楊曉閃 張慶憲

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450002)

氣管支氣管脂肪瘤的臨床分析并1例報(bào)道

楊曉閃 張慶憲

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450002)

目的探討氣管支氣管脂肪瘤的臨床特點(diǎn)及診治措施。方法收集國(guó)內(nèi)發(fā)表的具有病理學(xué)證據(jù)的氣管支氣管脂肪瘤的相關(guān)病例53例，并結(jié)合2011—2016年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的10例確診為氣管支氣管脂肪瘤患者的臨床資料，對(duì)氣管支氣管脂肪瘤的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果63例患者中男50例，女13例，年齡19～78歲，平均(55±11)歲。病史10 d～30 a。臨床表現(xiàn)不典型，多以咳嗽、咳痰、胸悶氣促就診。47例行胸部CT均可發(fā)現(xiàn)異常占位。支氣管鏡下切除23例，外科手術(shù)切除36例。結(jié)論氣管支氣管脂肪瘤好發(fā)于中年男性，生長(zhǎng)緩慢，癥狀與腫瘤的大小及部位有關(guān)。胸部CT及支氣管鏡檢查對(duì)于早期診斷氣管支氣管脂肪瘤有重要意義，支氣管鏡下的介入治療是氣管支氣管脂肪瘤的首選治療方式。

支氣管；脂肪瘤；支氣管鏡檢查

氣管支氣管脂肪瘤是一種臨床上發(fā)生率較低的良性腫瘤，研究顯示，其占肺部腫瘤的0.1%～0.5%[1-2]。其生長(zhǎng)較為緩慢，大多數(shù)患者發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)。由于其在臨床上少見(jiàn)，且臨床癥狀不典型，極易誤診，本研究通過(guò)對(duì)該病的臨床特點(diǎn)和治療經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，避免漏診或誤診。

1 資料與方法

通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)(1981—2016年)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(1982—2016年)搜集國(guó)內(nèi)有明確病理診斷的氣管支氣管脂肪瘤的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，去除其中重復(fù)報(bào)道的病例后，共53例，并結(jié)合鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(2011—2016年)確診為氣管支氣管脂肪瘤的病例10例，對(duì)該63例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)該病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療方式及術(shù)后情況。

2 結(jié)果

2.1一般資料63例患者中男50例(79.4%)，女13例(20.6%)，年齡19～78歲，平均(55±11)歲，10～19歲1例(1.59%)，20～29歲0例(0%)，30～39歲4例(6.35%)，40～49歲16例(25.39%)，50～59歲18例(28.57%)，60～69歲19例(30.16%)，70～79歲5例(7.94%)，年齡集中在40～69歲。

2.2臨床表現(xiàn)

2.2.1病史 臨床癥狀至住院確診時(shí)間為10 d～30 a，中位確診時(shí)間為6個(gè)月。

2.2.2癥狀及體征 氣管支氣管脂肪瘤患者的臨床表現(xiàn)多不典型，發(fā)熱27例(42.85%)、咳嗽60例(95.24%)、咳痰41例(65.08%)、胸悶31例(49.21%)、氣促35例(55.56%)、呼吸困難6例(9.52%)、胸痛9例(14.29%)、咯血8例(12.70%)，體征有無(wú)啰音42例(93.33%)、干啰音5例(11.11%)、濕啰音16例(35.56%)、哮鳴音15例(33.33%)及呼吸音減弱38例(84.44%)。未描述體格檢查情況者18例，體格檢查未見(jiàn)異常者12例。

2.3影像學(xué)表現(xiàn)CT平掃可見(jiàn)腫物于氣管支氣管腔內(nèi)的部位、形態(tài)、大小，與周?chē)M織界限清楚。63例患者中，提供X線(xiàn)胸部正位片檢查的31例，其中胸片中無(wú)異常者5例，胸片發(fā)現(xiàn)異常者26例。本研究臨床資料中，除其中16例未記錄胸部CT的相關(guān)結(jié)果外，余胸部CT均可見(jiàn)異常，且有8例記錄曾行胸部增強(qiáng)CT后腫物未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。在47例胸部CT中，其中肺不張16例(34.04%)，肺炎17例(36.17%)，胸腔積液4例(8.51%)，肺氣腫4例(8.51%)，發(fā)現(xiàn)氣管支氣管腔內(nèi)腫物影35例(74.47%)。

2.4氣管鏡特點(diǎn)行支氣管鏡檢查的60例患者中均可見(jiàn)到氣管支氣管腔內(nèi)的腫物，可直接觀察腫物的具體部位、大小、顏色及周?chē)P(guān)系。腫物外觀色淡黃或棕黃，表面光滑，可呈息肉狀、滴水狀、荔枝肉樣、啞鈴狀，帶蒂，活動(dòng)度較好。

2.5治療方式及預(yù)后63例患者中行外科手術(shù)治療的36例，支氣管鏡下介入治療的23例，未提及治療方式者4例。支氣管鏡下的介入治療包括氬氣刀、高頻圈套電切、冷凍3種介入方式單獨(dú)或者聯(lián)合治療。隨訪(fǎng)25例，隨訪(fǎng)時(shí)間為3個(gè)月～15 a，均未復(fù)發(fā)。

2.6腫物的特點(diǎn)63例病例中發(fā)生于氣管支氣管的脂肪瘤直徑為0.3～4 cm。發(fā)生于氣管4例(6.35%)，左主支氣管16例(25.40%)，右主支氣管8例(12.70%)，左上葉支氣管9例(14.28%)，左舌葉支氣管1例(1.58%)，左下葉支氣管7例(11.11%)，右肺中間段5例(7.94%)，右中葉支氣管3例(4.76%)，右下葉支氣管5例(7.94%)，段支氣管5例(7.94%)。

2.7病理學(xué)特點(diǎn)63例患者中病理最終診斷為脂肪瘤59例，特殊類(lèi)型的纖維脂肪瘤2例及血管脂肪瘤2例。

2.8臨床病例資料患者男，67歲，以“間斷咳嗽、咳痰8 a余，再發(fā)加重伴呼吸困難6 d”為主訴收住入院。8 a來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，每年發(fā)作超過(guò)3個(gè)月，冬天和夏天輕，多在感冒、勞累后出現(xiàn)，發(fā)作時(shí)感胸悶、喘憋，活動(dòng)后可加重，痰多為白色膿痰，間斷接受抗感染、化痰、平喘等治療，病情時(shí)有反復(fù)。2016年12月11日受涼后再發(fā)上述癥狀，咳嗽、咳痰、喘息、氣促明顯，感呼吸困難，間斷就診于當(dāng)?shù)卦\所，癥狀無(wú)緩解，后于當(dāng)?shù)乜h中醫(yī)院就診，行胸部CT示：氣管占位。2016年12月17日至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。既往史：發(fā)現(xiàn)“慢性阻塞性肺疾病”8 a，發(fā)作時(shí)給予其“抗感染、化痰、平喘”等藥物治療。吸煙史30余年，已戒煙8 a。入院查體：呼吸急促，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音及哮鳴音。心率85次/min，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規(guī)，WBC 7.5×109/L，RBC 3.77×1012/L，Hb 113 g/L。胸部增強(qiáng)CT(圖1A、圖1B)示主氣管(動(dòng)脈弓層面)內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)影，2016年12月19日行氣管鏡檢查提示氣管中段可見(jiàn)類(lèi)圓形新生物阻塞大部分管腔，表面光滑(圖1C)，內(nèi)鏡染色陽(yáng)性(圖1D)，遠(yuǎn)端不能進(jìn)鏡。于氣管中段行氣管內(nèi)腫物切除、氬氣刀及冷凍治療(圖1E)。治療后氣管及左右各葉段支氣管通暢(圖1F)。切除后腫物送病理檢查，灰紅腫物1枚，大小約1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，切開(kāi)切面，灰黃質(zhì)軟，腫物似有包膜，壁厚0.1 cm(圖1G、圖1H)。2016年12月21日病理結(jié)果回示：脂肪瘤。

A：患者胸部增強(qiáng)CT 縱膈窗；B：患者增強(qiáng)CT 肺窗；C：治療前纖維支氣管鏡下表現(xiàn)；D：內(nèi)鏡染色陽(yáng)性；E：氣管內(nèi)腫物切除及治療；F：治療后纖維支氣管鏡下表現(xiàn)；G：切除后腫物；H：腫物病理顯微圖片。

圖1脂肪瘤患者CT和內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)

3 討論

3.1流行病學(xué)及病因脂肪瘤是一種成熟脂肪細(xì)胞組成的良性腫瘤，臨床上較為常見(jiàn)，可見(jiàn)于體表的任何部位，以肩、背和臀部的皮下為多見(jiàn)。發(fā)生于氣管支氣管的脂肪瘤在臨床上罕見(jiàn)，占所有肺部腫瘤的0.1%～0.5%[1-2]。多數(shù)研究認(rèn)為脂肪瘤的發(fā)生與炎癥刺激致結(jié)締組織變性組織內(nèi)纖維小梁的腺管周?chē)窘?rùn)或由于組織的淋巴供應(yīng)和血液循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致脂肪組織沉積有關(guān)。目前多認(rèn)為氣管支氣管脂肪瘤起源于氣管支氣管黏膜下脂肪組織的增生。有研究報(bào)道，支氣管脂肪瘤的好發(fā)年齡約在60歲，以中年男性多見(jiàn)。本研究資料中，患者平均年齡(55±11)歲，男∶女=3.85∶1，與研究基本相符。研究顯示，吸煙和肥胖與氣管支氣管脂肪瘤的發(fā)生密切相關(guān)[3]，本研究中16例有吸煙史，12例體型偏胖。

3.2氣管支氣管脂肪瘤的臨床特點(diǎn)生長(zhǎng)特點(diǎn)：氣管支氣管脂肪瘤生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)。本研究資料中，多數(shù)患者已發(fā)現(xiàn)臨床癥狀多年，至癥狀較嚴(yán)重或者反復(fù)復(fù)發(fā)時(shí)才能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在。發(fā)生特點(diǎn)：氣管支氣管脂肪瘤多為單發(fā)，也有多發(fā)的病例報(bào)道[4]，可合并體表脂肪瘤[5]。氣管支氣管脂肪瘤多發(fā)生于段支氣管及以上，分為管內(nèi)和管外型。腫瘤的直徑一般在3 cm以?xún)?nèi)。臨床癥狀：根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)部位、大小、阻塞支氣管腔的程度及遠(yuǎn)端肺組織繼發(fā)性損傷的不同而有不同的臨床表現(xiàn)。由于其生長(zhǎng)緩慢，可較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)明顯癥狀，直到瘤體逐漸增大刺激氣管支氣管黏膜引起咳嗽，或瘤體阻塞管腔致阻塞性肺炎、肺不張，出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰、呼吸困難等癥狀[6]。部分病例抗感染治療可在短期內(nèi)起到一定的效果，但仍會(huì)反復(fù)發(fā)作。由于其臨床癥狀不典型，極易誤診或漏診。

3.3影像學(xué)檢查及纖維支氣管鏡檢查本研究中，有部分提供X線(xiàn)檢查的病例，僅能提供間接的征象，如肺不張、肺炎等，不能直接顯示腫瘤。胸部CT對(duì)于氣管支氣管內(nèi)腫物顯影較清，不僅可以精確定位，而且可以判斷腫物的密度，利于術(shù)前診斷。脂肪瘤由成熟的脂肪細(xì)胞組成，其密度與人體的脂肪組織密度相同，為-40～-120 HU，區(qū)別于周?chē)钠渌M織[7]。胸部CT可見(jiàn)較低均勻密度、表面光滑的腫物影位于氣管支氣管管腔中，本研究的63例病例中，8例行增強(qiáng)CT，可見(jiàn)瘤體未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，且瘤體密度均勻。纖維支氣管鏡檢查可以更加直觀地觀察氣管支氣管脂肪瘤的具體部位、大小、顏色、質(zhì)地、與周?chē)M織的關(guān)系及氣道的情況，但支氣管鏡下活檢確診的陽(yáng)性率較低，僅1/3通過(guò)支氣管鏡活檢而確診[8]。但是活檢有致大出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，取材時(shí)必須謹(jǐn)慎。同時(shí)，在行支氣管鏡檢查前，先完善影像學(xué)檢查，確定病灶的部位、大小，排除血管瘤等易出血的情況，避免盲目支氣管鏡檢查。

3.4診斷與鑒別診斷胸部CT及纖維支氣管鏡檢查是該病的重要診斷手段，而支氣管鏡是最可靠的方法。鏡下可見(jiàn)瘤體表面光滑，質(zhì)地較軟，帶蒂，圓形或息肉狀，活動(dòng)度可。刷片或活檢因瘤體表面有包膜，被覆反應(yīng)增生的纖毛柱狀上皮而難以獲取有診斷價(jià)值的標(biāo)本。確診仍需病理學(xué)依據(jù)。氣管支氣管脂肪瘤在組織病理學(xué)檢查時(shí)可見(jiàn)瘤周有一層薄的結(jié)締組織包囊，內(nèi)有被結(jié)締組織束分成葉狀成群的正常脂肪細(xì)胞。血管脂肪瘤和纖維脂肪瘤均為脂肪瘤的特殊類(lèi)型，血管脂肪瘤組織病理學(xué)檢查時(shí)除了可見(jiàn)成熟的脂肪細(xì)胞外，還可見(jiàn)到多條增生的血管[9]。纖維脂肪瘤內(nèi)除了成熟的脂肪組織外，纖維組織比例也較多。這兩種特殊類(lèi)型更為少見(jiàn)。鑒別診斷如下：①支氣管肺癌：尤其發(fā)生于段支氣管以上支氣管至主支氣管的中央型肺癌，CT上可表現(xiàn)為凸入管腔的腫物，顯示出支氣管壁的不規(guī)則增厚、管腔狹窄或支氣管閉塞，支氣管的狹窄可引起阻塞性肺炎或肺膿腫，臨床上有咳嗽、痰中帶血、體質(zhì)量下降等典型癥狀；②支氣管哮喘：發(fā)作性的呼吸困難，聽(tīng)診可有哮鳴音，家族史和個(gè)人的特應(yīng)史對(duì)診斷有很大的意義，影像學(xué)無(wú)特殊表現(xiàn)，支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用后可迅速緩解；③支氣管異物：突發(fā)刺激性干咳或呼吸困難，好發(fā)于小兒和成人，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史極為重要，胸部CT可表現(xiàn)為氣道內(nèi)圓形、類(lèi)圓形或不規(guī)則形較高密度影，支氣管鏡是診斷和取出異物的主要手段[10]；④肺部感染和支氣管炎：氣管支氣管脂肪瘤阻塞管腔，可引起阻塞性肺炎、遠(yuǎn)端肺不張等，臨床上可有咳嗽、咳痰等癥狀，聽(tīng)診可有干濕啰音、呼吸音減弱等，抗感染治療部分病例有效，但氣管支氣管脂肪瘤的癥狀易反復(fù)發(fā)作，肺部感染或支氣管炎急性發(fā)作期的抗感染治療效果較佳。氣管支氣管脂肪瘤臨床上少見(jiàn)，易誤診為以上幾種疾病[11]。

3.5治療氣管支氣管脂肪瘤一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早切除，降低遠(yuǎn)端肺組織形成不可逆損傷的風(fēng)險(xiǎn)。該病的治療方式基本分為兩大類(lèi)，包括支氣管鏡下的介入治療和外科手術(shù)治療。經(jīng)支氣管鏡用高頻電刀、氬氣刀、激光、冷凍等使氣道良性腫瘤或瘢痕等增生性的局部組織直接凝固、汽化或碳化，從而解除狹窄[12]。對(duì)于生長(zhǎng)在氣道管腔內(nèi)的，應(yīng)盡量行支氣管鏡下的介入治療，可保存較多正常的肺組織。但是支氣管鏡下的介入治療不可盲目進(jìn)行，如經(jīng)纖維支氣管鏡高頻電圈套的禁忌證：血管瘤、真菌性肉芽腫、基底部較寬的腫瘤，圈套這3種病變可能引起致命大出血。氬氣刀通過(guò)有傳導(dǎo)性的、電離的氬等離子體引導(dǎo)到治療部位，燒灼病變組織，能夠有效地清除病灶[13]。但是對(duì)于診斷不清或者難以除外惡性腫瘤的、生長(zhǎng)在支氣管周?chē)摹?nèi)鏡下難以徹底切除的或已經(jīng)造成遠(yuǎn)端肺組織不可逆損壞的，可考慮外科手術(shù)治療，已引起肺組織損毀時(shí)需行肺葉或肺段切除[14]。

3.6隨診及預(yù)后脂肪瘤是一種良性腫瘤，惡變率較低，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的氣管支氣管脂肪瘤尚無(wú)惡變的記錄，本研究搜集的10例病例隨訪(fǎng)也無(wú)惡變的現(xiàn)象，但是其他部位的脂肪瘤，如眼眶、腹腔內(nèi)的脂肪瘤有惡變的報(bào)道[15-16]，而且曾有肺癌患者伴隨肺部脂肪瘤的報(bào)道[17]。因此，氣管支氣管脂肪瘤與惡性腫瘤的關(guān)系以及是否會(huì)惡變尚不清楚。因此，隨訪(fǎng)是極為重要的。

綜上所述，深入認(rèn)識(shí)氣管支氣管脂肪瘤，長(zhǎng)期咳嗽，反復(fù)抗感染效果欠佳者，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)手段和支氣管鏡的應(yīng)用，有助于術(shù)前診斷及治療方式的合理選擇，減少無(wú)謂創(chuàng)傷。因其為良性腫瘤，對(duì)于管內(nèi)型盡量選用支氣管鏡下的介入治療，對(duì)于管外型、術(shù)前懷疑惡性腫瘤的或遠(yuǎn)端肺組織不可逆損傷的行外科手術(shù)治療。

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Clinicalanalysisandreportof1casewithtrachealandbronchiallipoma

Yang Xiaoshan，Zhang Qingxian

(TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450002，China)

ObjectiveTo explore the clinical characteristics,the diagnosis and treatment of tracheal and bronchial lipoma.MethodsAn analysis was performed to collect the relevant cases of domestic published for 53 tracheal and bronchial lipoma with pathological evidence, and combine with the clinical data for 10 patients of tracheal and bronchial lipoma occurring from 2011 to 2016 years in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University.ResultsOf the 63 cases, 50 cases were male patients, 13 cases were female patients. The age ranged from 19 to 78 years old and the over all mean age was (55±11) years. The onset time ranged from 10 days to 30 years. The clinical manifestations were atypical, more cough, expectoration, thorax or dyspnea to be performed. 47 cases of chest CT could be found abnormal. Bronchoscopic resection was applied for 23 patients and there were 36 cases treated by surgical operation.ConclusionsTracheal and bronchial lipoma generally occurs in middle-aged male and grows slowly. The clinical symptoms correlate with the size and location of tumor. Chest CT or bronchoscopy is important for early diagnosis of tracheal and bronchial lipoma. Interventional therapy under bronchoscope is the first choice of treatment for tracheal and bronchial lipoma.

bronchus；lipoma；bronchoscopy

R 734.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.22.005

2017-04-15)