multiplate法檢測，有HPR的患者MACE的發(fā)生率為13%，沒有HPR的MACE的發(fā)生率為9%(OR=1.5，95%CI=0.9～2.5，P=0.11)(圖2)。

圖2 HPR與MACE

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，VerifyNow法提示為HPR的患者發(fā)生MACE事件的風險顯著增高，而Multiplate法則不能預測MACE事件風險。同樣，用VerifyNow法測得的血小板反應性與MACE之間的關系強于Multiplate法。多變量模型分析結(jié)果表明，只有VerifyNow方法檢測結(jié)果與MACE統(tǒng)計學相關，提示與Multiplate法檢測的血小板反應性相比，用VerifyNow法測得的血小板反應性是ACS患者MACE更好的臨床預后指標。

不同的血小板功能檢測技術以血小板生物學的不同角度為切入點，因此在方法學上有很大不同。VerifyNow檢測法是基于在枸櫞酸鈉抗凝全血中血小板凝集比濁度的檢測，活化的血小板聚集并黏附在檢測孔中的原涂層珠子的表面。當發(fā)生血小板聚集時，系統(tǒng)可轉(zhuǎn)換光透過率并計算出血小板反應性[16-18]。Multiplate方法是在水蛭素抗凝全血中利用多電極阻抗法，由于每個傳感器單元分別檢測到由于血小板聚集而引起的阻抗增加，并轉(zhuǎn)化為隨時間變化的任意聚合單元。每種方法均使用公認的閾值水平來定義HPR。本研究結(jié)果顯示，兩種方法所確定的HPR患者有顯著的不一致性，其中38例患者(32%)因檢測方法不同而歸為不同的類別，這兩種方法在HPR檢測方面只是中等程度的相關性(Rho=0.43，P=0.0001)。本研究發(fā)現(xiàn)，基于VerifyNow法檢測的有HPR患者與MACE顯著相關，而Multiplate法則沒有這種相關性。然而，兩種檢測方法測得的血小板反應性在MACE患者中均高于無MACE的患者，且ROC曲線分析表明血小板反應性與MACE呈正相關。

有許多研究表明，對于氯吡格雷抵抗的患者，換用替卡格雷或普拉格雷治療可以顯著改善療效[19]。注冊研究表明，應用血小板功能檢測結(jié)果指導抗血小板藥物選擇有助于進一步降低缺血事件發(fā)生率[20-22]。然而，大型隨機化臨床試驗卻未能證實這一發(fā)現(xiàn)[23-25]。在使用普拉格雷和替卡格雷的真實世界研究發(fā)現(xiàn)，出血和呼吸困難可能是影響氯吡格雷廣泛應用的常見原因[26-28]。以血小板功能測試為基礎的個體化治療方案有可能降低出血性并發(fā)癥的風險，并可降低治療成本[29-30]。

綜上所述，應用VerifyNow法檢測血小板反應性與MACE的關系更密切，經(jīng)VerifyNow法確定的HPR患者發(fā)生MACE風險增加，而Multiplate法確定的HPR患者中MACE事件發(fā)生風險并無顯著增高。此外，VerifyNow檢測技術具有全自動檢測的優(yōu)勢，是一種更為簡便易行的快速床旁檢測方法。

[1] Johnston LR， Larsen PD， La Flamme AC， et al. Suboptimal response to clopidogrel and the effect of prasugrel in acute coronary syndromes[J]. Int J Cardiol， 2013， 167(3): 995-999.

[2] Nagashima Z， Tsukahara K， Morita S， et al. Platelet reactivity in the early and late phases of acute coronary syndromes according to cytochrome P450 2C19 phenotypes[J]. J Cardiol， 2013， 62(3): 158-164.

[3] El Ghannudi S， Ohlmann P， Meyer N， et al. Impact of P2Y12 inhibition by clopidogrel on cardiovascular mortality in unselected patientstreated by percutaneous coronary angioplasty: a prospective registry [J]. JACC Cardiovasc Interv， 2010， 3(6): 648-656.

[4] Bonello L， Laine M， Baumstarck K， et al. A randomized trial of platelet reactivity monitoring-adjusted clopidogrel therapy versus prasugrel therapy to reduce high on-treatment platelet reactivity[J]. Int J Cardiol， 2013， 168(4): 4244-4248.

[5] Aradi D， Komcsi A， Price MJ， et al. Efficacy and safety of intensified antiplatelet therapy on the basis of platelet reactivity testing in patients after percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis[J]. Int J Cardiol， 2013， 167(5): 2140-2148.

[6] Aradi D， Sibbing D， Bonello L. Current evidence for monitoring platelet reactivity in acute coronary syndrome: a plea for individualized antiplatelet treatment[J]. Int J Cardiol， 2013， 167(5): 1794-1797.

[7] Freynhofer MK， Brozovic I， Bruno V， et al. Multiple electrode aggregometry and vasodilator stimulated phosphoprotein-phosphorylation assay in clinical routine for prediction of postprocedural major adverse cardiovascular events[J]. Thromb Haemost， 2011， 106(2): 230-239.

[8] Aradi D， Collet J P， Mair J， et al. Platelet function testing in acute cardiac care-is there a role for prediction or prevention of stent thrombosis and bleeding[J]. Thromb Haemost， 2015， 113(2): 221-230.

[9] Gozal YM， Carroll CP， Krueger BM， et al. Point-of-care testing in the acute management of traumatic brain injury: Identifying the coagulopathic patient[J]. Surg Neurol Int， 2017， 8：48.

[10] 任軍偉， 陳建魁， 叢玉隆， 等. VerifyNow 抗血小板治療監(jiān)測系統(tǒng)檢測氯吡格雷抗血小板聚集的應用價值[J]. 中華檢驗醫(yī)學雜志， 2013， 36(5): 449-451.

[11] Johnston LR， Larsen PD， La Flamme AC， et al. Methodological considerations for the assessment of ADP induced platelet aggregation using the Multiplate? analyser [J]. Platelets， 2013， 24(4): 303-307.

[12] Tantry US， Bonello L， Aradi D， et al. Consensus and update on the definition of on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate associated with ischemia and bleeding[J]. J Am Coll Cardiol， 2013， 62(24): 2261-2273.

[13] Guo LZ， Kim MH， Kim TH， et al. Comparison of three tests to distinguish platelet reactivity in patients with renal impairment during dual antiplatelet therapy[J]. Nephron， 2016， 132(3): 191-197.

[14] Guo LZ， Kim MH， Shim CH， et al. Impact of renal impairment on platelet reactivity and clinical outcomes during chronic dual antiplatelet therapy following coronary stenting[J]. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother， 2015， 2(3): 145-151.

[15] Guo LZ， Kim MH， Shim CH， et al. Impact of renal impairment on platelet reactivity and clinical outcomes during chronic dual antiplatelet therapy following coronary stenting[J]. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother， 2015， 2(3): 145-151.

[16] 劉暢， 馬依彤， 于子翔， 等. VerifyNow P2Y12 血小板反應性檢測對評估冠狀動脈血運重建患者的臨床療效的 meta 分析[J]. 心臟雜志， 2015，27 (5): 577-581.

[17] Wu X， Liu G， Lu J， et al. Administration of ticagrelor and double-dose clopidogrel based on platelet reactivity determined by VerifyNow-P2Y12 for Chinese subjects after elective PCI[J]. Int Heart J， 2017， 58(2): 167-173.

[18] Danielak D， Komosa A， Tomczak A， et al. Determinants of high on-treatment platelet reactivity and agreement between VerifyNow and Multiplate assays[J]. Scand J Clin Lab Invest， 2017， 77(3): 190-198.

[19] Christ G， Siller-Matula JM， Francesconi M， et al. Individualising dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention: the IDEAL-PCI registry[J]. BMJ Open， 2014， 4(10): e005781.

[20] Mayer K， Schulz S， Bernlochner I， et al. A comparative cohort study on personalised antiplatelet therapy in PCI-treated patients with high on-clopidogrel platelet reactivity. Results of the ISAR-HPR registry[J]. Thromb Haemost， 2014， 112(2): 342-351.

[21] Aradi D， Tornyos A， Pintér T， et al. Optimizing P2Y 12 receptor inhibition in patients with acute coronary syndrome on the basis of platelet function testing: impact of prasugrel and high-dose clopidogrel[J]. J Am Coll Cardiol， 2014， 63(11): 1061-1070.

[22] Aradi D， Kirtane A， Bonello L， et al. Bleeding and stent thrombosis on P2Y12-inhibitors: collaborative analysis on the role of platelet reactivity for risk stratification after percutaneous coronary intervention[J]. Eur Heart J， 2015， 36(27): 1762-1771.

[23] Price MJ， Berger PB， Teirstein PS， et al. Standard-vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the GRAVITAS randomized trial[J]. JAMA， 2011， 305(11): 1097-1105.

[24] Trenk D， Stone G W， Gawaz M， et al. A randomized trial of prasugrel versus clopidogrel in patients with high platelet reactivity on clopidogrel after elective percutaneous coronary intervention with implantation of drug-eluting stents: results of the TRIGGER-PCI (Testing Platelet Reactivity In Patients Undergoing Elective Stent Placement on Clopidogrel to Guide Alternative Therapy With Prasugrel) study[J]. J Am Coll Cardiol， 2012， 59(24): 2159-2164.

[25] Collet JP， Cuisset T， Rangé G， et al. Bedside monitoring to adjust antiplatelet therapy for coronary stenting[J]. N Engl J Med， 2012， 367(22): 2100-2109.

[26] Alexopoulos D， Xanthopoulou I， Deftereos S， et al. Contemporary antiplatelet treatment in acute coronary syndrome patients undergoing percutaneous coronary intervention: 1‐year outcomes from the GReek AntiPlatElet (GRAPE) Registry[J]. J Thromb Haemost， 2016， 14(6): 1146-1154.

[27] Biscaglia S， Campo G， Pavasini R， et al. Occurrence， causes， and outcome after switching from ticagrelor to clopidogrel in a real-life scenario: data from a prospective registry[J]. Platelets， 2016， 27(5): 484-487.

[28] Harding SA， Van Gaal WJ， Schrale R， et al. Practical experience with ticagrelor: an Australian and New Zealand perspective[J]. Curr Med Res Opin， 2015， 31(8): 1469-1477.

[29] Straub N， Beivers A， Lenk E， et al. A model-based analysis of the clinical and economic impact of personalising P2Y12-receptor inhibition with platelet function testing in acute coronary syndrome patients[J]. Thromb Haemost， 2014， 111(2): 290-299.

[30] Panattoni L， Brown PM， Te Ao B， et al. The cost effectiveness of genetic testing for CYP2C19 variants to guide thienopyridine treatment in patients with acute coronary syndromes[J]. Pharmacoeconomics， 2012， 30(11): 1067-1084.

PredictivevalueoftwomethodsofplateletfunctiondetectionforVerifyNowandMultiplateinpatientswithacutecoronarysyndrome

Hu Zhiling1， Li Fang2， Li Xiang2， Wang Xiaowei3， Yang Shuang2

1.DepartmentofClinicalLaboratory，HospitalofTangshanNanpuDevelopmentZone，Tangshan0633305，China; 2.SecondDepartmentofGeriatrics，HebeiProvincialPeople'sHospital，Shijiazhuang050051，China; 3.HebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050017，China

ObjectiveTo investigate the predictive value of two methods of platelet function detection for VerifyNow and Multiplate in patients with acute coronary syndrome (ACS).MethodsVerify Now and Multiplate were used to detect the platelet reactivity of patients with ACS. The relationship between platelet reactivity and major adverse cardiovascular events (MACE) was explored， including all-cause death， non fatal myocardial infarction， non fatal stroke， stent thrombosis and revascularization.ResultsAfter one year of follow-up for 120 patients with ACS， 18 patients (15%) had MACE. The platelet reactivity detected by the two methods was both associated with MACE. Logistic regression analysis found that only VerifyNow could predict the occurrence of MACE (P=0.01). VerifyNow detection showed that the incidence of MACE in patients with high platelet response (HPR) was 16%， and the incidence of MACE without HPR was 7% (OR=2.6， 95%CI=1.5-4.4，P=0.001). The incidence of MACE in patients with HPR was 13%， and the incidence of MACE without HPR was 9% (OR=1.5， 95%CI=0.9-2.5，P=0.11) without HPR.ConclusionThis study demonstrated VerifyNow could predict the adverse outcomes better in patients with ACS than Multiplate.

acute coronary syndrome； blood platelets

楊爽，Email: yangshuang@medmail.com.cn

R542.2

A

1004-583X(2017)12-1049-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.12.008

Correspondingauthor:YangShuang，Email:yangshuang@medmail.com.cn

2017-03-15 編輯:張衛(wèi)國