蔡靜靜， 苗健龍， 周金花， 張影影， 劉瑞娟

(1.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，山東 濟(jì)寧 272100；2.濟(jì)南大學(xué) 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250022)

·論著·

慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的臨床特點(diǎn)分析

蔡靜靜1，2， 苗健龍1， 周金花1， 張影影1，2， 劉瑞娟1

(1.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，山東 濟(jì)寧 272100；2.濟(jì)南大學(xué) 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250022)

目的分析慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺癌患者的臨床特點(diǎn)，提高臨床對(duì)COPD合并肺癌的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析COPD合并肺癌患者98例和同期住院?jiǎn)渭僀OPD患者108例，對(duì)兩組患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果COPD合并肺癌組患者的咯血或痰中帶血、胸痛、肺不張、聲音嘶啞、胸腔積液、消瘦均顯著高于單純COPD組患者 (P<0.05)；COPD合并肺癌組男性患者顯著多于單純COPD組(86.7% vs 71.3%，P<0.05)；單純COPD組患者年齡高于COPD合并肺癌組(P<0.01)；COPD合并肺癌組吸煙指數(shù)顯著高于單純COPD組(P<0.01)；COPD合并肺癌組患者肺功能分級(jí)在Ⅰ 級(jí)、Ⅱ級(jí)的人數(shù)顯著多于單純COPD組(62.9% vs 54.3%，P=0.047；78.7% vs 21.3%，P<0.01)；COPD合并肺癌組的患者，肺鱗癌比例最高(43.9%)，男性以肺鱗癌常見(jiàn)(48.2%)，女性以肺腺癌多見(jiàn)(53.8%)。結(jié)論當(dāng)具有COPD病史的患者出現(xiàn)咯血或痰中帶血、胸痛、肺不張、聲音嘶啞、胸腔積液、消瘦的臨床表現(xiàn)及體征時(shí)，要注意警惕合并肺癌的可能。COPD合并肺癌好發(fā)于男性大量吸煙的患者，氣道阻塞較輕的COPD患者容易發(fā)生肺癌，病理類(lèi)型以肺鱗癌最常見(jiàn)。

肺疾病，阻塞性；肺腫瘤；體征和癥狀

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)是一種常見(jiàn)的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和(或)肺泡異常所致[1]。COPD在我國(guó)40歲以上人群中發(fā)病率約為8.2%，COPD致死率及致殘率高，是全球第4位致死疾病及第2位致殘疾病。肺癌是主要發(fā)生于支氣管黏膜上皮及腺體的常見(jiàn)惡性腫瘤，肺癌的嚴(yán)重程度是眾所周知的，肺癌是全世界癌癥相關(guān)死亡的主要原因[2]。二者均與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或氣道慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)，且COPD患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。COPD和肺癌都是可以對(duì)肺組織造成破壞的疾病[3]。肺癌是COPD的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，Sin等[4]對(duì)COPD患者死亡的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)輕中度COPD患者死亡的主要原因是肺癌。慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者罹患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)較高，COPD是一種慢性炎癥性肺病，與肺癌易感性密切相關(guān)，并且是吸煙人群發(fā)生肺癌最重要的危險(xiǎn)因素[5]。肺功能分級(jí)為中度至重度COPD患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)是吸煙者不合并COPD患者5倍[6]。在臨床上時(shí)常遇到COPD合并肺癌的患者，二者早期的臨床癥狀相似，如均表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，往往認(rèn)為是單純COPD急性加重，容易造成漏診誤診，從而延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致預(yù)后不良。為了減少誤診、漏診的發(fā)生，進(jìn)一步提高COPD合并肺癌的早期診斷率，我們對(duì)COPD合并肺癌的高危因素、臨床癥狀、病理類(lèi)型、肺功能等臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特點(diǎn)，為臨床工作提供支持。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇2015年1月至2017年1月濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的COPD合并肺癌患者和同期住院的單純COPD患者。COPD合并肺癌患者98例，男85例，女13例，年齡39～86歲，平均(66.48±1.14)歲，吸煙指數(shù)(1 426.53±380.60)支/年，咳嗽90例，咳痰89例，咯血或痰血41例，呼吸困難60例，胸痛26例，發(fā)熱24例，肺不張28例，聲音嘶啞6例，胸腔積液14例，消瘦34例，肺功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)59例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)3例，病理類(lèi)型：肺鱗癌41例，肺腺癌20例，小細(xì)胞肺癌23例，其他1例；單純COPD患者108例，男77例，女31例，年齡46～91歲，平均(73.74±7.03)歲，吸煙指數(shù)(722.22±752.98)支/年，咳嗽100例，咳痰102例，咯血或痰血5例，呼吸困難105例，胸痛2例，發(fā)熱21例，肺不張3例，聲音嘶啞0例，胸腔積液4例，消瘦6例，肺功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)48例，Ⅳ級(jí)31例，病理類(lèi)型：肺鱗癌2例，肺腺癌7例，小細(xì)胞肺癌3例，其他1例。 所有入選患者符合以下納入及剔除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)無(wú)痛支氣管鏡、超聲或CT引導(dǎo)下肺穿刺、鎖骨上淋巴結(jié)穿刺、胸水或痰找瘤細(xì)胞取得組織標(biāo)本或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，由兩名病理學(xué)家使用蘇木精及伊紅染色證實(shí)了肺癌的診斷；②TNM分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(IASLC)2009年第7版分期標(biāo)準(zhǔn)(IASLC 2009)；③COPD患者的診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2017年《慢性阻塞性肺疾病防治全球創(chuàng)議》(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease， GOLD)[1]，即當(dāng)患者存在憋喘、慢性咳嗽、咳痰的呼吸癥狀，以及宿主因素、職業(yè)、室內(nèi)/外污染的危險(xiǎn)因素時(shí)，吸入支氣管舒張劑后第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second， FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity， FVC)<70%，即明確存在持續(xù)氣流受限，除外支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、 閉塞性支氣管炎等引起氣流受限的疾病，可確診為COPD；④COPD肺功能分級(jí)[7]：根據(jù)吸入支氣管舒張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比將氣流受限程度分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)(輕度)：FEV1占預(yù)計(jì)值%≥80%，Ⅱ級(jí)(中度)：50%≤FEV1占預(yù)計(jì)值%<80%，Ⅲ級(jí)(重度)：30%≤FEV1占預(yù)計(jì)值%<50%，Ⅳ級(jí)(極重度)：FEV1占預(yù)計(jì)值%<30%或FEV1占預(yù)計(jì)值%<50%并伴有慢性呼吸衰竭；⑤性別、年齡、吸煙指數(shù)、肺癌標(biāo)志物、臨床表現(xiàn)、病理類(lèi)型、肺功能等臨床資料詳細(xì)完整。

1.3剔除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；具有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化病史的病例。

1.4資料收集 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)，調(diào)閱患者病歷，獲取患者的臨床基線資料及檢查治療信息。本研究收集患者性別、年齡、吸煙指數(shù)、臨床癥狀、胸部CT、病理類(lèi)型、肺功能等信息。

2 結(jié) 果

2.1臨床癥狀、體征比較 兩組主要臨床癥狀均為咳嗽、咳痰、憋喘，其中COPD合并肺癌組咯血或痰中帶血、胸痛、肺不張、聲音嘶啞、胸腔積液、消瘦患者所占比例均顯著高于單純COPD組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2性別、年齡、吸煙指數(shù)比較 單純COPD組年齡高于COPD合并肺癌組(P<0.05)；COPD合并肺癌組男性患者所占比例顯著多于單純COPD組(P<0.01)；COPD合并肺癌組吸煙指數(shù)顯著高于單純COPD組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 COPD合并肺癌組與單純COPD組臨床癥狀、體征比較[例(%)]

注：*采用Fisher精確概率檢驗(yàn)法

表2 COPD合并肺癌組與單純COPD組性別、年齡、吸煙指數(shù)比較[例(%)]

注：吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)

2.3肺功能分級(jí)比較 COPD合并肺癌組肺功能分級(jí)在Ⅰ 級(jí)、Ⅱ級(jí)的人數(shù)比例顯著多于單純COPD組；單純COPD組肺功能在Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的人數(shù)比例顯著多于COPD合并肺癌組。見(jiàn)表3。

表3 COPD合并肺癌組與單純COPD組肺功能分級(jí)比較[例(%)]

2.4COPD合并肺癌患者病理類(lèi)型 COPD合并肺癌組肺鱗癌比例最高(43.9%)，男性肺腺癌及肺鱗癌所占比例顯著高于女性，小細(xì)胞肺癌在不同性別患者中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 COPD合并肺癌患者在男、女患者中病理類(lèi)型比較[例(%)]

注：*采用Fisher精確概率檢驗(yàn)法

3 討 論

COPD合并肺癌組和單純COPD組比較，兩組主要臨床癥狀均為咳嗽、咳痰、憋喘，當(dāng)COPD患者出現(xiàn)咯血或痰中帶血、呼吸困難、胸痛、聲音嘶啞、胸腔積液、消瘦等臨床表現(xiàn)時(shí)，需要警惕合并肺癌的可能。對(duì)COPD患者要定期復(fù)查影像，如每半年給患者檢查1次胸部正位片是發(fā)現(xiàn)早期肺癌的一種篩查方法。國(guó)外學(xué)者研究表明，對(duì)于大量吸煙，年齡大于45歲的COPD患者，1次/年胸片篩查可能使病死率降低10%[8]。在肺癌篩查中，美國(guó)預(yù)防服務(wù)專(zhuān)案組(USPSTF) 推薦低劑量CT(LDCT)[9]。LDCT可以在較短的掃描時(shí)間內(nèi)，取得良好的空間分辨率，能清楚地顯示肺組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，幾乎達(dá)到能顯示與大體標(biāo)本相似的形態(tài)學(xué)改變[10]。肖瑤等[11]對(duì)22例COPD合并肺癌的患者進(jìn)行臨床分析，發(fā)現(xiàn)77%患者有吸煙史。曾茄等[12]也發(fā)現(xiàn)相似的結(jié)果，COPD合并肺癌患者中吸煙者占77.8%，并且全為男性。本研究發(fā)現(xiàn)COPD合并肺癌組吸煙指數(shù)顯著高于單純COPD組，進(jìn)一步說(shuō)明吸煙是COPD及肺癌患者的危險(xiǎn)因素。Jemal等[13]發(fā)現(xiàn)，吸煙者中有15%會(huì)發(fā)生肺癌，肺癌患者中90%以上都與吸煙有關(guān)。De-Torres等[14]研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)久大量的吸煙會(huì)額外增高COPD患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。Calabro等[15]研究表明，COPD吸煙者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)COPD吸煙者增高2～5倍，且肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨肺功能受損嚴(yán)重程度的增加而增加。因此，應(yīng)該建議COPD患者及時(shí)戒煙。本研究中，COPD合并肺癌患者在肺功能分級(jí)Ⅱ級(jí)患者中高達(dá)60.2%，COPD合并肺癌組患者在肺功能分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的人數(shù)顯著多于單純COPD組患者。de Torres等[16]研究發(fā)現(xiàn)，輕中度(GOLDⅠ-Ⅱ)COPD 患者肺癌發(fā)生率顯著高于(GOLDⅢ-Ⅳ) COPD患者，即在氣道阻塞較輕的老年COPD患者，肺癌發(fā)病率高，這與我們研究結(jié)果一致。但是，一項(xiàng)具有高風(fēng)險(xiǎn)吸煙者的大型前瞻性研究表明氣流受限的嚴(yán)重程度與肺癌風(fēng)險(xiǎn)之間存在強(qiáng)烈的線性關(guān)系[17]。因此，對(duì)于COPD患者要定期復(fù)查肺功能，動(dòng)態(tài)觀察肺功能變化。

本研究對(duì)98例COPD合并肺癌患者的病理類(lèi)型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)肺鱗癌患者最多，比例高達(dá)43.9%(43/98)，男性患者以肺鱗癌常見(jiàn)，女性患者以肺腺癌多見(jiàn)。楊鵬等[18]對(duì)793例云南籍肺癌患者的臨床特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)果。聶曉紅等[19]對(duì)COPD合并肺癌患者的病理類(lèi)型進(jìn)行臨床分析，發(fā)現(xiàn)肺鱗癌在總體中占46%(69/150)，也認(rèn)為男性以鱗癌為主，女性以腺癌為主。

COPD和肺癌是一類(lèi)通常共存并且存在許多臨床挑戰(zhàn)的肺部破壞性疾病，COPD合并肺癌的治療是具有挑戰(zhàn)性的，因?yàn)镃OPD可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后發(fā)病率及降低存活率[20]。最近De-Torres等[21]設(shè)計(jì)了一種預(yù)后模型(COPD-LUCSSDLCO)進(jìn)一步證明了COPD合并肺癌的患者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。Kurishima等[22]研究表明最大可能減輕COPD合并肺癌患者的臨床癥狀，改善及提高生存質(zhì)量是治療的主要目標(biāo)。

由于本研究是回顧性分析，資料來(lái)源于呼吸科出院病歷，使納入組的COPD合并肺癌、單純COPD組的患者數(shù)量和影響因素受到了一定限制，僅對(duì)患者的性別、年齡、吸煙指數(shù)、臨床癥狀、病理類(lèi)型、肺功能等進(jìn)行了分析，沒(méi)有對(duì)COPD合并肺癌患者的生存期進(jìn)行隨訪?？傊?，COPD與肺癌的發(fā)病之間存在很多共同危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素可以單一或混合促進(jìn)COPD向肺癌發(fā)展。我們應(yīng)該對(duì)COPD或CT檢測(cè)到肺氣腫患者盡早實(shí)施肺癌預(yù)防及篩查策略，比如說(shuō)戒煙及減少二手煙的暴露；給予COPD患者長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合制劑吸入來(lái)改善臨床癥狀，研究表明吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)肺癌有預(yù)防作用，Kiri等[23]的病例對(duì)照研究表明，COPD者長(zhǎng)期規(guī)律吸入布地奈德，將顯著減少肺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；半年行1次胸部影像學(xué)檢查；動(dòng)態(tài)觀察肺功能變化。若影像異?；蚍喂δ転橹卸?，要注意警惕合并肺癌的可能。

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Clinicalfeaturesofchronicobstructivepulmonarydiseasewithlungcancer

Cai Jingjing1，2， Miao Jianlong1， Zhou Jinhua1， Zhang Yingying1，2， Liu Ruijuan1

1.DepartmentofRespiratoryMedicine，JiningFirstPeople'sHospitalaffiliatedtoShandongAcademyofMedicalSciences，Jining272100，China; 2.SchoolofMedicineandLifeSciences，UniversityofJinan，ShandongAcademyofMedicalSciences，Jinan250022，China

LiuRuijuan，Email:mqb_6@163.com

ObjectiveIn order to analyze the clinical characteristics of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and lung cancer， to improve the clinical understanding of COPD with lung cancer.MethodsRetrospective analysis was performed in 98 patients of COPD with lung cancer and the same pospitalized period 108 patients with simple COPD. The clinical data of two groups were analyzed with statistics.ResultsCOPD combined with lung cancer patients were significantly higher in hemoptysis or sputum bloody， chest pain， atelectasis， hoarseness， pleural effusion， weight loss than patients with COPD alone (P<0.05);The male patients with COPD combined with lung cancer were significantly more than COPD alone(86.7% vs 71.3%，P<0.05)；Patients with COPD were older than COPD with lung cancer (P<0.01)；The smoking index of COPD with lung cancer group was significantly higher than that of COPD alone (P<0.01)；The lung function classification of COPD patients with lung cancer group in the first and second grade were significantly more than those of COPD alone(62.9% vs 54.3%，P=0.047；78.7% vs 21.3%，P<0.01)；COPD patients with lung cancer group， the highest proportion of lung squamous cell carcinoma (43.9%)， men with lung squamous cell carcinoma was common (48.2%)， women with lung adenocarcinoma was more common (53.8%).ConclusionWhen patients with a history of COPD had hemoptysis or sputum bloody， chest pain， atelectasis， hoarseness， pleural effusion， weight loss of clinical manifestations and signs， the possibility of lung cancer should be alerted. COPD combined with lung cancer occurs in a large number of male patients with smoking， airway obstruction in patients with COPD prone to lung cancer， lung squamous cell carcinoma is the most common pathological type.

pulmonary disease，obstructive；lung neoplasms；signs and symptoms

劉瑞娟， Email: mqb_6@163.com

R734.2

A

1004-583X(2017)12-1065-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.12.012

2017-09-05 編輯:武峪峰