文/劉悅，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

管理縱橫 Management of vertical and horizontal

醫(yī)保支付方式對提升醫(yī)院管理能力的研究

文/劉悅，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

醫(yī)保支付方式改革用“預(yù)付制”代替“后付制”，提高了服務(wù)效率，方便了參?；颊?，但在實施的過程中必然會出現(xiàn)一些新問題、新矛盾，如醫(yī)院應(yīng)收賬款(包括應(yīng)收市醫(yī)療保險款、應(yīng)收新農(nóng)合醫(yī)療保險款)不能及時收回、醫(yī)院與醫(yī)保信息不對等、醫(yī)院無法全額回款等，增大了醫(yī)院財政壓力。結(jié)合醫(yī)院實際情況，提出了醫(yī)保部門和醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革的思考、對策與建議，力求尋找解決辦法，探討如何建立良性循環(huán)，讓醫(yī)保支付方式改革真正實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保雙方的雙贏，實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者之間的三方共贏。

醫(yī)療保險；支付方式；內(nèi)控措施

在全民醫(yī)保時代，如何把寶貴的醫(yī)?；鹗褂煤茫瑑?yōu)化和改革醫(yī)?；鹬Ц吨贫染统闪岁P(guān)鍵所在。近期，國家發(fā)改委明確了下一步醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的重點，提出要推進醫(yī)保支付方式改革，切實發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量的控制作用。其中把醫(yī)保支付方式改革作為了促進醫(yī)藥改革、醫(yī)療改革的一個有力措施，更加凸現(xiàn)了醫(yī)保支付制度改革的迫切性。

1 醫(yī)療保險費用支付方式概述

醫(yī)療保險費用支付方式按照不同的支付對象可分為對被保險方的支付和對醫(yī)療服務(wù)供方的支付2大類：前者包括起付線、報銷比例和封頂線等，后者包括按項目付費、單病種付費等支付方式。這里探討的是后者，即醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)提供方的費用支付方式。

目前國際上常用的醫(yī)療保險費用支付制度有預(yù)付制和后付制2大類：預(yù)付制包括按人頭付費、按病種支付和DRGs-PPS(診斷相關(guān)分組預(yù)付費制度)，后付制包括按服務(wù)項目支付和按服務(wù)單元付費。此外，醫(yī)療保險費用支付制度還包括由這些基本方法進行不同組合而衍生出的各種復(fù)合法。

2 醫(yī)保支付方式改革前后流程變化及財務(wù)管理配套建設(shè)的改變

現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式由病人先行墊付后報銷的醫(yī)保結(jié)算方式轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~預(yù)付制，病人在門、急診包括住院全面實現(xiàn)實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。2017年起進一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理,全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合支付方式。國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點。改革的主要內(nèi)容,一是推進醫(yī)保支付方式分類改革,實行多元復(fù)合支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)的特點,推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù),主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費,長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費；對基層醫(yī)療服務(wù),可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用,可按項目付費；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。

二是重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費,逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。建立談判協(xié)商機制,合理確定中西醫(yī)病種付費標(biāo)準(zhǔn)。

三是開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點。

四是完善按人頭、按床日等付費方式。推進門診統(tǒng)籌按人頭付費,可從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病入手。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病,可采取按床日付費。

五是強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保定點協(xié)議管理,全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控,將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為,實現(xiàn)監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金,支持醫(yī)療機構(gòu)運行。

3 醫(yī)保支付方式改革進程中出現(xiàn)的若干問題

3.1 醫(yī)院應(yīng)收賬款不能及時收回，增大了醫(yī)院財政壓力

對某大型綜合性醫(yī)院2014年1—10月市內(nèi)醫(yī)保及新農(nóng)合醫(yī)保進行綜合統(tǒng)計，市醫(yī)保和新農(nóng)合救治病人數(shù)已過萬，醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)收款回款速度慢，需要反復(fù)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局協(xié)商。

醫(yī)院按照市衛(wèi)計委文件精神，市醫(yī)?；乜钪芷?月一次，新農(nóng)合回款周期是3月一次。但到目前為止，該款項基本沒有落實到位，有的應(yīng)收賬款甚至拖欠了1年，其中重要原因是由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局的醫(yī)?；鸨壤粔蜻€款。而醫(yī)保支付方式改革未對市醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)收賬款作收回時限，收回金額的極限仍不明確，無形中為回款難提供了寬松政策環(huán)境。

以某大型綜合醫(yī)院為例，自2013年9月開始，醫(yī)院應(yīng)收市醫(yī)保、新農(nóng)合賬款余額合計逐月遞增300萬～400萬元，到2014年10月底，在這12個月內(nèi)應(yīng)收市醫(yī)保、新農(nóng)合賬款余額的累計數(shù)近7000萬元。

而醫(yī)院當(dāng)年應(yīng)收市醫(yī)保、新農(nóng)合賬款達到所占醫(yī)院全部應(yīng)收醫(yī)療款的47.30%(市醫(yī)保32.8%，新農(nóng)合14.5%)。

隨著醫(yī)保改革的深入和延續(xù)，參保人數(shù)的劇增，該醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)收款占全部應(yīng)收醫(yī)療款的比重亦將不斷加大，照此速度，逐月累積，全市各大醫(yī)院應(yīng)收賬款的數(shù)字每年積累數(shù)將非常巨大。

3.2 醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)院與醫(yī)保部門的信息不對等，無法全額回款，導(dǎo)致應(yīng)收賬款成為壞賬

市醫(yī)保，參保人數(shù)不一致，醫(yī)?；饠?shù)不同，無法完全參照市衛(wèi)計委下達的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)進行收費。應(yīng)收醫(yī)療款項由各地市州縣醫(yī)保部門分別回款，存在時間、口徑不一致，回款無明細(xì)清單，不知道回了誰的款，是否全額回款等問題使核賬、對賬工作陷入困境。結(jié)算時，不同醫(yī)療項目、不同新增藥品，各地回款審核認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一致。

參?；颊咴谥委熯^程中，新增藥物品種更新，醫(yī)院信息平臺已顯示進入新增醫(yī)保范圍，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門不認(rèn)同其在目錄內(nèi)，判定不屬于醫(yī)保范圍，以致患者、醫(yī)保部門均拒付，造成各結(jié)算環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)不一，使得醫(yī)院現(xiàn)有結(jié)算辦法存有漏洞。

長此以往，醫(yī)院為了緩解醫(yī)保報銷對收入的影響，強行沖減臨床科室收入毛利，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者帶著情緒對醫(yī)保病人治療、用藥既謹(jǐn)慎又應(yīng)付，從道義上的救死扶傷變?yōu)橄麡O收治醫(yī)保轉(zhuǎn)診病人，形成惡性循環(huán)，這是當(dāng)前改革中亟需解決的新問題、新矛盾。

4 醫(yī)保支付制度對醫(yī)院管理的影響

4.1 醫(yī)保支付方式影響醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為

醫(yī)院對病人診治需考慮諸多因素，如病人的病情、并發(fā)癥、治療措施以及治療效果等，醫(yī)保病人的增多，多種醫(yī)保費用支付方式的應(yīng)用，促使醫(yī)院在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、治療效果的同時，還需更多地考慮參保病員醫(yī)保目錄使用、住院總費用的控制、醫(yī)保病人的個人自負(fù)比例等問題，是否存在醫(yī)保病員收治違規(guī)、不合理用藥、不合理檢查等因素。因此，醫(yī)院內(nèi)部將醫(yī)保考核納入績效考核范疇，提升醫(yī)生對醫(yī)保病員收治的規(guī)范性，通過優(yōu)化服務(wù)提升病員滿意度。

不同的醫(yī)保結(jié)算方式，醫(yī)院也需要分類管理，例如按病種付費項目，醫(yī)院需關(guān)注有無診斷升級，夸大病情等現(xiàn)象的發(fā)生；按人頭付費項目，醫(yī)院需關(guān)注有無降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)效率低下等現(xiàn)象發(fā)生；按服務(wù)單元付費項目，醫(yī)院需關(guān)注有無重復(fù)住院、分解住院，推諉重癥病人等現(xiàn)象的發(fā)生。

4.2 醫(yī)保支付方式影響醫(yī)院的質(zhì)量管理

臨床開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動，醫(yī)務(wù)人員需掌握一定的醫(yī)保政策，對不同類別醫(yī)保政策的熟悉掌握，可科學(xué)引導(dǎo)病員規(guī)范就診，按服務(wù)項目付費的病員需避免重復(fù)治療項目問題，檢查項目針對病情需要合理申請，手術(shù)治療術(shù)前有無可行性論證分析，手術(shù)治療方案是否針對病情需要；按人頭付費的結(jié)算醫(yī)院與科室在病員收治量與合理診療管理費用總額是否總體把控；按單病種結(jié)算的病員是否對照臨床管理路徑要求是否合理設(shè)置就診流程，規(guī)范使用藥品、材料以及治療方案。

醫(yī)院根據(jù)管理的要求對科室實行績效考核，將醫(yī)保超支費用與科室績效考核直接掛鉤，大大影響科室工作人員的積極性，頻頻出現(xiàn)由于醫(yī)保超支而推諉、拒收醫(yī)保病員等事件，造成極差的負(fù)面社會影響效應(yīng)。

4.3 醫(yī)保支付方式影響醫(yī)院的營運效率

醫(yī)院床位緊張、醫(yī)保藥品的新增、醫(yī)保服務(wù)項目價格調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保費用超支現(xiàn)象屢見不鮮，醫(yī)院的醫(yī)保費用超支根據(jù)與醫(yī)保管理機構(gòu)的協(xié)議合同主要由醫(yī)院方承擔(dān)，醫(yī)保費用的超支作為壞賬損失直接減少醫(yī)院的經(jīng)營結(jié)余，影響著醫(yī)院的發(fā)展積累。

醫(yī)院的現(xiàn)金流量在醫(yī)保資金的占用額度逐年快速增漲，尤其是公立醫(yī)院對醫(yī)?；鸬囊蕾嚦潭热找嫔仙?，公立醫(yī)院醫(yī)保的資金回籠問題歷年來是醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)保管理的重點，醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)收入的現(xiàn)金流量流入低于醫(yī)院需支付營運成本的現(xiàn)金流量，應(yīng)收醫(yī)療款在醫(yī)院流動資產(chǎn)的占比逐年上升，醫(yī)院的經(jīng)營負(fù)擔(dān)日益加重，醫(yī)院每年在制定年初發(fā)展規(guī)劃、進行重大事項決策時不得不考慮醫(yī)保資金回籠及時性的問題，醫(yī)保超支成為醫(yī)院醫(yī)保管理的重點項目影響預(yù)算管理。

5 政府醫(yī)保部門和醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革的思考、對策與建議

5.1 建立市級統(tǒng)籌結(jié)算平臺

醫(yī)保支付方式改革是為人民群眾謀福利的好事，不能因為配套政策的不到位，導(dǎo)致醫(yī)院按醫(yī)保規(guī)定的支付比例所產(chǎn)生的應(yīng)收賬款回款不斷滯后而帶來新矛盾，造成各醫(yī)院對參?；颊哂邢麡O、抵制態(tài)度。政府醫(yī)療保險相關(guān)部門應(yīng)予以高度關(guān)注，通過立法的方式，建立相關(guān)法律、法規(guī)，在醫(yī)保支付改革全過程應(yīng)做到有法可依、有據(jù)可查。醫(yī)院與市衛(wèi)計委及各地市州縣醫(yī)保局保持密切聯(lián)系，堅決執(zhí)行財政預(yù)算計劃，并在一個統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，建立“市級統(tǒng)籌結(jié)算平臺”(統(tǒng)一信息平臺)，盡快實現(xiàn)信息平臺上的跨越支付，努力遏制或減緩不斷上升的醫(yī)院應(yīng)收賬款(應(yīng)收市醫(yī)保及收新農(nóng)合款)，促進醫(yī)保改革順利進行。此舉切實保障了醫(yī)院的正常收入，更讓人民群眾在醫(yī)保中得到真正的實惠，享受真正的福利。

5.2 制定合理的結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)

在大的法律框架下，政府醫(yī)療保險部門應(yīng)加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督、管理，醫(yī)療部門與政府醫(yī)保部門互相協(xié)調(diào)、共同協(xié)商。解決問題的根本辦法是制定合理的醫(yī)療保險結(jié)算方式，明確規(guī)定在其規(guī)定的結(jié)算比例下，加強醫(yī)院與醫(yī)保部門對接監(jiān)管，統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式，對賬明細(xì)，明確哪些算政策內(nèi)，強調(diào)及時審核。使醫(yī)療工作者和參?；颊咴谡麄€醫(yī)治過程中，都能明白哪些是醫(yī)保范圍內(nèi)，哪些是超出標(biāo)準(zhǔn)的，出院時，醫(yī)保結(jié)算部門可當(dāng)即告知能否報銷等相關(guān)準(zhǔn)確信息，從而杜絕無序、無規(guī)章可循的狀態(tài)，更可避免不必要的矛盾。

5.3 提升醫(yī)保支付方式在醫(yī)院管理的執(zhí)行力

醫(yī)院醫(yī)保的管理重在政策執(zhí)行，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保支付方式分類管理要求，重視政策宣傳引導(dǎo)，合理保障醫(yī)保病員的權(quán)益，在保障醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的基礎(chǔ)上，加強醫(yī)保費用的控制工作。積極推行醫(yī)保病員分級診療制度，合理規(guī)范使用醫(yī)保基金，逐步實現(xiàn)“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)”的診治模式，配合醫(yī)保管理機構(gòu)做好醫(yī)療數(shù)據(jù)上報工作，通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控平臺建設(shè)規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。

醫(yī)院應(yīng)充分調(diào)動調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)療服務(wù)能力提高以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵，通過績效考核制度的完善，合理控制藥占比、材料比，杜絕“大處方、大檢查”。加快推進醫(yī)院對按病種付費的管理工作，重視按病種成本核算辦法的完善，倡導(dǎo)臨床路徑管理模式，規(guī)范按病種付費的住院天數(shù)、檢查項目、診療用藥，按病種成本核算，分析病種成本費用情況，合理控制醫(yī)療費用。

5.4 制定合理的結(jié)算流程

建議由政府部門介入，設(shè)立專門部門督促、加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理，敦促醫(yī)保信息公開，制定更為合理、完善的流程，保障醫(yī)療應(yīng)收帳款定時、定額收回；要求醫(yī)院與醫(yī)保之間形成及時返還制度，定時回款，回款時還應(yīng)注明患者人數(shù)和金額的明細(xì)清單，便于醫(yī)院對賬、核賬并及時下達到具體執(zhí)行科室，糾正超標(biāo)部分。

醫(yī)院與參?；颊咧g應(yīng)建立起完善的即時信息溝通平臺，做到對參?；颊呦葘徍?，后結(jié)算。屆時，患者需要結(jié)算時可提前一天到醫(yī)院醫(yī)保窗口預(yù)約，醫(yī)院利用互動平臺把患者的醫(yī)療費信息傳遞到醫(yī)保局，參保患者在結(jié)算前已通過醫(yī)保局審核，保證應(yīng)收醫(yī)療款無壞帳，建立良性循環(huán)，從而真正實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保的雙贏，醫(yī)院、醫(yī)保、患者之間的三方共贏。

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