王曉榮，趙 琴，宋 濤，姚蘭輝

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，新疆 烏魯木齊 830054)

頸部腫大淋巴結(jié)內(nèi)血流灌注的CEUS參數(shù)成像

王曉榮，趙 琴，宋 濤，姚蘭輝*

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，新疆 烏魯木齊 830054)

目的探討CEUS參數(shù)成像在頸部淋巴結(jié)不同病變中的診斷價值。方法111例診斷為頸部腫大淋巴結(jié)的患者均接受CEUS參數(shù)成像。根據(jù)病理結(jié)果將患者分為反應(yīng)性增生組、結(jié)核組、轉(zhuǎn)移組及淋巴瘤組，比較4組灌注時相(動脈相灌注、動脈相及實質(zhì)相灌注)與灌注均勻度(均勻灌注、不均勻灌注)。根據(jù)病理結(jié)果將反應(yīng)性增生組與結(jié)核組合并為良性組、轉(zhuǎn)移組與淋巴瘤組合并為惡性組；以動脈相灌注為良性，動脈相及實質(zhì)相灌注為惡性，比較2組參數(shù)成像與病理結(jié)果的一致性。結(jié)果4組灌注時相與灌注均勻度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，其中反應(yīng)性增生組與轉(zhuǎn)移組、淋巴瘤組，結(jié)核組與轉(zhuǎn)移組灌注時相比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.008)；反應(yīng)性增生組與結(jié)核組、轉(zhuǎn)移瘤組，淋巴瘤組與結(jié)核組、轉(zhuǎn)移組灌注均勻度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.008)。良性組與惡性組CEUS參數(shù)成像的灌注時相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，灌注均勻度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CEUS參數(shù)成像診斷的良、惡性淋巴結(jié)與病理結(jié)果的一致性尚可。結(jié)論CEUS參數(shù)成像可為常規(guī)超聲難以判定性質(zhì)的淋巴結(jié)診斷提供有價值的診斷信息。

超聲造影；參數(shù)成像；淋巴結(jié)病變

淋巴結(jié)內(nèi)血流狀況可反映重要病理特征，全面而準確地了解結(jié)內(nèi)血流狀況對淋巴結(jié)疾病的診斷非常重要[1]。CEUS參數(shù)成像是將造影劑到達觀察目標的時刻設(shè)置為零點，有序計算造影劑到達觀察目標內(nèi)不同區(qū)域的時間，并將其作為獨立參數(shù)，根據(jù)到達不同區(qū)域的時間早晚設(shè)置不同顏色，獲得自動疊加于灰階圖像上加入時間參數(shù)的彩色圖像[2]，可準確反映實時血流動力學(xué)改變[3]。CEUS參數(shù)成像已用于多種臟器疾病中，并能客觀反映病變的血流灌注[2-4]，但目前應(yīng)用于淺表淋巴結(jié)的研究鮮見。本研究采用CEUS參數(shù)成像觀察頸部腫大淋巴結(jié)的血流灌注表現(xiàn)，期望能深入了解不同淋巴結(jié)病變中血流灌注的異同，為常規(guī)超聲難以判定性質(zhì)的淋巴結(jié)提供有價值的診斷信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—2017年5月于我院就診的頸部淋巴結(jié)腫大患者111例(111個淋巴結(jié))，其中男51例，女60例，年齡18～77歲，中位年齡49歲。根據(jù)病理結(jié)果將患者分為4組：反應(yīng)性增生組30例(30個淋巴結(jié))，結(jié)核組23例(23個淋巴結(jié))，轉(zhuǎn)移組32例(32個淋巴結(jié))，淋巴瘤組26例(均為非霍奇金淋巴瘤，26個淋巴結(jié))。納入標準：①患者于超聲檢查前未接受任何診療；②常規(guī)超聲檢查示至少1項惡性征象(即長徑與短徑比<2，淋巴門髓質(zhì)消失、變形，非門型血流)，且結(jié)合體征及病史仍無法定性者，選擇最大淋巴結(jié)為觀察目標；③非造影劑禁忌證者；④獲得明確病理檢查結(jié)果。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用GE Logiq E9超聲診斷儀，9L造影探頭，探頭中心頻率9 MHz，機械指數(shù)0.15。

1.2.2 方法 選取彩色多普勒顯示淋巴結(jié)血流最豐富的切面，開啟造影模式，同時經(jīng)肘靜脈手動推注 1.5 ml造影劑(聲諾維，11.8 mg/ml)，流率0.80 ml/s；之后以相同流率推注5 ml生理鹽水。記錄動態(tài)圖像約2 min。采用GE Logic E9 內(nèi)置Parametric Image軟件行CEUS參數(shù)成像。根據(jù)Rubaltelli等[5]提出的標準，將淋巴結(jié)造影成像分為動脈相(淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)造影劑的5 s內(nèi))和實質(zhì)相(淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)造影劑的6～20 s)，并以清晰觀察到淋巴結(jié)內(nèi)造影劑進入時的灌注情況為目標，對比多次不同時長成像，最終截取自造影劑進入淋巴結(jié)0～12 s的動態(tài)圖，行CEUS參數(shù)成像。設(shè)置造影劑到達淋巴結(jié)后0～2.0 s為紅色，>2.0～3.5 s為橙色，>3.5～5.0 s為黃色，>5.0～6.5 s為綠色，>6.5～8.0 s為藍色，>8.0 s為紫色；即淋巴結(jié)動脈相設(shè)置為紅橙黃的暖色調(diào)，實質(zhì)相早期設(shè)置為綠藍紫的冷色調(diào)；由此獲得淋巴結(jié)造影切面以到達時間為參數(shù)的靜態(tài)彩色圖，即CEUS參數(shù)成像圖。

1.3 圖像評價 由2名高年資醫(yī)師盲法評價所有圖像，存在疑惑時由1名主任醫(yī)師最終評判。觀察指標包括①灌注時相：動脈相灌注(淋巴結(jié)內(nèi)僅紅、橙、黃3種顏色或伴有稀疏點狀綠色)、動脈相及實質(zhì)相灌注(淋巴結(jié)內(nèi)不僅有紅、橙、黃，還出現(xiàn)綠、藍2種顏色或綠、藍、紫3種顏色)；②灌注均勻度：均勻灌注(淋巴結(jié)內(nèi)無異常灌注區(qū))、不均勻灌注(淋巴結(jié)內(nèi)存在低灌注區(qū)或灌注缺損區(qū))。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料以百分數(shù)表示。4組CEUS參數(shù)成像結(jié)果比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；4組間兩兩比較也采用χ2檢驗，修正α水平，P<0.008為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)病理結(jié)果將反應(yīng)性增生組與結(jié)核組合并為良性組，轉(zhuǎn)移組與淋巴瘤組合并為惡性組；以動脈相灌注為良性，動脈相及實質(zhì)相灌注為惡性；采用Kappa檢驗比較2組參數(shù)成像與病理結(jié)果的一致性，Kappa≥0.75兩者間一致性好，0.75>Kappa≥0.4一致性尚可，Kappa<0.4一致性差。

2 結(jié)果

2.1 CEUS參數(shù)成像結(jié)果 4組CEUS參數(shù)成像結(jié)果見表1。4組灌注時相與灌注均勻度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，兩兩比較時，反應(yīng)性增生組(圖1、2)與轉(zhuǎn)移組(圖3)、淋巴瘤組(圖4)，結(jié)核組(圖5)與轉(zhuǎn)移組灌注時相比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.008)；反應(yīng)性增生組與結(jié)核組、轉(zhuǎn)移瘤組，淋巴瘤組與結(jié)核組、轉(zhuǎn)移組灌注均勻度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.008)。

表1 4組CEUS參數(shù)成像結(jié)果[例(%)]

圖1 患者女，26歲，反應(yīng)性增生淋巴結(jié) CEUS參數(shù)成像呈動脈相灌注，淋巴結(jié)內(nèi)分布紅、橙及黃色 圖2 患者男，39歲，反應(yīng)性增生淋巴結(jié) CEUS參數(shù)成像呈動脈相及實質(zhì)相灌注，淋巴結(jié)內(nèi)分布紅、橙、黃及綠色 圖3 患者女，43歲，淋巴結(jié)低分化轉(zhuǎn)移性腺癌 A.灰階聲像圖； B.CEUS參數(shù)成像見邊緣紅、橙及黃色動脈相灌注，內(nèi)部多處灌注缺損區(qū)與綠、藍色實質(zhì)相低灌注區(qū) 圖4 患者男，60歲，淋巴結(jié)B小淋巴細胞性淋巴瘤 A.灰階聲像圖； B.CEUS參數(shù)成像見結(jié)內(nèi)“珊瑚”樣分布紅、橙及黃色動脈相灌注區(qū)與彌漫“點狀”分布綠、藍色實質(zhì)相灌注區(qū) 圖5 患者女，46歲，淋巴結(jié)結(jié)核伴干酪樣壞死 A.灰階聲像圖； B.CEUS參數(shù)成像呈動脈相灌注，中央為灌注缺損區(qū)，周邊呈“環(huán)形”紅、橙及黃色

2.2 良、惡性組與病理一致性 2組CEUS參數(shù)成像的灌注時相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=27.462，P<0.05)，2組灌注均勻度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.018，P>0.05)。CEUS參數(shù)成像診斷的良、惡性淋巴結(jié)與病理結(jié)果的一致性尚可。

3 討論

CEUS可實時評估淋巴結(jié)內(nèi)血管分布及灌注特征，尤其實質(zhì)相可清晰顯示淋巴結(jié)內(nèi)無灌注或低灌注區(qū)[6]。由于淋巴結(jié)疾病種類繁多，結(jié)內(nèi)小的異常灌注缺損可見于多種良惡性疾病中，并非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)所特有[7-8]，故結(jié)合淋巴結(jié)動脈相特征綜合判斷十分必要[8]。然而淋巴結(jié)動脈相僅有5 s，且相較其他臟器，淋巴結(jié)體積較小，導(dǎo)致動脈相呈現(xiàn)的重要信息有被低估的傾向。研究[2]表明CEUS參數(shù)成像是顯示<3 cm肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、有快速動脈相灌注腫瘤內(nèi)部血流動力學(xué)細節(jié)的有效工具。本研究采用CEUS參數(shù)成像觀察111例頸部淋巴結(jié)腫大患者，旨在探討其診斷價值。

3.1 反應(yīng)性增生組 正常淋巴結(jié)常有1個門動脈，在主干穿行和分支經(jīng)過髓質(zhì)后，最終到達包膜下毛細血管弓。炎性腫大淋巴結(jié)常保持正常的樹枝狀走行血管，僅表現(xiàn)為血管增粗和灌注增多。本組26例(86.67%)呈動脈相灌注，淋巴結(jié)內(nèi)為紅、橙、黃3種顏色覆蓋，紅色分布于淋巴門及髓質(zhì)區(qū)，橙色分布于靠近中央的大部分皮質(zhì)區(qū)，而黃色分布于包膜下皮質(zhì)區(qū)(圖1)；4例(13.33%)呈動脈相及實質(zhì)相灌注，均為慢性反應(yīng)性增生淋巴結(jié)，結(jié)內(nèi)見紅、橙、黃及較多綠色，且綠色主要分布于包膜下及皮質(zhì)區(qū)(圖2)；提示多數(shù)反應(yīng)性增生淋巴結(jié)內(nèi)血流灌注較快，動脈相造影劑即可覆蓋全部淋巴結(jié)；慢性反應(yīng)性增生淋巴結(jié)內(nèi)血流灌注稍慢，部分區(qū)域到實質(zhì)相才出現(xiàn)灌注，推測為慢性炎性反復(fù)刺激導(dǎo)致淋巴內(nèi)纖維組織增生推擠微小血管所致。本組8例呈不均勻灌注，其中3例慢性炎性反應(yīng)性增生、2例組織壞死性淋巴結(jié)炎、2例病毒性淋巴結(jié)炎、1例細菌性淋巴結(jié)炎，推測為淋巴結(jié)內(nèi)碎屑樣、化膿性壞死等導(dǎo)致局部灌注缺損[9]。

3.2 結(jié)核組 結(jié)核桿菌在淋巴結(jié)內(nèi)可產(chǎn)生干酪樣壞死及朗漢斯巨細胞的類上皮肉芽腫病理改變[9]，擠壓并侵蝕結(jié)內(nèi)正常血管網(wǎng)，但無惡性腫瘤再生腫瘤血管的能力。本組91.30%(21/23)的淋巴結(jié)呈不均勻灌注；僅8.70%(2/23)呈均勻灌注；典型者淋巴結(jié)中央可見較大灌注缺損區(qū)，可能為干酪樣壞死及繼發(fā)感染后的液化壞死[9]。但本組65.22%(15/23)呈動脈相灌注，灌注缺損區(qū)邊緣少見實質(zhì)相灌注或僅見少許綠色灌注區(qū)(圖5)，余34.78%(8/23)可見實質(zhì)相灌注，且多為低灌注區(qū)，推測為結(jié)核肉芽腫病變的相對乏血管區(qū)。

3.3 轉(zhuǎn)移組 腫瘤細胞在淋巴結(jié)內(nèi)增殖蔓延，生長出薄壁腫瘤血管，正常血管受到擠壓移位和破壞，同時伴瘤細胞過度增殖導(dǎo)致的缺血壞死。本組81.25%(26/32)的淋巴結(jié)內(nèi)呈不均勻灌注，但75.00%(24/32)呈動脈相及實質(zhì)相灌注；淋巴結(jié)內(nèi)大血管滋養(yǎng)區(qū)呈紅、橙、黃色的動脈相灌注，但灌注缺損區(qū)邊緣及低灌注區(qū)內(nèi)呈綠、藍色的實質(zhì)相灌注(圖3)，此為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與淋巴結(jié)核的重要鑒別征象(P<0.008)，扭曲短小的新生腫瘤血管延遲了造影劑進入腫瘤浸潤區(qū)的速度。

3.4 淋巴瘤組 典型的淋巴結(jié)淋巴瘤CEUS表現(xiàn)為彌漫均勻增強，較少出現(xiàn)灌注缺損區(qū)[5]。本組80.77%(21/26)呈均勻灌注，與上述研究結(jié)果相符。但本組69.23%(18/26)的淋巴結(jié)呈動脈相及實質(zhì)相灌注，即彌漫增強的淋巴結(jié)內(nèi)呈稍延遲增強的斑點狀綠、藍色區(qū)域(圖4)。雖然既往研究[10]報道淋巴瘤典型特征為結(jié)內(nèi)高度增生的血管，CDFI及CEUS均示結(jié)內(nèi)血流較其他病變豐富，但CEUS參數(shù)成像可呈現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)彌漫分布著造影劑稍晚到達的區(qū)域，該征象為淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的重要鑒別點(P<0.008)。推測為淋巴瘤內(nèi)網(wǎng)狀及膠原纖維組織增生而產(chǎn)生的間質(zhì)硬化致這些區(qū)域鄰近的微血管受壓或減少[11-12]，從而導(dǎo)致血流灌注減慢。

總之，本研究77.36%(41/53)良性淋巴結(jié)于動脈相出現(xiàn)造影劑灌注，而72.41%(42/58)惡性淋巴結(jié)于實質(zhì)相早期仍有造影劑灌注，延遲灌注的區(qū)域出現(xiàn)于灌注缺損區(qū)邊緣或低灌注區(qū)。既往研究[8,13]提出反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均存在較多交叉重疊，鑒別困難；而本研究發(fā)現(xiàn)CEUS參數(shù)成像的灌注時相差異可較好地區(qū)分這4種病變。值得注意的是，既往研究[14-15]提出灌注缺損征象多見于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及結(jié)核，但本研究中灌注缺損可見于上述4種病變中，并非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及結(jié)核所特有；除典型的結(jié)核中央可見大面積灌注缺損呈“環(huán)形”增強，其他伴有小面積灌注缺損的淋巴結(jié)需結(jié)合參數(shù)成像中的灌注時相特征仔細鑒別。

淋巴結(jié)體積較小，而淋巴結(jié)內(nèi)病灶更小，導(dǎo)致觀察淋巴結(jié)內(nèi)病灶區(qū)與周邊正常淋巴結(jié)實質(zhì)區(qū)的造影差異困難；觀察造影劑進入及退出的快慢、病灶增強的程度等困難。因此，既往淋巴結(jié)造影研究多關(guān)注造影劑在結(jié)內(nèi)散布情況及有無灌注缺損，但前者存在研究者主觀差異，后者在良惡性病變間存在交叉重疊。CEUS參數(shù)成像減少了觀察者主觀性判斷的差異，客觀清晰地呈現(xiàn)了造影劑進入淋巴結(jié)早期時段內(nèi)富有時間層次感的灌注圖像及淋巴結(jié)良惡性病變間灌注時相的細微差異，不僅為判斷常規(guī)超聲難以定性的淋巴結(jié)提供有價值的信息，還為深入了解淋巴結(jié)血流動力學(xué)提供了新方法。

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ParametricimagingofCEUSforbloodperfusionincervicallymphadenopathy

WANGXiaorong,ZHAOQin,SONGTao,YAOLanhui*

(DepartmentofUltrasound,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

ObjectiveTo explore the diagnostic value of parametric imaging of CEUS in different cervical lymphatic diseases.MethodsOne hundred eleven patients diagnosed with cervical lymphadenopathy were included. All of the patients underwent parametric imaging of CEUS. According to the pathological results, all patients were divided into reactive hyperplasia group, tuberculosis group, metastasis group and lymphoma group. The features of perfusion phases (perfusion during the artery phase, or perfusion during the artery and parenchymal phase) and perfusion uniformity (homogeneous perfusion or heterogeneous perfusion) were compared among four groups. According to the pathological results, the reactive hyperplasia group and the tuberculosis group were merged into a benign group, and the metastasis group and the lymphoma group were merged into a malignant group. Then, the artery perfusion phase was regarded as benign, and the artery and parenchymal perfusion phase was regarded as malignant. The consistency between parametric imaging of CEUS and the pathological results was compared in two groups.ResultsThe difference of perfusion phase and perfusion uniformity within the four groups had a statistical significance (allP<0.05). The differences of perfusion phase between the reactive hyperplasia group and the metastasis group, the reactive hyperplasia group and the lymphoma group, the tuberculosis group and the metastasis group were statistical significant respectively (allP<0.008). The differences of perfusion uniformity between the reactive hyperplasia group and the tuberculosis group, the reactive hyperplasia group and the lymphoma group, the lymphoma group and the tuberculosis group, the lymphoma group and the metastasis group were statistical significant respectively (allP<0.008). The perfusion phase between the benign group and the malignant group had a statistical significance (P<0.005), but the perfusion uniformity had no statistical significance in two groups. The consistency was good between the parametric imaging and the pathological results.ConclusionThe parametric imaging of CEUS can offer valuable diagnostic information for the cervical lymph nodes underdetermined by conventional ultrasound.

Contrast-enhanced ultrasound; Parametric imaging; Lymphatic diseases

R551.2; R445.1

A

1003-3289(2017)12-1806-05

王曉榮(1978—)，女，陜西興平人，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：淺表器官超聲。E-mail： doctorwxr@163.com

姚蘭輝，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，830054。E-mail： yaolanhui6082@163.com

2017-07-02

2017-09-06

10.13929/j.1003-3289.201707001