常新斗,許世玲

河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院(南陽(yáng) 473000)

以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首癥的糖尿病臨床特點(diǎn)與針灸效果觀察

常新斗,許世玲

河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院(南陽(yáng) 473000)

目的：探討以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的糖尿病患者臨床特點(diǎn)，提出最佳治療對(duì)策。方法：收治以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的糖尿病患者，隨機(jī)分配表將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為兩組，每組38例。治療組給予針刺加溫灸治療，對(duì)照組予以維生素B12加維生素B1等藥物治療，分析比較兩組的臨床療效與預(yù)后。結(jié)果：較治療前相比，兩組治療4周后瞼裂高度、斜視角度均得到明顯改善，且治療組改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組治愈率為60.53%，優(yōu)于對(duì)照組34.21%(P<0.05)。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率7.89%，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率2.63%(P>0.05)。結(jié)論：采用中醫(yī)針刺加溫灸治療以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的糖尿病，臨床療效顯著，治愈率較高。

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹在臨床上比較常見，主要表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹所引起的上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、提上瞼肌及瞳孔括約肌麻痹。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹在臨床比較常見，常見致病原因有顱外傷、動(dòng)脈瘤、腦卒中等。有研究指出，隨著糖尿病發(fā)病率的逐漸增高，因糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變也呈逐年升高趨勢(shì)[1]。相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)認(rèn)為，糖尿病合并周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見并發(fā)癥，發(fā)病率約占糖尿病性神經(jīng)病變的50%～80%，其中又以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹最常發(fā)生[2]。大多數(shù)糖尿病患者以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀，通常就診于神經(jīng)外科，只進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)、修復(fù)神經(jīng)，緩解麻痹，矯正視力的治療，卻忽略了對(duì)患者血糖、尿糖的檢查及糖尿病治療，治標(biāo)不治本，由此使得治療效果不甚理想。再者，臨床對(duì)于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的治療，多采用甲鈷胺、四環(huán)素、維生素B12等藥物，容易引起藥物不良反應(yīng)。根據(jù)中醫(yī)的理論，認(rèn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹與內(nèi)臟器官有著廣泛的聯(lián)系，在《靈樞·邪氣臟腑病形》中認(rèn)為“目者宗脈之聚也”，而在《靈樞·大惑論》中，也認(rèn)為人體五臟六腑的精氣上注于目，使目之精，因此在治療方面，不僅要重視對(duì)其原發(fā)疾病的治療，同時(shí)還應(yīng)該遵循五臟辯證、化瘀通絡(luò)的原則[3]。本研究以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的糖尿病患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床特點(diǎn)與診斷要點(diǎn)進(jìn)行分析，并通過(guò)不同治療方案的對(duì)比，探討針灸應(yīng)用于糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的可行性，現(xiàn)作如下報(bào)告。

資料與方法

1 一般資料 本研究采用隨機(jī)分組模式，研究時(shí)間為2013年2月至2016年12月，試驗(yàn)在醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后進(jìn)行。所納入76例患者均是以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀在我院神經(jīng)外科就診，將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者按照單位隨機(jī)分為兩組，兩組均為38例。對(duì)照組：男21例，女17例；年齡30～78歲，平均年齡(53.5±6.4)歲；動(dòng)眼神經(jīng)麻痹平均病程(11.2±4.8)d，糖尿病平均病程(8.4±3.5)年。治療組：男24例，女14例；年齡33～75歲,平均年齡(50.8±7.2)歲；動(dòng)眼神經(jīng)麻痹平均病程(12.6±4.1)d；糖尿病平均病程(8.2±4.0)年。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]：有眼位偏斜、復(fù)視、眼球上下視活動(dòng)受限等典型癥狀；急性起病，有第Ⅲ腦神經(jīng)受累；糖尿病參照我國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)[5]，均確診為2型糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、重癥肌無(wú)力、痛性眼肌麻痹、腦干血管病變、外傷等其它原因引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者；動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病程超過(guò)15 d者；對(duì)維生素等藥物過(guò)敏者；在進(jìn)入研究前1個(gè)月接受過(guò)針灸等方法治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者；拒絕治療方案、中途退出及不能完成臨床治療者。

2 治療方法 對(duì)照組：予以西醫(yī)藥物治療。糖尿病治療方案：血糖控制不理想或血糖持續(xù)不達(dá)標(biāo)者，使用小劑量胰島素0.2 IU/kg靜脈注射，2 次/d，待血糖穩(wěn)定后改為口服降糖藥。其中，11例患者給予瑞格列奈1 mg/次，3 次/d；17例患者給予二甲雙胍500 mg/次，3 次/d；10例患者給予格列齊特80 mg/次，2 次/d；均持續(xù)用藥。同時(shí)對(duì)患者做好糖尿病的飲食指導(dǎo)與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹治療方案：肌內(nèi)注射維生素B12500 μg加維生素B1100 mg，1 次/d，持續(xù)用藥4周，同時(shí)輔以維生素E制劑與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑口服。眼眶疼痛明顯者給予卡馬西平等藥物治療，并做好并發(fā)癥防治。

治療組：糖尿病的治療方法與對(duì)照組同，其中服用瑞格列奈者14例，二甲雙胍者15例，格列齊特者9例。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹治療方案：根據(jù)中醫(yī)辨證方法，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的主要病機(jī)為氣虛不能上提，血虛不能養(yǎng)筋。由于患者均有糖尿病，導(dǎo)致肝腎脾氣虧虛，中氣不足，氣虛下陷，氣血不和，使肌膚腠理空虛，邪氣侵入胞瞼，最終引起上瞼下垂、復(fù)視等動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。在中醫(yī)治療上，應(yīng)該標(biāo)本兼治，遵循疏經(jīng)通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣的治療原則。治療組辨證實(shí)施針刺加溫灸治療：應(yīng)用華佗牌30號(hào)1寸一次性無(wú)菌性針灸針，取陽(yáng)白、四白穴，以疏通經(jīng)絡(luò)，改善氣血，陽(yáng)白穴采用透刺法，進(jìn)針后朝魚腰方向，小幅度捻轉(zhuǎn)，以患者局部感到酸脹為宜，四白穴采用斜刺法，進(jìn)針后小幅度捻轉(zhuǎn)。睛明穴主治目赤腫痛，球后穴有清熱明目之功用、承泣穴散風(fēng)清熱，取三穴針刺，操作時(shí)注意將眼球推向一側(cè)以免誤傷，進(jìn)針后不提針，以防傷及血管與神經(jīng)。攢竹穴主治目赤腫痛、頭痛，采用透刺法，進(jìn)針后朝魚腰穴方向平刺不超過(guò)1寸。遠(yuǎn)端配穴取風(fēng)池、合谷、足三里，常規(guī)進(jìn)針?lè)椒纯?。針刺同時(shí)在百會(huì)穴放置灸架，以清艾條行溫和灸，百會(huì)穴主治驅(qū)風(fēng)散邪，滋陰清熱，溫灸百匯穴，持續(xù)30 min。以上治療每周3次，連續(xù)治療4周。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 瞼裂高度：患者眼睛平視正前方，應(yīng)用瞳距尺測(cè)量并記錄上下瞼緣間最大距離，單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者只測(cè)量單側(cè)，雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者兩眼分別測(cè)量。斜視角度：患者眼睛注視前方6 m處點(diǎn)狀光源，三棱鏡置于偏斜眼前，利用三棱鏡中和法檢測(cè)斜視角度。臨床療效：眼肌運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常，眼球恢復(fù)正常、活動(dòng)自如，復(fù)視、斜視等癥狀消失為治愈；眼肌運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)，眼球活動(dòng)自如，復(fù)視、斜視有明顯改善為顯效；眼肌運(yùn)動(dòng)功能有一定程度恢復(fù)，眼球活動(dòng)有改善，復(fù)視、斜視有一定程度改善為有效；與治療前相比，治療后動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀無(wú)改善為無(wú)效。

結(jié) 果

1 兩組瞼裂高度與斜視角度比較 較治療前相比較，治療4周后兩組瞼裂高度與斜視角度均得到明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間比較，治療組治療4周后瞼裂高度、斜視角度改善優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.011、2.515，P<0.05)，見表1。

表1 兩組瞼裂高度與斜視角度比較

2 兩組臨床療效比較 兩組動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床療效比較，治療組4周后治愈率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.27，P<0.05)，見表2。

表2 兩組間臨床療效比較[例(%)]

3 兩組不良反應(yīng)比較 兩組均有個(gè)別患者發(fā)生不良反應(yīng)，對(duì)照組發(fā)生惡心2例，頭暈1例，發(fā)生率7.89%(3/38)。治療組發(fā)生血腫1例，發(fā)生率2.63%(1/38)，兩組不良反應(yīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.055，P>0.05)。

討 論

以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的糖尿病在臨床比較常見，其也是糖尿病患者最為常見的并發(fā)癥之一，若治療不及時(shí)，可能會(huì)累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、植物神經(jīng)、感覺神經(jīng)等，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。但從臨床實(shí)際診治情況來(lái)看，大多數(shù)患者最初是因動(dòng)眼神經(jīng)麻痹出現(xiàn)復(fù)視、眼球外斜、眼瞼下垂、頭痛等癥狀而就診于神經(jīng)內(nèi)科或眼科，因?yàn)樵缙谌狈μ悄虿〉牡湫桶Y狀容易造成漏診或是誤診[6]。本次納入的76例患者，均是以不同程度的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀就診于我院神經(jīng)內(nèi)科(53例)或眼科(23例)，患者在確診為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹后通過(guò)詢問(wèn)病史、血糖、尿糖檢查等手段診斷為糖尿病。因此認(rèn)為，臨床對(duì)于收治的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者，除了要及時(shí)、準(zhǔn)確診斷患者的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病變以外，還應(yīng)該重視對(duì)患者原發(fā)疾病的確診，以保證所采取治療方案的合理、可行及有效。本次研究還發(fā)現(xiàn)，以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的糖尿病患者大多數(shù)年齡偏大，所納入的76例患者中就有48例年齡在55歲以上，可見老年糖尿病患者較中青年糖尿病患者更容易發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，這一研究也與田波新[7]、汪銳[8]等人的研究觀點(diǎn)相同。且本研究中男性患者明顯多于女性患者，而在李敏[9]的研究中，也發(fā)現(xiàn)糖尿病性眼肌麻痹患者中，男性的發(fā)病率要多于女性。這一研究結(jié)果提示老年糖尿病男性患者發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的機(jī)率可能要高于女性患者，當(dāng)然，由于本次研究納入的病例資料較少，不排除偶然性導(dǎo)致的男性患者動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的發(fā)病率較高，后期若能收集更多的病例資料進(jìn)行大樣本、多中心研究，可能會(huì)對(duì)這一觀點(diǎn)作出進(jìn)一步的明確。

臨床認(rèn)為，糖代謝紊亂與血管受損是引起糖尿病患者動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的關(guān)鍵因素，因此在治療方面應(yīng)該遵循調(diào)節(jié)血液循環(huán)與代謝的原則[10]。本次研究中，將收治的76例以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的糖尿病患者分為兩組，對(duì)照組采用西醫(yī)藥物治療方案，該組患者在積極控制血糖的同時(shí)給予維生素12、維生素B1等藥物治療。維生素B12主要的生理功能是參與制造骨髓紅細(xì)胞，防止惡性貧血，維持有鞘神經(jīng)纖維功能完整；維生素B1有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)作用，對(duì)治療多種神經(jīng)炎癥有一定療效[11-12]。將維生素B12、B1等藥物應(yīng)用于糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者時(shí)，能夠改善腦血管微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。但也有大量研究認(rèn)為西醫(yī)藥物治療糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹效果欠佳，且容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此提出中醫(yī)針刺溫灸治療方案[13-14]本研究中，治療組便采用針刺穴位與溫灸治療。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹屬于“瞼廢”、“痿病”、“風(fēng)牽偏視”等范疇。例如在《本草方藥大全·普濟(jì)方》指出：“夫目偏視者，以腑臟虛，風(fēng)邪牽睛，其睛不正，則瞳子亦邪側(cè)，故其視偏也”，概之該病是因絡(luò)脈空虛、風(fēng)邪入侵所致，而在《素問(wèn)·痿論》中講：“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”，因此針灸時(shí)應(yīng)該遵循“健脾和胃、通絡(luò)祛風(fēng)、調(diào)補(bǔ)氣血”的原則[15-16]。本研究中治療組取睛明、攢竹、魚腰、承泣、球后、陽(yáng)白、四白穴、風(fēng)池、合谷、足三里等穴，其中睛明、攢竹、魚腰、承泣、球后、陽(yáng)白、四白等穴為近部取穴，幾穴以合和之勢(shì)包圍眼部，使經(jīng)氣運(yùn)行流轉(zhuǎn)、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和局部氣血，可起到恢復(fù)眼瞼肌力，治療眼瞼下垂之效。遠(yuǎn)端取合谷、足三里穴，分屬手足陽(yáng)明經(jīng)，有益氣通絡(luò)、調(diào)補(bǔ)脾胃之效，風(fēng)池穴配合，具有醒腦開竅作用[17-18]。在針刺穴位基礎(chǔ)上于百會(huì)穴行溫和灸，百會(huì)穴為百脈之所匯，溫灸具有升陽(yáng)舉陷、益氣溫陽(yáng)之效。諸穴合用，使效力直達(dá)病所，使局部經(jīng)脈氣血通暢，調(diào)節(jié)眼周神經(jīng)，興奮眼肌，恢復(fù)眼肌功能正常。通過(guò)治療結(jié)果比較可見，給予西醫(yī)藥物治療的對(duì)照組患者瞼裂高度、斜視角度恢復(fù)效果不及治療組，臨床治愈率也低于治療組，證實(shí)了針灸在治療糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹方面的優(yōu)勢(shì)。兩組在治療期間均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，認(rèn)為不論是藥物治療還是針灸治療，只要操作得當(dāng)，均有較高安全性。

[1] 張紅鴨,史 明,裴 瑞,等.老年動(dòng)眼神經(jīng)麻痹56例臨床分析[J].疑難病雜志,2017,16(2):186-188.

[2] 徐亞青,鄭建娣,莫建娣,等.痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變合并抑郁狀態(tài)112例調(diào)查分析[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2017,27(1):66-67.

[3] 姚向榮,王海燕,呂云利,等.糖尿病眼肌麻痹患者胰島素抵抗及β細(xì)胞功能分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(11):1704-1706.

[4] 聶紅梅,張 欣,欒 瑛,等.基于“標(biāo)本根治”理論的針刺法結(jié)合穴位注射治療老年缺血性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,4(35):2100-2101.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2012,2(2):1-15.

[6] 王曉霞,劉國(guó)強(qiáng),孫玲莉.針灸配合甲鈷胺穴位注射治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹30例[J].陜西中醫(yī),2012,33(7):883-884.

[7] 田波新.以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的糖尿病24例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(16):82-83.

[8] 汪 銳,張啟明,王 丹,等.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(2):93-95.

[9] 李 敏.針刺治療糖尿病性眼肌麻痹療效觀察[D].北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,2011.

[10] 李 彬.80例以復(fù)視為首發(fā)癥狀的眼外肌麻痹病因分析[J].臨床眼科雜志,2014,22(2):165-168.

[11] 劉自勤,石偉綱,秦得營(yíng).35例糖尿病性眼肌麻痹分析[J].醫(yī)藥前沿,2013,7(7):190-191.

[12] 董 瑩,劉大川.維生素B12的眼科臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(22):3828-3830.

[13] 宋貴軍,尹 琳.血管內(nèi)介入治療后交通動(dòng)脈瘤性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的療效及其影響因素研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2012,25(2):419-421.

[14] 劉彥超，段傳志,李西鋒，等.球囊栓塞治療外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺后動(dòng)眼神經(jīng)麻痹預(yù)后情況及恢復(fù)時(shí)間影響因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2014,13(4):687-690.

[15] 劉立萍，李然,梁茂新.《普濟(jì)方》對(duì)《傷寒雜病論》核心藥物及藥對(duì)配伍的應(yīng)用[J].中藥與臨床,2012,3(1):557-560.

[16] 李春林.中西醫(yī)結(jié)合治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(10):25-27.

[17] 汪 節(jié)，汪 瑛，江六順，等.早期康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合芒針合谷透后溪穴對(duì)腦卒中偏癱患者手指功能的影響[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,40(11):1287-1290.

[18] 苗 冬.針刺風(fēng)池、完骨、天柱、頸部夾脊穴治療頸性眩暈35例療效臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2016,35(13):1209-1211.

糖尿病神經(jīng)病變/中西醫(yī)結(jié)合療法 動(dòng)眼神經(jīng)疾病 針灸療法

R587.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.057

(收稿：2017-08-20)