張?zhí)扃?馬大勇 劉岑

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(北京100700)

良性陣發(fā)性位置性眩暈診治進展

張?zhí)扃?馬大勇 劉岑

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(北京100700)

良性陣發(fā)性位置性眩暈是常見的外周性前庭疾病，近年來，國內(nèi)外對其研究發(fā)展、病因、診斷標準、治療手段等認識越來越多。對此本文將逐一綜述。

良性陣發(fā)性位置性眩暈；前庭疾??；耳石復位法；新進展

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）又稱耳石性眩暈癥，是一種特發(fā)性、由頭位改變激發(fā)的、伴有眼震的短暫陣發(fā)性眩暈的前庭器疾病，具有自限性，是前庭周圍性眩暈最常見的一種[1]。Adler[2]于1897年最先提及此病，隨后1921年Barany[3]報道了1例右側(cè)臥位突發(fā)眩暈眼震的患者，癥狀持續(xù)30秒后消失，Barany認為是這種現(xiàn)象是由于耳石器受損引起的。人們對該病認識的腳步并沒有停下，1952年Dix和Hallpike[4]首次提出了良性發(fā)作性位置性眩暈這一病名，并系統(tǒng)闡述了本病，提出了本病的診斷金標準Dix—Hallpike變位試驗。隨著人們認識的不斷深入，也產(chǎn)生了不同的治療手段。

1 流行病學

BPPV是導致眩暈的常見疾病之一，Von Brevern等[5]研究發(fā)現(xiàn)該病發(fā)病率高，終生患病率為2.4%，年患病率為1.6%，年發(fā)病率為0.6%，女性較男性多發(fā)，發(fā)病率是男性的2～3倍，該病發(fā)病高峰年齡是50～60歲。BPPV的發(fā)病率居周圍性眩暈單病首位，可自行緩解，復發(fā)率高，研究發(fā)現(xiàn)其復發(fā)率為20%～30%，10年復發(fā)率高達50%[6]。該病中年開始發(fā)病，且與年齡密切相關(guān)。高血壓、偏頭痛和高脂血癥與BPPV呈相關(guān)性，代謝性疾病也是該病好發(fā)因素，骨質(zhì)疏松通過影響鈣代謝，可能導致耳石成分異常，進而影響耳石脫落，而糖尿病通過小血管病變，進一步影響外周前庭功能，以上都是BPPV的影響和發(fā)病因素[7]。

2 病理機制

BPPV發(fā)病機理目前還沒有統(tǒng)一的認識，產(chǎn)生了多種假說，其中認可度比較高的是壺腹嵴帽結(jié)石假說和半規(guī)管結(jié)石假說[7,8]。1969年Schuknecht[8]在進行顳骨解剖病理切片時發(fā)現(xiàn)了壺腹嵴頂?shù)慕Y(jié)石后提出了壺腹嵴頂結(jié)石理論，該學說成為近三十年來的主導理論，1979年Hall等[9]提出了半規(guī)管結(jié)石假說，為BPPV的診療提供較為完善的理論，成為目前學術(shù)界BPPV公認的兩種假說。前者認為附于半規(guī)管壺腹嵴的耳石顆粒增加了嵴頂?shù)谋戎?使嵴頂與內(nèi)淋巴液間的比重差發(fā)生了變化,對重力及直線加速度的敏感性升高,當頭部空間位置發(fā)生變化時,因重力作用而偏離壺腹,產(chǎn)生刺激而發(fā)生眩暈和眼震[7]。后者則認為耳石結(jié)晶來源于橢圓囊碎片并部分移行進入半規(guī)管，引起眩暈和眼震并且在位置變化時誘導內(nèi)淋巴液流動[8]。兩種假說的基礎都是耳石學說，最根本的區(qū)別在于耳石沉積的位置是黏附于嵴頂處還是浮游于半規(guī)管內(nèi)。

近年來，學者對其機制也提出了一些不同看法。如張素珍[10]認為BPPV的發(fā)生也可能與有雙側(cè)前庭功能不對稱有關(guān)，當正常側(cè)與病變側(cè)向中樞傳遞的神經(jīng)沖動不對稱時，也會導致位置性眩暈。Gacek[11]則認為耳石脫落是正常的老化現(xiàn)象，半規(guī)管中的耳石器的抑制機制缺乏是其發(fā)病機制。通過研究正常人和5例BPPV患者的顳骨連續(xù)切片，發(fā)現(xiàn)在正常人后半規(guī)管中也存在脫落的耳石，相反在某些BPPV患者的后半規(guī)管中并沒有發(fā)現(xiàn)脫落的耳石。因此Gacek認為BPPV的根本原因是雙側(cè)傳入信號不對稱，這與耳石器抑制功能缺失有關(guān)。

表1 4種已確立的BPPV亞型的診斷標準對比Table 1 Comparison of diagnostic criteria for four kinds of established BPPV subtypes

3 診斷進展

良性陣發(fā)性位置性眩暈經(jīng)過國內(nèi)外專家數(shù)十年的研究，有了較為深入的認識，診斷標準也在逐漸完善發(fā)展。2007年，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會和中華耳鼻咽喉學科分會制定發(fā)布了BPPV的診斷依據(jù)和療效評估[1]；2008年，美國耳鼻咽喉頭頸外科學會和美國神經(jīng)病學會也分別制定了相應的BPPV臨床診療指南[12]，這些指南性文件一直沿用至今，對BPPV的臨床診療及研究工作起到了積極有效地指導作用。2015年，巴拉尼協(xié)會（Barany Society）前庭疾病分類委員會在J Vestib Res雜志上發(fā)布了其共識性文件—BPPV診斷標準[13,14]。

該標準指出：BPPV的完整診斷應包括受累半規(guī)管的確定，也包括所涉及病理生理學機理即管石癥還是嵴帽結(jié)石癥。BPPV的確定性診斷需通過診斷性試驗以觀察不同半規(guī)管的特異性位置性眼震，包括眼震潛伏期、方向、時間過程及眩暈持續(xù)時間等基本特征。理論上講，3個半規(guī)管中每個半規(guī)管均可發(fā)生管石癥或嵴帽結(jié)石癥，這樣每側(cè)耳可出現(xiàn)6種BPPV亞型（不包括累計多個半規(guī)管的BPPV），除了前半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥外，其他亞型均已通過眼震記錄得到確定。在這一標準中，根據(jù)目前臨床研究進展，將BPPV分為兩大類8種亞型，第一類為已確立的4種較為常見的BPPV亞型，第二類則為新近出現(xiàn)的或尚有爭議的4種BPPV亞型，臨床較為少見。（BPPV 8種亞型比較見表1、表2）。在確診疾病的過程中，診斷試驗是必須要完成的一步，垂直半規(guī)管的試驗包括Dix-Hallpike試驗(DH試驗)和側(cè)臥試驗（即Side-Lying試驗），水平半規(guī)管BPPV的診斷有賴于水平滾轉(zhuǎn)試驗（即Roll Test）。

表24 種有爭議的BPPV亞型的診斷標準Table 2Diagnostic criteria for four controversial subtypes of BPPV

4 治療進展

（1）耳石手法復位

1980年Brandt和Daroff[15]首先報道耳石復位法，并取得了良好的療效；1988年Semont[16]設計了管石解脫治療法,1992年Epley[17]提出管石復位治療法并得到了認可和應用。目前，耳石手法復位治療是公認有效的治療方法，有研究顯示其有效率可高達71%～92%[18]，其復位機制是通過頭位變動使漂浮于半規(guī)管的耳石回歸到橢圓囊。對于復位時機的選擇，有研究表明，盡早行復位治療，可有效地減少BPPV復發(fā)[19]。而延遲復位治療可使耳石累積，影響內(nèi)淋巴循環(huán)及吸收，使內(nèi)淋巴水腫，近而影響囊斑的功能，使得耳石反復進入半規(guī)管[20]。

對于復位手法的選擇，近年來也有了長足發(fā)展，除了Epley手法（圖1）、Barbecue復位手法（圖2）外，還出現(xiàn)了一些改良手法。后半規(guī)管性BPPV是BPPV的最常見類型，治療上可采用改良的Epley管石復位法或改良Semont管石解脫法。水平半規(guī)管BPPV有向地性和背地性兩種眼震類型，向地性水平半規(guī)管BPPV一般用Barbecue旋轉(zhuǎn)法治療,也可用Vannucchi′s法治療（患者強迫體位，健側(cè)耳朝下臥床約12h，對于癥狀嚴重且隨著連續(xù)的體位變動癥狀加重者，可采用該方法）。如果長時間向一側(cè)臥無效，患者可嘗試向另一側(cè)臥12h[21]。背地性眼震的水平半規(guī)管BPPV患者先行耳石重置，分為2種方法。①Gufoni法[22,23]以右側(cè)為患側(cè)為例，患者向右側(cè)迅速躺倒呈右側(cè)臥位，保持該體位、頭位1min后，治療者迅速協(xié)助患者向下轉(zhuǎn)頭45°到60°，保持該頭位2min,治療者協(xié)助患者恢復至端坐位。（圖3）②改良Nuti[24,25]法改良Nuti法在Nuti法平臥反復側(cè)轉(zhuǎn)頭法基礎上將患者頭墊高30°,使水平半規(guī)管縱軸與地面垂直，更便于管石的沉降[21]。目前國內(nèi)針對前半規(guī)管BPPV治療的方法很少報道，主要應用改良Epley手法復位，沒有專門針對的治療方法，直到2009年Yacovino等[26]提出了深頭懸位（deep head hanging maneuver，DHH）復位法。首先患者取端坐位，面向前方，然后迅速平臥，頭懸垂30°～45°，然后保持平臥位，抬頭約與水平面呈30°，最后緩慢坐起，恢復至端坐位。

圖1 Epley復位法：引自參考文獻[16]Fig.1 Epley Maneuver:Adapted from reference16.

圖2 L empert maneuver(以右側(cè)為例):通過A到F一系列步驟360°實現(xiàn)耳石復位。引自參考文獻[29]Fig.2 Lempert maneuver:This maneuver involves rolling the patient 360 degrees in a series of steps from A to F to achieve particle repositioning[29]

圖3 Gufoni's法：引自參考文獻[30]Fig.3 Gufoni's:Adapted from reference30.

此外在實際臨床操作中還出現(xiàn)了其他改良復位手法，如李進讓等[27,28]依據(jù)半規(guī)管結(jié)石快速旋轉(zhuǎn)解脫復位法原理，設計了一套治療不同半規(guī)管BPPV的快速手法復位法，命名為李氏手法復位法。

（2）耳石機器復位

作為手法復位的補充，機器復位僅適用于頸腰部疾病，不適合扭轉(zhuǎn)或懸垂的患者。

（3）前庭康復治療

適合耳石復位后仍有前庭癥狀的患者。

（4）手術(shù)治療

對于手法復位后，療效不佳反復發(fā)作即難治性BPPV患者，可采用手術(shù)療法。目前BPPV手術(shù)治療主要包括2種手術(shù)方式：后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)和半規(guī)管阻塞術(shù)[31]。前者是由Richard 1974年首次提出，通過切斷支配后半規(guī)管的后壺腹神經(jīng)來治療BPPV，該手術(shù)可能會出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾、腦脊液漏、面癱等嚴重并發(fā)癥。后半規(guī)管阻塞是由Parnes和Mc-Clure在1990年首次提出，其目的在于通過封閉嵴頂與阻塞部位間的液體腔隙，使嵴頂處于生理學固定狀態(tài)。目前其療效已經(jīng)得到肯定，術(shù)后可能出現(xiàn)短暫眩暈或聽力下降，約在術(shù)后6個月時消失[32]。

（5）中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥治療BPPV主要是通過調(diào)整肝、脾、腎功能，采用化痰通絡、平肝熄風、補腎益精、活血化瘀等方法，改善內(nèi)耳血液循環(huán)，減輕手法復位時的自主神經(jīng)癥狀，提高療效，降低復發(fā)率。如郝大慰等[33]通過中醫(yī)辨證治療BPPV患者，發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合手法復位能有效提高BPPV患者的生活質(zhì)量，緩解相關(guān)癥狀。何乾超等[34]應用手法復位結(jié)合半夏白術(shù)天麻湯治療該病，與單純手法復位相比較，平均病程有明顯縮短，復位時眩暈、眼震、惡心、嘔吐、心慌、汗出等自主神經(jīng)癥狀輕。近年來，中醫(yī)中藥治療殘留癥狀的研究也越來越多，如鄒憶懷等[35]按照“有是證用是方”的原則，在BPPV復位后殘留癥狀的治療中使用澤瀉湯，方證相合，取效良好，能較好地針對殘留癥狀的功能性特點。倉志蘭等[36]用中藥止眩飲治療良性陣發(fā)性位置性眩暈復位后殘留癥狀療效確切，且總體療效優(yōu)于西藥倍他司汀。除了傳統(tǒng)的中藥治療，針灸推拿、耳穴壓豆、拔罐等,配合手法復位，均取得了良好的臨床療效。

5 發(fā)展展望

BPPV的診斷與治療技術(shù)均已比較成熟，但是當前仍然存在一些問題。目前國內(nèi)對該疾病的認識尚不足，盡管耳石學說已被大家接受，BPPV確切的發(fā)病機制仍在探討之中[37]。此外難治性BPPV以及手法復位后殘余癥狀的原因及治療方法尚需要進一步研究探討,此外BPPV常合并突發(fā)性耳聾、梅尼埃病,它們之間到底關(guān)系如何,需要進一步的基礎理論研究和突破[38，39]。隨著人們對BPPV認識逐漸深入，我們也看到中醫(yī)藥在治療BPPV的獨特優(yōu)勢，中醫(yī)藥在提高本病的療效、縮短病程、降低復發(fā)率及有手法復位禁忌證患者的治療方面有廣泛的應用前景,但是目前尚缺乏大樣本臨床觀察。因此如何科學合理地選擇目前的治療手段，實現(xiàn)治療方案的最優(yōu)化，減少復發(fā)率，也是我們接下來需要探索的問題。

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Advances in DiagnosisAnd Treatment of Benign Paroxysmal Positional Vertigo

ZHANG Tianqi,MA Dayong，LIU Cen
Department of Neurology,Dongzhimen Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing,100700,China
Corresponding author:MA DayongEmail:ponymdy@126.com

Benign paroxysmal positional vertigo is a common peripheral vestibular disease.In recent years,there has been increased understanding of benign paroxysmal positional vertigo regarding its development,mechanisms,diagnostic criteria and treatment.This article will review these topics.

BenignParoxysmalPositionalVertigo;VestibularDisease;CanalithRepositioningProcedure;Advances Funding:supporting by the Fundamental scientific research project of Beijing University of Chinese Medicine Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

R764

A

1672-2922（2017）05-580-6

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.016.

北京中醫(yī)藥大學基本科研業(yè)務基金資助項目

(No.2016-JYB-JSPY-033)

張?zhí)扃鳎芯可?，研究方向眩暈疾病的基礎研究。

馬大勇，Email:ponymdy@126.com

2017-01-24審核人：吳子明）