王 輝，張選國，盧 博

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院老年病科(西安710021)，2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院干?？?西安710003)，3.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(西安710000)

西安地區(qū)老年性肺炎中醫(yī)證型特點(diǎn)研究*

王 輝1，張選國2△，盧 博3

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院老年病科(西安710021)，2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院干保科(西安710003)，3.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(西安710000)

目的：觀察西安地區(qū)老年性肺炎患者的中醫(yī)辨證分型特點(diǎn)。方法：選取門診及住院年齡大于65歲確診為老年性肺炎患者1200例，用自制《西安地區(qū)老年性肺炎的中醫(yī)證型特點(diǎn)研究調(diào)查表》進(jìn)行問卷調(diào)查，總結(jié)證型。結(jié)果：1200例老年性肺炎患者中1086例患者屬于筆者歸納證型(其中352例腎陰虧虛 熱瘀犯肺型、334例腎陽(氣)不足 寒瘀蘊(yùn)肺型、400例脾腎虧虛 痰瘀阻肺型)，114例屬于其它證型(如風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥、肝火)等。結(jié)論：大多數(shù)老年性肺炎患者中醫(yī)證型均屬于筆者歸納的范圍，為中醫(yī)老年性肺炎患者提供中醫(yī)理論及治療依據(jù)。

隨著我國老年人平均壽命不斷增長，患病率也逐步增加，老年性肺炎病死率達(dá) 5.6%～23.3%[1]，約占第5位[2]。因其發(fā)病率高、耐藥率高、病死率高合并癥復(fù)雜等特點(diǎn)，一直是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。與年輕人比較，老年肺炎的發(fā)病率和死亡率均顯著增加的原因是多方面的，客觀上，因機(jī)體老化，呼吸系統(tǒng)解剖和功能的改變導(dǎo)致全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低，心肺肝腎等重要臟器的功能儲備減弱或罹患多種慢性嚴(yán)重疾病、營養(yǎng)不良等；主觀原因則是醫(yī)生或患者自己對老年肺炎的不典型臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足，診斷延誤和治療措施不當(dāng)。臨床表現(xiàn)不典型，如起病隱匿，常無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀。老年人基礎(chǔ)體溫較低，對感染的發(fā)熱反應(yīng)能力較差。即使是肺炎鏈球菌肺炎也很少有典型的寒戰(zhàn)、高熱、鐵銹色痰和大片肺實(shí)變體征。有文獻(xiàn)報(bào)道老年肺炎，存活者只有28%，非存活者僅13%病程中有發(fā)熱。老年人咳嗽無力，痰多為白色或黃色膿性，易與慢性支氣管炎和上呼吸道感染混淆。較常見的是呼吸頻率增加，呼吸急促或呼吸困難。與呼吸道癥狀輕微或缺如相反，全身中毒癥狀則較常見并可早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲不振、惡心嘔吐、心率增快、心律失常、譫妄、意識模糊，重者血壓下降，昏迷。查體典型肺實(shí)變體征少見，國內(nèi)576例老年肺炎資料，有肺炎實(shí)變體征者僅13.8%～22.5%。血白細(xì)胞正常或低于正常者達(dá)38.7%。肺部濕啰音易與并存的慢性支氣管炎、慢性心力衰竭混淆。老年肺炎可以是非感染性的，但絕大多數(shù)是感染性的。然而感染病原的確定卻十分困難，因?yàn)殍b定病原菌通常以咳痰培養(yǎng)作依據(jù)，而痰液在咳出時(shí)難免不被口咽部寄殖細(xì)菌所污染。又因?yàn)樵缙趹?yīng)用抗生素，在大多數(shù)研究中約有30%～50%的肺炎未能發(fā)現(xiàn)致病菌。為避免上氣道寄殖菌對痰標(biāo)本的污染，可采取經(jīng)氣管吸引、經(jīng)保護(hù)毛刷的纖支鏡采樣、經(jīng)胸壁皮膚穿刺肺吸引或開胸肺活檢等方法，但均屬有創(chuàng)傷性，在老年人中難以推廣應(yīng)用。西醫(yī)治療以抗菌素為主，雖不斷有新的抗菌素用于治療，但病死率沒有明顯下降，且隨著抗菌素濫用，其耐藥率增高，副作用的發(fā)生率明顯增加。中醫(yī)治療可以加強(qiáng)抗炎能力、克服耐藥性、抵消抗菌素副作用。目前對于老年性肺炎的中醫(yī)辨證尚無系統(tǒng)化的認(rèn)識，筆者從事老年病研究十余年，依據(jù)老年人特殊體質(zhì)及證候從化規(guī)律歸納出三種老年肺炎患者常見的類型以指導(dǎo)臨床治療，為發(fā)揮中醫(yī)藥特色治療本病提供臨床依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 西安市中醫(yī)醫(yī)院、陜西省中醫(yī)醫(yī)院自2016年1月至2017年6月門診及住院年齡65歲以上確診為老年性肺炎患者1200例，其中男性患者679例(65～70歲以上126例，71～75歲115例，76～80歲286例，80歲以上152例)，女性患者521例(65～70歲118例，71～75歲159例，76～80歲149例，80歲以上95例)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：按《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中老年性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，并伴有呼吸道癥狀或進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴有胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和或肺濕啰音；④白細(xì)胞(WBC)>10×109/L 或中性粒細(xì)胞比率升高；⑤胸部X線片示片狀、斑塊狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。如具備①～③項(xiàng)及伴④或⑤項(xiàng),即可確診為老年性肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn) ：①與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合者；②伴有嚴(yán)重的威脅生命的心腦血管疾患；③拒絕簽署知情同意書者。

2 研究方法 對調(diào)查人員(系西安市中醫(yī)醫(yī)院及陜西省中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)師以上職稱醫(yī)務(wù)人員)進(jìn)行關(guān)于老年性肺炎的中醫(yī)證患型調(diào)查前的培訓(xùn)，主要有研究觀察表基本因素的相關(guān)培訓(xùn)、辨證技術(shù)規(guī)范化的培訓(xùn)、訪談技巧的培訓(xùn)、填表操作說明等。采用直接觀察法，主要為醫(yī)生對患者的診查、訪談，對患者癥狀、舌脈的采集，必要時(shí)可由患者家屬等補(bǔ)充。采用自行設(shè)計(jì)《西安地區(qū)老年性肺炎中醫(yī)證型特點(diǎn)研究表》進(jìn)行信息采集。分為一般資料、癥狀、舌脈、中醫(yī)證型四部分。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集老年性肺炎患者證型數(shù)據(jù)，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用描述性分析、性別、例數(shù)等采用頻數(shù)、百分比表示。在對數(shù)據(jù)檢驗(yàn)的過程中選擇卡方或者t檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

1 證型分布 1200例確診為老年性肺炎患者中1086例患者屬于上述三種證型，114例屬于其它類(P<0.05)，其中腎陰虧虛 熱瘀犯肺型患者共352例，占總例數(shù)29.4%；腎陽(氣)不足 寒瘀蘊(yùn)肺型患者共334例，占總例數(shù)27.8%；脾腎虧虛 痰瘀阻肺型患者400例，占總例數(shù)33.3%，其它(風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥、肝火)等共114例，占總例數(shù)9.5%。見表1。

表1 老年性肺炎中醫(yī)證型分布情況

2 證型比例分析 三種證型中脾腎虧虛、痰瘀阻肺型患者例數(shù)較多，可能與高齡、脾胃虛弱加之現(xiàn)代生活水平提高，過食肥甘厚味，損傷脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生有關(guān)。男性患者以腎陽(氣)不足 寒瘀蘊(yùn)肺型為主，女性患者以腎陰虧虛 熱瘀犯肺型為主，可能與男性屬陽，以腎陽為本，女性屬陰，以肝腎陰為本有關(guān)，有待后續(xù)研究得以證實(shí)。

討 論

老年性肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的實(shí)質(zhì)的急性炎癥，可由多種原因(如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲、放射線、化學(xué)及過敏因素)引起，中醫(yī)屬于“咳嗽”范疇，是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，其病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，并對咳嗽的病因、病機(jī)、癥狀、證候分類、轉(zhuǎn)歸及治療等問題已作了比較系統(tǒng)、完整的論述，闡述了氣候因素、六淫之氣影響及肺均可致咳嗽，《素問·宣明五氣》曰：“五氣所病……肺為咳”?！端貑枴た日摗肥且黄撌隹人缘挠忻麑Ｆ赋觥拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”強(qiáng)調(diào)了肺臟被外邪侵襲以及五臟六腑功能失調(diào)均能導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生，并對咳嗽的癥狀按臟腑分類，分為肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等，指出了病證轉(zhuǎn)歸和治療原則。綜上所述，古代醫(yī)家認(rèn)為肺為嬌臟，為五臟六腑之華蓋，居于上焦，上通鼻竅，外合皮毛，主一身之表。肺主氣，司呼吸，生成宗氣，主宣發(fā)與肅降，其氣以降為順;肺為嬌臟，不耐寒熱，外感、內(nèi)傷均可導(dǎo)致肺臟宣降失司，引發(fā)各種肺部疾患，外感咳嗽多屬邪實(shí)為感受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣侵襲肺臟所致，內(nèi)傷咳嗽多屬邪盛正虛以肺、脾、腎、肝臟腑功能失調(diào)，內(nèi)干于肺為主。外感咳嗽反復(fù)不愈可成內(nèi)傷咳嗽，其中夾濕夾痰者較為纏綿，內(nèi)傷咳嗽易感受外邪使發(fā)作加重。

現(xiàn)代醫(yī)家大多將老年性肺炎歸于中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病”范疇。老年風(fēng)溫肺熱病的病機(jī)可概括為正氣不足、熱毒、瘀血互結(jié)，其病機(jī)關(guān)鍵為熱(毒)、痰、瘀、虛,且以標(biāo)實(shí)為矛盾的主要方面。余宏偉[3]認(rèn)為老年性肺炎病位在肺，病機(jī)以為痰熱、瘀毒互阻導(dǎo)致肺臟功能紊亂為主。本病多遵循衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律，初起在邪在肺衛(wèi)，可順傳于胃，也可逆?zhèn)饔谛陌瑑?nèi)擾心神，病變過程中，因邪熱壅肺而出現(xiàn)陽明熱盛、痰、咳、喘，至后期，以肺胃陰傷多見。韓旭[4]在老年肺炎的辨證論治過程中，掌握衛(wèi)氣營血的病理傳變和病情的輕重，將本病分為風(fēng)熱犯肺、痰熱壅肺、熱閉心包證氣陰兩虧證、正虛欲脫證等五大證型。筆者依據(jù)老年患者體質(zhì)及癥候從化特點(diǎn)，提出“正氣虧虛是老年性肺炎發(fā)病之本、瘀血貫穿始終、陰虛體質(zhì)者易熱化、陽虛體質(zhì)者易寒化、脾虛者易被痰濕所侵”的理論。中醫(yī)有“邪之所湊,其氣必虛”之說, 王成祥[5]教授認(rèn)為臟腑陰陽氣血虛損是老年肺炎患者的重要病理機(jī)制。李建生[6]教授認(rèn)為老年肺炎病因病機(jī)主要有兩方面，一為外邪侵襲，肺衛(wèi)受邪，二為正氣虧虛，無力抗邪，痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物積聚。而多年的臨床觀察告訴我們，由于老年人的生理特點(diǎn)，臟器功能虛衰，一身之氣衰竭，而尤以腎臟為著，故腎虛在老年性肺炎中極為重要。肺主氣，司呼吸，為氣之主，腎主納氣，為氣之根。年高久病，則腎中精氣不足，不能納氣，導(dǎo)致肺氣不能斂降，逆于上，發(fā)為咳嗽，故正氣虧虛是老年性肺炎發(fā)病之本。肺主氣，司呼吸，朝百脈，主宗氣生成，能貫心脈而行氣血，年老久病，肺氣虧虛，宗氣生成不足，血行不暢，易致瘀血內(nèi)生，血瘀肺脈，幾乎所有老年患者都可見口唇及舌體紫暗，舌下靜脈曲張等瘀血征象，故瘀血貫穿始終。體質(zhì)因素決定著個(gè)體對某些病邪的易感性及發(fā)病的傾向性，不同體質(zhì)對某些病因和疾病有特殊易感性同時(shí)感邪后的發(fā)病情況亦明顯不同，即所謂的“同氣相求”。在中醫(yī)學(xué)中，病情從體質(zhì)而變化，稱之為從化，如同為感受風(fēng)寒之邪，陽熱體質(zhì)者得之往往從陽化熱，而陰寒體質(zhì)者則易從陰化寒[7]。又如同為濕邪，陽熱之體得之，則濕易從陽化熱，而為濕熱之候，陰寒之體得之，則濕易從陰化寒，而為寒濕之證。因稟性有陰陽，臟腑有強(qiáng)弱，故機(jī)體對致病因子有化寒、化熱、化濕、化燥等區(qū)別[8]。高齡患者以腎虛為根本，受環(huán)境、體質(zhì)、飲食習(xí)慣等因素影響，其陰陽、氣血、精津的偏頗不同，從對老年性患者觀察來看，以腎陰虛、腎陽虛及腎氣虛體質(zhì)居多。腎陰虧虛證是指由于腎陰虧損，失于滋養(yǎng)，虛熱內(nèi)生所表現(xiàn)的證候，多由久病耗傷，或稟賦不足，或房勞過度，或過服溫燥劫陰之品所致[9]。由于機(jī)體本身陰虛內(nèi)熱，在感受六淫之邪時(shí)，易從火化，里熱亢盛，煉津成痰，痰熱內(nèi)阻，肺失清肅，熱毒痰壅阻于肺，加之腎陰虧虛，抗邪無力毒熱痰更甚，肺氣壅塞，心脈運(yùn)行不暢出現(xiàn)血瘀之征，阻于肺絡(luò)，肺氣不利，故腎陰虛體質(zhì)者易熱化。腎陽虛證系指由于腎陽虛衰，溫煦失職，氣化失權(quán)所表現(xiàn)的一類虛寒證候，多由素體陽虛，或年老腎虧，或久病傷腎，以及房勞過度等因素引起的，由于素體陽虛，形寒怕冷，易感寒邪而為寒病，同時(shí)在感邪時(shí)易寒化，陰寒內(nèi)盛，津液凝滯，影響肺氣升降，肺失宣降，日久寒凝血瘀，瘀血內(nèi)生，內(nèi)干于肺。故腎陽虛體質(zhì)者易寒化。

老年性肺炎是老年人常見疾病，占老年感染性疾病的54%，目前國內(nèi)外對于老年性肺炎中醫(yī)辨證分型研究較少，未提出具有老年人特殊體質(zhì)的辨證。基于以上理論及多年臨床總結(jié)，將其中醫(yī)證型歸結(jié)為“腎陰虧虛熱瘀犯肺、腎陽(氣)不足寒瘀蘊(yùn)肺、脾腎虧虛痰瘀阻肺”三大類證型，根據(jù)自制臨床證候信息采集表，采用直接觀察法，主要為醫(yī)生對患者的診查、訪談，觀察分析老年性肺炎患者的中醫(yī)證候特征，該研究結(jié)果表明，大多數(shù)老年性肺炎患者都屬于上述三類分型，并據(jù)此證型治療后療效顯著，所得數(shù)據(jù)結(jié)果對規(guī)范老年性肺炎患者中醫(yī)臨床證型具有指導(dǎo)意義。

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CharacteristicsofTCMsyndromeofsenilepneumoniainXi’anarea

Wang Hui, Zhang Xuanguo, Lu Bo.

Xi’an Hospital of Traditional Chinese Medicine( Xi’an 710021)

Objective: To observethe characteristics of TCM dialectical typing Syndrome of of Senile Pneumonia in Xi an area . Methods:1200 cases of elderly patients aged over 65years old were selected from Xi’an Hospital of traditional Chinese medicine and Shaanxi provincal hospital of traditional Chinese medicine. We collect clinical symptom information and use selfmade《questionnaire of TCM syndrome characteristics of senile pneumonia in Xi’an area》to investigated .Results: Among the 1200 case of senile pneumonia,1086 cases belonged to the inductive type of the author(inculding 352cases of kidney yin deficiencya heat and stasis invading the lung,344 cases of kidney yanggas) deficiency cold blood stasis in the lung,400 cases of spleen and kidney deficiency phlegm and blood stasis obstructing lung ),114cases belonged to other syndromes(such as cold、heat、dryness、fire etc).Conclusion: Most of the TCM Syndromes of elderly pneumonia belong to the scope of the author’s induction,providing TCM theory and treatment basis for elderly patients with pneumonia in Chinese medicine.

Pneumonia Aged Syndrome Differentiation Treatment

*西安市科技局課題(J201601009)

△通訊作者

肺炎 老年人 辨證論治

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.049

(收稿：2017-08-12)