王 巧 常 青 李麗穎
綜合性護(hù)理在預(yù)防骨科大手術(shù)后患者DVT形成中的應(yīng)用
王 巧 常 青 李麗穎
目的:探討綜合性護(hù)理在預(yù)防骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)形成中的應(yīng)用效果。方法:將2015年2月~2016年2月我科收治下肢骨折患者80例,隨機(jī)等分為觀察組和對照組。對照組患者術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理,觀察組采用綜合性護(hù)理措施,包括術(shù)前宣講,術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉及術(shù)后24 h注射低分子肝素。比較兩組患者DVT發(fā)生情況,術(shù)前,術(shù)后3 d,術(shù)后10 d血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度差異。結(jié)果:觀察組患者DVT發(fā)生情況低于對照組(P<0.05);兩組患者術(shù)前,術(shù)后3 d,術(shù)后10 d血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間及凝血酶原活動(dòng)度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:綜合性護(hù)理措施能夠降低骨科術(shù)后DVT發(fā)生率。
綜合性護(hù)理;骨科;下肢深靜脈血栓;肝素
10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.021
骨科大手術(shù)后易并發(fā)下肢深靜脈血栓,引起下肢血栓形成甚至造成肺栓塞,嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和預(yù)后[1]。如何減少和預(yù)防骨科大手術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓,是骨科臨床上亟待解決的問題。因此針對下肢深靜脈血栓(DVT)的形成原因開展綜合性護(hù)理干預(yù)對預(yù)防骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT的形成具有重要意義[2]。筆者對我科收治40例骨科手術(shù)患者采用綜合性護(hù)理措施,預(yù)防骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選擇2015年2月~2016年2月我科收治的下肢骨折患者80例為研究對象,隨機(jī)將患者等分為觀察組和對照組,觀察組中男14例,女26例;年齡(65.7±6.4)歲。根據(jù)骨折部位分類:脛腓骨骨折6例,股骨干骨折19例,股骨頭壞死5例,粗隆間骨折6例,陳舊性股骨頸骨折4例;對照組中男16例,女24例;年齡(66.3±6.7)歲。根據(jù)骨折部位分類:脛腓骨骨折8例,股骨干骨折18例,股骨頭壞死6例,粗隆間骨折5例,陳舊性股骨頸骨折3例。兩組患者術(shù)前均經(jīng)彩超檢查雙下肢DVT陰性,3個(gè)月內(nèi)未使用過其他抗凝藥物,無心肺功能嚴(yán)重疾病或血液系統(tǒng)疾病。均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、骨折類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理,如術(shù)前給患者介紹手術(shù)內(nèi)容及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)[3]。術(shù)后觀察患者有無下肢腫脹、色澤改變、淺靜脈充盈怒張或肌肉深壓痛。懷疑可能有深靜脈血栓形成時(shí)報(bào)告醫(yī)師。經(jīng)彩超確診為深靜脈血栓時(shí),采用低分子肝素進(jìn)行治療[4]。觀察組采用綜合性護(hù)理措施,包括圍手術(shù)期護(hù)理措施及藥物護(hù)理措施兩個(gè)部分[5],具體如下:
1.2.1 圍手術(shù)期護(hù)理措施 (1)術(shù)前1 d。對明日行擇期手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前探視,態(tài)度誠懇的與患者進(jìn)行交談。運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論,從疾病的發(fā)生發(fā)展開始,到疾病的轉(zhuǎn)歸,結(jié)合流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素,增加患者對所患疾病的了解,對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有心理準(zhǔn)備,減輕或消除患者及家屬對圍手術(shù)期各種情況的畏懼擔(dān)憂心理,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,增強(qiáng)患者的健康意識,從而積極配合醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)。詳細(xì)做好深靜脈血栓的宣教工作,具體為下肢深靜脈血栓形成的病理生理、癥狀體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,各種可能導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[6]。圍手術(shù)期禁煙禁酒,術(shù)前鍛煉呼吸功能,囑低鹽、低脂、清淡易消化飲食,保持二便通暢,注意補(bǔ)充電解質(zhì),尤其是鈣離子的攝入利于骨折愈合[7]。(2)術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行正確活動(dòng),按照術(shù)前鍛煉的方式呼吸,正確咳嗽咳痰,注意間隔一定時(shí)間翻身拍背利于痰液排出,未要求制動(dòng)肢體的患者適量活動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后抬高患肢20°~30°,避免將軟枕墊在患者腘窩下或小腿處阻礙深靜脈回流。術(shù)后補(bǔ)足液體,并建議患者多飲水,避免血液黏度增加引起DVT。指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉,每天應(yīng)活動(dòng)股四頭肌、踝關(guān)節(jié)及下肢端。具體方法:一手固定于腳踝部,另一手握住足底做踝關(guān)節(jié)各個(gè)方向的運(yùn)(轉(zhuǎn))動(dòng),兩足交替進(jìn)行。遵照醫(yī)囑鼓勵(lì)患者盡早下床適量活動(dòng),避免長期臥床[7]。
1.2.2 藥物護(hù)理措施 (1)查看患者住院病歷記錄中的既往史和過敏史,仔細(xì)檢查詢問患者凝血功能相關(guān)癥狀體征,包括皮膚黏膜是否有瘀點(diǎn)瘀斑、是否磕碰之后容易青紫、漱口時(shí)牙齦是否容易出血等。給與血常規(guī)及凝血六項(xiàng)檢查,遵醫(yī)囑預(yù)防性使用低分子肝素鈣抗凝治療,注意低分子肝素鈣的使用途徑、劑量、適應(yīng)證與禁忌證,嚴(yán)密觀察患者有無藥物不良反應(yīng)及出血傾向,同時(shí)向患者交代低分子肝素鈣的藥物作用和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng),取得患者理解和配合[8]。(2)患者于骨科手術(shù)后24 h預(yù)防性腹部皮下注射低分子肝素鈣,連續(xù)注射14 d。注射部位常選擇以臍部為中心,臍周上下5 cm、左右10 cm(臍周1 cm除外)范圍內(nèi)做“十”字,將腹部分成四個(gè)象限,有規(guī)律地輪換注射部位,使每個(gè)象限注射時(shí)間間隔48 h,注射點(diǎn)間距應(yīng)>2 cm。排氣方法采用1 ml注射器抽吸完低分子肝素鈣后再抽入0.05 ml空氣,將空氣彈至活塞端。注射低分子肝素鈣時(shí)應(yīng)輕輕捏起并按摩腹部皮膚,注射前與患者交談,分散患者注意力。75%酒精消毒皮膚兩次后,左手示指、拇指以5~6 cm距離,捏起患者注射部位皮膚及皮下組織呈一皮褶(若較胖患者難以提起臍周上下兩側(cè)皮膚,可以提起臍周左右兩側(cè)皮膚),皮褶高度>1.2 cm,右手以持筆式持針,在皮褶頂部垂直進(jìn)針,進(jìn)針深度為0.8~1.2 cm,為1 ml注射器針頭長度的1/2~2/3,以右手中指和無名指固定注射器,拇指和示指回抽針?biāo)?,無回血后用拇指推動(dòng)針?biāo)?,將藥液緩慢注入。囑患者注藥?0 min內(nèi)避免劇烈活動(dòng),以免引起出血;用藥期間不要熱敷腹部,切忌揉按注藥處,以免引起腹壁毛細(xì)血管破裂出血[6]。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 DVT形成 每天檢查患者是否有DVT的癥狀和體征,主要表現(xiàn)為:下肢疼痛;測量兩下肢相同平面周徑,兩周徑值相差>0.5 cm;疑似血栓形成的部位有壓痛、下肢淺靜脈曲張、下肢靜脈壓升高;患肢血管彩超檢查有陽性結(jié)果。對疑似DVT形成患者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。進(jìn)行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲確診檢測。對有一過性下肢癥狀而彩色超聲探查為DVT陰性的患者,應(yīng)進(jìn)一步行下肢深靜脈造影[8]。
1.3.2 血液學(xué)監(jiān)測指標(biāo) 于術(shù)前及術(shù)后3 d,術(shù)后10 d 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別采血檢測兩組患者血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間及凝血酶原活動(dòng)度3個(gè)指標(biāo)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2.1 兩組患者DVT發(fā)生情況比較(表1)
表1表1 兩組患者DVT發(fā)生情況比較 例(%)
經(jīng)彩超證實(shí),觀察組患者中有2例形成下肢深靜脈血栓,均為遠(yuǎn)端靜脈血栓且無明顯癥狀;對照組中發(fā)生下肢深靜脈血栓10例,其中7例發(fā)生在患側(cè),3例在健側(cè)。兩組發(fā)生的DVT均及時(shí)進(jìn)行處理,復(fù)查血栓溶解,無血栓脫落或肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。
2.2 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白及凝血功能比較(表2)
表2 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白及凝血功能比較
注:兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白及凝血功能比較,組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05
2.3 不良反應(yīng) 采用低分子肝素鈣注射患者均未出現(xiàn)明顯肝腎功能變化,無皮膚、黏膜及臟器出血。
隨著關(guān)節(jié)置換及脊柱手術(shù)的廣泛開展,以及嚴(yán)重創(chuàng)傷多發(fā)性骨折的增加,DVT形成在骨科大手術(shù)患者中逐漸增多,嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量,重者可以發(fā)生肺栓塞而致死,故有效的護(hù)理對減輕患者的痛苦和促進(jìn)康復(fù)非常重要。一般認(rèn)為DVT的發(fā)生與血液高凝、血流滯緩和血管壁損傷三大因素密切相關(guān)[9]。骨折及手術(shù)均可對血管壁造成損傷;手術(shù)創(chuàng)傷出血促進(jìn)組織因子釋放,激活外源性凝血系統(tǒng),使血液處于高凝狀態(tài)[9];而骨折患者術(shù)后常因疼痛及長期制動(dòng)臥床導(dǎo)致活動(dòng)量減少,血流滯緩。以上因素均增加骨科手術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此要降低骨科患者DVT發(fā)生率,須在以上環(huán)節(jié)進(jìn)行針對性干預(yù)[10]。
高危人群在缺少預(yù)防措施情況下,小腿DVT發(fā)生率約為40%,下肢近側(cè)DVT發(fā)生率為10%~20%[6]。因此術(shù)前護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)為對患者尤其是高危人群進(jìn)行宣教,有利于提高其對DVT認(rèn)識。改變可能增加DVT風(fēng)險(xiǎn)生活習(xí)慣(吸煙,高膽固醇飲食等),及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期DVT,提高患者對護(hù)理工作配合度。
術(shù)后預(yù)防護(hù)理工作重點(diǎn)為促進(jìn)靜脈血液回流,嚴(yán)密監(jiān)測DVT癥狀。術(shù)后預(yù)防工作應(yīng)注意如下要點(diǎn):(1)嚴(yán)密監(jiān)測DVT和深靜脈血栓的相關(guān)癥狀體征,包括疑似臨床表現(xiàn),包括雙下肢膚色、溫度、周徑、是否腫脹。若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)請主管醫(yī)師查看診治,做到三早。(2)若確診DVT,要求患者必須絕對臥床休息制動(dòng),抬高患肢,禁按摩理療熱敷壓迫,以免誘發(fā)血栓脫落造成嚴(yán)重后果,避免突然改變體位。(3)鼓勵(lì)術(shù)后患者盡早下床活動(dòng),早期可由家屬協(xié)助患者被動(dòng)活動(dòng)肢體,促進(jìn)血液循環(huán)。(4)術(shù)后應(yīng)多飲水,緩解血液黏稠狀態(tài),給予患者低鹽、低脂清淡易消化飲食。(5)發(fā)現(xiàn)疑似深靜脈血栓癥狀體征時(shí),可行雙下肢血管彩超以明確診斷。
低分子肝素鈣為普通肝素經(jīng)解聚后生成的平均分子量4000~6500道爾頓的肝素分子片段,半衰期較肝素長2~4倍。生物利用度高,且對凝血酶作用較小[10]。在抑制體內(nèi)外血栓形成的同時(shí),對血小板聚集不產(chǎn)生影響,避免使用肝素抗凝可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用低分子肝素鈣治療的患者均未出現(xiàn)皮膚、黏膜及臟器內(nèi)出血。兩組患者在血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間及凝血酶原活動(dòng)度3個(gè)指標(biāo)上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。使用低分子量肝素鈣患者均未出現(xiàn)皮膚黏膜、臟器內(nèi)出血。證明低分子肝素鈣使用較為安全。注射低分子肝素鈣不良反應(yīng)主要為疼痛、皮下出血、硬結(jié)。注射時(shí)注意:(1)注射前倒轉(zhuǎn)針頭,輕彈針管,使管內(nèi)氣泡彈至液面上方,可有效避免注射后皮下青紫。(2)注射時(shí)先捏起并按摩注射部位皮膚,消除患者緊張情緒,同時(shí)轉(zhuǎn)移患者注意力,迅速進(jìn)針,注射后停留5 s左右,可減輕患者疼痛。(3)拔針后按壓注射部位10 min,可有效防止皮下出血。
綜上所述,綜合性護(hù)理具有輔助低分子肝素鈣起到降低骨科術(shù)后DVT發(fā)生率的作用,值得進(jìn)一步研究和臨床應(yīng)用推廣。
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ApplicationofcomprehensivenursinginpreventionofDVTformationaftermajoroperationindepartmentoforthopedics
WANGQiao,CHANGQing,LILi-ying
( Luoyang Bone-setting Hospital, Luoyang 471000)
Objective:To explore the applying effect of comprehensive nursing in the prevention of deep venous thrombosis (DVT) formation after major operation in department of orthopedics. Methods: A total of 80 patients with lower limb fracture admitted to our hospital from February 2015 to February 2016 were randomly and equally divided into observation group and control group. The control group
postoperative conventional nursing, and the observation group was treated with comprehensive nursing measures, including preoperative publicity and education, postoperative functional exercise instruction and low molecular weight heparin injection 24 h after operation. The difference in incidence of DVT, hemoglobin, prothrombin time and prothrombin activity preoperative, 3 d and 10 d postoperative between the two groups were compared. Results: The incidence of DVT in the observation group was lower than that in the control group(P<0.05); the difference in incidence of DVT, hemoglobin, prothrombin time and prothrombin activity preoperative, 3 d and 10 d postoperative between the two groups were not statistically significant (P>0.05). Conclusion: Comprehensive nursing measures can reduce the incidence of postoperative DVT in department of orthopedics.
Comprehensive nursing;Department of orthopedics;Deep venous thrombosis;Heparin
471000 洛陽市 河南洛陽正骨醫(yī)院足踝外一科
王巧:女,本科,主管護(hù)師
2017-08-19)
(本文編輯 崔蘭英)
·聲 明·
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