石遠(yuǎn)波++++++羅艷萍++++++陳漢強(qiáng)++++++沈娟萍++++++孫力夫

[摘要] 目的 研究和探討可視喉鏡配合纖維支氣管鏡引導(dǎo)雙腔支氣管插管在胸外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果。 方法 選擇我院2016年5月～2017年5月收治的124例行全身麻醉經(jīng)支氣管插管胸外科手術(shù)的患者為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組62例，采用傳統(tǒng)的聽(tīng)診法插管；研究組62例，采用可視喉鏡配合纖維支氣管鏡引導(dǎo)雙腔支氣管插管。對(duì)兩組患者插管定位時(shí)間、一次性插管成功率及術(shù)后48 h并發(fā)癥情況進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 研究組一次性插管成功為98.4%，對(duì)照組一次性插管成功率為59.7%。研究組插管定位時(shí)間為（62.4±18.5）s，對(duì)照組插管定位時(shí)間為（84.1±29.4）s，研究組術(shù)后48 h并發(fā)癥發(fā)生3例，占比為4.8%；對(duì)照組48 h并發(fā)癥發(fā)生10例，占比為16.1%；兩組一次性插管成功率、定位時(shí)間及48 h并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 可視喉鏡配合纖維支氣管鏡引導(dǎo)雙腔支氣管插管在胸外科手術(shù)麻醉中可有效減少定位時(shí)間、提高一次性插管成功率，降低48 h并發(fā)癥發(fā)生率，可進(jìn)行臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 可視喉鏡；纖維支氣管鏡；支氣管插管；麻醉

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）31-0103-04

[Abstract] Objective To study and evaluate the application effect of visible laryngoscopy combined with fiberoptic bronchoscopy guided double-lumen bronchial intubation in thoracic surgery anesthesia. Methods A total of 124 patients who were admitted to our hospital and were given thoracic surgery of bronchial intubation under general anesthesia from May 2016 to May 2017 were selected as the study subjects. The patients were randomized. 62 cases in the control group were given traditional auscultatory intubation； 62 cases in the study group were given visual laryngoscopy combined with fiberoptic bronchoscopy guided double-lumen bronchial intubation. The intubation positioning time， success rate of one-time intubation and 48 h postoperative complications were compared and analyzed between the two groups. Results The success rate of one-time intubation in the study group was 98.4%， and the success rate of one-time intubation in the control group was 59.7%. The time of intubation positioning in the study group was（62.4±18.5）s， and the time of intubation positioning in the control group was （84.1±29.4） s. In the study group， the 48 h postoperative complications were seen in 3 cases， accounting for 4.8%； the 48 h postoperative complications were seen in 10 cases， accounting for 16.1%； there were statistically significant differences in the success rate of one-time intubation， the time of positioning and 48 h complication rate compared between the two groups（P<0.05）. Conclusion Visual laryngoscopy combined with fiberoptic bronchoscopy guided double-lumen bronchial intubation can reduce the positioning time， improve the success rate of one-time intubation in thoracic surgery anesthesia， and reduce the incidence rate of 48 h complications， which can be clinically promoted.

[Key words] Visible laryngoscopy； Fiberoptic bronchoscopy； Bronchial intubation； Anethesia

肺隔離是胸外科開(kāi)胸手術(shù)的術(shù)前常檢的麻醉環(huán)節(jié)，其目的在于使病患側(cè)與健側(cè)肺器官隔離，從而避免交叉感染，改善手術(shù)視野并迅速準(zhǔn)確地判斷病情，針對(duì)病情制定相應(yīng)的通氣方案。目前，雙腔支氣管導(dǎo)管術(shù)是肺隔離臨床應(yīng)用較廣泛的手段，在實(shí)施雙腔支氣管導(dǎo)管術(shù)過(guò)程中，導(dǎo)管置入的位置要求精確，如置入的位置不當(dāng)會(huì)對(duì)造成多種并發(fā)癥的發(fā)生，重者甚至危及生命。為了保證支氣管導(dǎo)管置入的位置精確性，可以采用可視喉鏡和纖維支氣管鏡配合引導(dǎo)的方法，確保肺隔離的實(shí)施成功[1，2]。本文主要對(duì)支氣管導(dǎo)管定位操作中依靠開(kāi)始喉鏡與纖維支氣管鏡的配合引導(dǎo)的可操作性進(jìn)行論證，并對(duì)上述操作在胸科術(shù)前麻醉中的運(yùn)用給予相應(yīng)的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年5月～2017年5月收治的124例行全身麻醉經(jīng)支氣管插管胸外科手術(shù)患者為研究對(duì)象?；颊吣挲g26～64歲；男69例，女55例；患者體質(zhì)量43～89 kg。入組患者按照美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)病情分級(jí)均為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)。排除嚴(yán)重支氣管畸形患者及經(jīng)口明視提示插管困難患者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各62例。對(duì)照組患者年齡26～63歲，平均（39.8±11.4）歲；男35例，女27例；患者體質(zhì)量44～89 kg，平均（57.4±9.2）kg。研究組患者年齡27～64歲，平均（40.3±11.2）歲；男34例，女28例；患者體質(zhì)量43～87 kg，平均（57.2±8.7）kg。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入組患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前麻醉中行常規(guī)檢視和測(cè)評(píng)，對(duì)患者的呼吸質(zhì)量進(jìn)行簡(jiǎn)單分級(jí)，確認(rèn)患者的患處支氣管部分是否存在其他的插管輔助器具[3]。并根據(jù)麻醉前患者綜合評(píng)估狀況，準(zhǔn)備相應(yīng)規(guī)格的雙腔支氣管導(dǎo)管（通常使用35～39號(hào)）。患者麻醉前在常規(guī)儀器設(shè)施準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上還應(yīng)準(zhǔn)備Macintosh可視喉鏡和pentexFI-10P2纖維支氣管?；颊哌\(yùn)送至手術(shù)室后，對(duì)兩組患者均實(shí)施常規(guī)麻醉，麻醉實(shí)施前30 min，采用肌肉注射方式給藥：0.1 g苯巴比妥鈉（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020381）和0.5 mg 的阿托品（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020086），首先開(kāi)放患者的靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，檢測(cè)內(nèi)容包括患者的心率，血壓及血氧飽和度、心電圖等，對(duì)患者實(shí)施正常麻醉誘導(dǎo)，靜注1～2 mg咪唑安定（徐州恩華藥業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）、1.0～1.5mg/kg 的異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368），4 μg/kg 的芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315），0.5 mg/kg的阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H21862009）。注射結(jié)束3 min后，根據(jù)患者胸部CT或X線檢查情況，選取雙腔導(dǎo)管。

1.3 操作方法

常規(guī)麻醉完成后，對(duì)照組患者的支氣管插管位置的確定采用聽(tīng)診輔助結(jié)合操作者經(jīng)驗(yàn)的形式?；颊叩闹夤懿骞芪恢么_定采用Macintosh喉鏡引導(dǎo)，當(dāng)ntexFI-10P2纖維支氣管開(kāi)始進(jìn)入上呼吸道后，取出導(dǎo)管芯，繼續(xù)深入支氣管導(dǎo)管的同時(shí)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管90°。遇到明顯阻力加大后停止。確定導(dǎo)管位置的方法通常依靠向支氣管及支氣管套囊加注氧氣，聽(tīng)診器確定氣體流動(dòng)情況并結(jié)合胸部的擴(kuò)張、收縮的幅度判斷。判定插管的位置正確的標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼出氣體中的二氧化碳濃度均勻；（2）聽(tīng)診器聽(tīng)診結(jié)果顯示健側(cè)呼吸音正常，患側(cè)呼吸音無(wú)因插管形成的改變；（3）健側(cè)通氣后，患側(cè)呼吸停止，呼吸音與胸部起伏運(yùn)動(dòng)保持一致，不漏氣。插管完成前應(yīng)用纖維支氣管鏡對(duì)插管位置進(jìn)行最后的修正并固定插管[4]。

研究組患者氣管插管的方式采用可視喉鏡與纖維支氣管鏡配合的方式實(shí)施，操作者應(yīng)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生兩名，并確定操作者和助手。插入導(dǎo)管的第一步操作如助手將可視喉鏡從患者的口腔插入，以可視喉鏡的位置已能明顯觀察到聲門(mén)為佳，操作者通過(guò)觀察聲門(mén)及上呼吸道大小確定雙腔支氣管導(dǎo)管的規(guī)格后，現(xiàn)將纖維支氣管鏡經(jīng)聲門(mén)送入患者氣管內(nèi)，并將雙腔支氣管導(dǎo)管沿支氣管鏡插入氣管，不斷深入支氣管鏡的位置直至找到目標(biāo)支氣管開(kāi)口，隨即將支氣管導(dǎo)管置入目標(biāo)支氣管內(nèi)。支氣管鏡從體內(nèi)取出前，應(yīng)再次確定支氣管導(dǎo)管的位置，固定導(dǎo)管位置后，導(dǎo)管接呼吸機(jī)實(shí)現(xiàn)機(jī)械通氣，術(shù)后麻醉失效，患者蘇醒后取下導(dǎo)管[5，6]。

1.4 觀察指標(biāo)

操作的評(píng)定指標(biāo)包括：插管定位時(shí)間（以喉鏡進(jìn)入口腔為始至確定插管成功為止），一次性插管成功率，術(shù)后48 h內(nèi)的并發(fā)癥（上喉痙攣、支氣管痙攣、聲帶受損、氣管栓塞、口腔損傷、咽喉水腫、牙齦損傷等）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1可見(jiàn)，研究組插管定位時(shí)間為（62.4±18.5）s，對(duì)照組插管定位時(shí)間為（84.1±29.4）s，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組一次性插管成功率為98.4%，高于對(duì)組組的59.7%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。采用傳統(tǒng)的聽(tīng)診法插管的對(duì)照組，術(shù)后48 h內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生10例，其中聲帶受損2例、口腔損傷4例、咽喉水腫2例、牙齦損傷1例、氣管栓塞1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.1%。采用可視喉鏡配合纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管的研究組，術(shù)后48 h內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生3例，其中口腔損傷1例、咽喉水腫2例、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

胸外科手術(shù)過(guò)程中，采用雙腔支氣管導(dǎo)管技術(shù)可以為外科醫(yī)生提供更加開(kāi)闊的手術(shù)視野，降低術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率[7，8]，避免累及健側(cè)肺器官，降低縱膈移動(dòng)幅度，因此在麻醉過(guò)程中應(yīng)用廣泛。但由于支氣管導(dǎo)管直徑相對(duì)于聲門(mén)及支氣管內(nèi)壁較粗，且導(dǎo)管材質(zhì)制約了導(dǎo)管的彎曲程度過(guò)低將影響通氣質(zhì)量。傳統(tǒng)的聽(tīng)診法確定插管的位置精準(zhǔn)程度無(wú)法得到保障，且插管時(shí)遇到阻力無(wú)法判斷，成功率較低，插管效果不佳[9]。一般情況下采用聽(tīng)診法確定插管位置時(shí)，受人為因素的影響較大，不同患者的表現(xiàn)及不同操作者的經(jīng)驗(yàn)差異導(dǎo)致錯(cuò)位率較高。具體原因包含以下幾個(gè)方面，一是胸外科手術(shù)患者的基礎(chǔ)性病變導(dǎo)致呼吸質(zhì)量較差，健側(cè)、患側(cè)呼吸音判斷困難。二是呼吸道內(nèi)的痰液等分泌物改變呼吸音影響判斷。另外，氣囊充氣程度的把控困難會(huì)造成兩側(cè)肺器官的隔離不良或者縱膈移動(dòng)加大。采用聽(tīng)診法確定插管位置存在諸多弊端[10]。endprint

上世紀(jì)八十年代中后期以來(lái)，雙腔支氣管插管中纖維支氣管的應(yīng)用逐漸普及。最主要原因在于纖維支氣管鏡可對(duì)氣管插管的位置進(jìn)行精準(zhǔn)的定位。然而目前仍有部分醫(yī)師采用聽(tīng)診法進(jìn)行插管操作。聽(tīng)診法插管操作的時(shí)間明顯大于纖維支氣管鏡輔助插管的時(shí)間[11]。兩種操作所需時(shí)間不同的原因在于，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的插管成功率較高，一次即可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位；而傳統(tǒng)聽(tīng)診定位法實(shí)施過(guò)程中常出現(xiàn)定位不準(zhǔn)或定位失敗后再經(jīng)纖維支氣管鏡檢查修正需將導(dǎo)管退回至氣管內(nèi)。聽(tīng)診法插管對(duì)一些不可預(yù)見(jiàn)的情況難以把握，如插入氣管時(shí)易出現(xiàn)插入異側(cè)主支氣管的情況，另外，插管經(jīng)過(guò)患處組織時(shí)可能受到肺部腫瘤或者新生組織的阻礙；在支氣管插管操作中依靠纖維支氣管鏡的引導(dǎo)優(yōu)點(diǎn)明顯，但在上述操作中應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎操作，防止因纖維支氣管鏡在氣道內(nèi)折斷，給患者造成意外傷害[12，13]。在采用可視喉鏡配合纖維支氣管鏡引導(dǎo)右側(cè)支氣管插管過(guò)程中，由于右上肺葉開(kāi)口變異較大，且部分進(jìn)口雙腔支氣管導(dǎo)管和我國(guó)患者肺部解剖匹配性不佳，在操作中應(yīng)給予格外關(guān)注。

可視喉鏡與傳統(tǒng)的鏡片比較具有比較明顯的優(yōu)勢(shì)，可視喉鏡可以將聲門(mén)及聲門(mén)前段組織在顯示器中顯示，可在雙腔支氣管插管的開(kāi)始階段迅速實(shí)施，相比普通喉鏡可大大降低會(huì)厭暴露引起的組織傷害。順利解決雙腔支氣管導(dǎo)管插入時(shí)的會(huì)厭暴露難題。當(dāng)雙腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣道后，采用聽(tīng)診法確定位置的盲目性較大，容易插入異側(cè)支氣管內(nèi)[14，15]。插管成功率低，導(dǎo)管位置的精確度不高，且在修正插管位置時(shí)往復(fù)推拉導(dǎo)管對(duì)患者的口腔、聲帶等導(dǎo)管經(jīng)過(guò)的組織造成水腫出血等狀況，而纖維支氣管鏡的可視作用有助于雙腔支氣管導(dǎo)管的精準(zhǔn)定位，成功率可以得到最大限度的提升，減少患者因往復(fù)插管的痛苦和上喉痙攣、支氣管痙攣、氣管栓塞等并發(fā)癥和不良反應(yīng)，可保障麻醉安全[16-18]，降低術(shù)中不良反應(yīng)，提升患者的滿意程度[19，20]。本研究結(jié)果顯示，研究組一次性插管成功為98.4%，對(duì)照組一次性插管成功率為59.7%。研究組插管定位時(shí)間為（62.4±18.5）s，對(duì)照組插管定位時(shí)間為（84.1±29.4）s，研究組術(shù)后48 h并發(fā)癥發(fā)生3例，占4.8%；對(duì)照組48 h并發(fā)癥發(fā)生10例，占16.1%；研究組在一次性插管成功率、插管定位時(shí)間及48 h并發(fā)癥發(fā)率等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，可視喉鏡配合纖維支氣管鏡引導(dǎo)雙腔支氣管插管在胸外科手術(shù)麻醉中可有效減少定位時(shí)間、提高一次性插管成功率，降低48 h并發(fā)癥發(fā)生率，可進(jìn)行臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄭暉，段勇，耿萬(wàn)明，等.不同支氣管導(dǎo)管及支氣管阻塞導(dǎo)管在開(kāi)胸單肺通氣患者中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（35）：2481-2484.

[2] 朱宏偉，吳德華，張曉峰，等.雙腔支氣管導(dǎo)管應(yīng)用效果和安全性的比較研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，31（3）：384-386.

[3] Campos JH.An update on bronchial blockers during lungseparation techniques in adults[J].Anesth Analg，2003，97（5）：1266-1274.

[4] 黃萍，魏闖.纖維支氣管鏡引導(dǎo)下雙腔支氣管導(dǎo)管插管在胸外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（7）：661-662，665.

[5] Arndt GA，DeLessio ST，Kranner PW，et al.One-lungvent- ilation when intubation is difficult-presentation of a new endobronchial blocker[J].Acta Anaesthesiol Scand，1999， 43（3）：356-358.

[6] 楊云，王亞杰.雙腔支氣管導(dǎo)管在老年開(kāi)胸手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（12）：2952-2953.

[7] 鄧小明，曾因明（主譯）.米勒麻醉學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：1849-1850.

[8] Benumof JL.The position of a double-lumen tube shouldbe routinely determined by fiberoptic bronchoscopy[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，1993，7（5）：513-514.

[9] 馮興龍.聽(tīng)診法和纖支鏡在雙腔管插管定位中的應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（5）：829.

[10] Campos JH.Progress in lung separation[J].Thorac Surg Clin，2005，15（1）：71-83.

[11] Hurford WE，Alfille PH.A quality improvement study ofthe placement and complications of double-lumen endo-bronchial tubes[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，1993， 7（5）：517-520.

[12] Campos JH.Current techniques for perioperative lung isolation in adults[J].Anesthesiology，2002，97（5）：1295-1301.

[13] Campos JH，Kernstine KH.A comparison of a left-sidedBroncho-Cath with the torque control blocker univent andthe wire-guided blocker[J].Anesth Analg，2003，96（1）：283-289.

[14] 上官王寧，連慶泉，朱也森.實(shí)用纖維支氣管鏡下氣管插管技術(shù)[M].北京：世界圖書(shū)出版社，2006：19-23.

[15] Narayanaswamy M，McRae K，Slinger P，et al.Choosing alung isolation device for thoracic surgery：Arandomizedtrial of three bronchial blockers versus double-lumentubes[J].Anesth Analg，2009，108（4）：1097-1101.

[16] 王銀模，吳曉智，江鶴群，等.右美托咪定用于清醒慢誘導(dǎo)氣管插管的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（6）：582-583.

[17] 梁友君，林麗珠.雙腔支氣管插管在胸外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，29（2）：289-290.

[18] 王永順，肖云，王忠惠.纖維支氣管鏡評(píng)價(jià)常規(guī)雙腔支氣管導(dǎo)管插管定位的準(zhǔn)確性[J].海南醫(yī)學(xué)，2008，19（11）：30-31.

[19] 李智清，蔡恒葉，等.雙腔支氣管插管用于肺部手術(shù)麻醉分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（1）：16-17.

[20] 張偉，孫杰，錢(qián)燕寧，等.2011～2013年國(guó)內(nèi)三本麻醉學(xué)期刊隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2015，10：1020-1024.

（收稿日期：2017-08-11）endprint