唐麗娜，王麗，張祥霞

(南京中醫(yī)藥大學江陰附屬醫(yī)院 江陰市中醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

中藥注射劑使用中存在的問題及改進措施

唐麗娜，王麗，張祥霞

(南京中醫(yī)藥大學江陰附屬醫(yī)院 江陰市中醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

目的：探討中藥注射劑臨床應用的合理性及對策。方法：抽取江陰市中醫(yī)院2013—2015年度歸檔病歷共1 800份，對病歷中使用的中藥注射劑進行合理性分析。 結果：所抽取的1 800份病歷中有942份使用了中藥注射劑，中藥注射劑不合理使用率為10.3%，超適應癥使用病歷為33份(34%)、未進行輸液管沖洗27份(27.8%)、溶媒使用不適宜23份(23.7%)。結論：中藥注射劑在臨床使用中存在一些問題，其臨床應用有待進一步規(guī)范。

中藥注射劑；臨床應用；合理性；改進措施

中藥注射劑是指藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內的溶液、乳狀液及供臨用前配置成溶液的粉末或濃溶液的無菌液體。中藥注射劑為中藥的研究和發(fā)展開辟了新的空間，為中藥救治危重病人和提高中藥療效提供了新的途徑。隨著中藥注射劑越來越多地應用于臨床，不良反應的報道也逐漸增多，我國2012年到2015年中藥注射劑嚴重ADR報告比例分別為5.3%、5.6%、6.7%、7.7%[1-4]，國家已經(jīng)連續(xù)多年將中藥注射劑的應用作為ADR監(jiān)控的重點項目之一。臨床如何安全、合理、有效地應用中藥注射劑，降低ADR，一直是一個熱點、難點問題。筆者通過對江陰市中醫(yī)院2013—2015年中藥注射劑臨床應用的合理性進行分析，了解中藥注射劑在該院臨床應用中存在的問題，探討改進措施，為中藥注射劑合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取2013—2015年度歸檔病案，每季度150份，3年共1 800份。中藥注射劑納入標準是批準文號為以“Z”開頭的注射劑以及中藥來源的化學藥品注射劑[5]。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，統(tǒng)計患者基本信息、臨床診斷、藥品名稱、給藥途徑、劑量、溶媒、療程等，參照藥品說明書及國家出臺的與中藥注射劑相關的原則和資料[6-8]，對中藥注射劑臨床應用合理性進行評價。

2 結果

2.1 基本信息

抽查1 800份病歷中，共942份使用了中藥注射劑，占抽查病歷數(shù)的52.3%。

在使用中藥注射劑病歷中，男性477例(占50.6%)，女性465例(占49.4%)；年齡在10歲以下143例(15.2%)，10～20歲69例(7.3%)，20～30歲28例(3.0%)，30～40歲74例(7.8%)，40～50歲82例(8.7%)，50～60歲95例(10.1%)，60～70歲208例(22.1%)，70歲以上243例(占25.8%)，住院時間3 d～21 d。

2.2 中藥注射劑使用品種及類別

本次抽查病歷所涉及的中藥注射劑品種共23種，本院的22個科室中有13個科室使用中藥注射劑頻率較高，分別為心血管科、腦病科、腫瘤科等。所使用的中藥注射劑主要為活血化瘀類、抗腫瘤類、補益類、清熱解毒類[9]，具體見表1。

表1 各類中藥注射劑的使用情況

2.3 中藥注射劑不合理使用率及類型

942份使用中藥注射劑的病歷中，共有97份病歷存在不合理應用情況，中藥注射劑不合理使用率10.3%。中藥注射劑不合理使用類型見表2。由表2可見，經(jīng)過持續(xù)性的重點點評與考核，三年來，不合理使用情況有所改善，但還存在一定的問題。

表2 2013—2015年我院住院病歷中藥注射劑不合理使用統(tǒng)計分布總表

注：*中藥注射劑如需與多組藥品聯(lián)合靜脈輸注時，應使用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液沖洗輸液器[10]

2.4 超適應癥使用的代表性藥物

本次抽取的病歷中，共有33份病歷存在中藥注射劑超適應癥使用情況，其中注射用紅花黃色素，血必凈注射液，生脈注射液等存在的超適應癥使用情況較多，見表3。

表3 四種中藥注射劑超適應癥使用情況

2.5 溶媒使用情況

本次抽取的病歷中，共有23份病歷存在中藥注射劑溶媒量選擇不當?shù)那闆r，其中注射用紅花黃色素、疏血通、血塞通及血栓通存在的稀釋比例不適宜，見表4。

表4 四種中藥注射劑溶媒種類選擇不當情況

2.6 用法用量問題

所有病歷中，中藥注射劑均靜脈滴注給藥，有12例中藥注射劑存在用量不當?shù)那闆r，表5列舉出了給藥劑量偏大或偏小的情況，其中血必凈注射液劑量不合理使用情況最為突出。

表5 四種中藥注射劑用量不當情況

3 討論

3.1 存在的問題

3.1.1 超適應癥使用

中成藥是根據(jù)中醫(yī)理論，針對某種病證或癥狀制定的，因此使用時要根據(jù)中醫(yī)理論辨證選藥，或辨病辨證結合選藥。臨床各類骨折、軟組織挫傷、疼痛等中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證，根據(jù)證型可用活血化瘀類中藥注射劑如血塞通、血栓通注射液。血塞通、血栓通注射液的成分為三七總皂苷，相關文獻研究亦表明三七總皂苷除對心腦血管系統(tǒng)有影響外，還能促進外科皮瓣移植后的成活以及止血和抗血栓作用[11]。但是血塞通、血栓通注射液的說明書主治病證均未包含骨折、軟組織挫傷等跌打損傷病癥，這給醫(yī)囑點評帶來了一定難度。藥品說明書是法律依據(jù)，藥品上市前，研究機構的臨床療效觀察僅為說明書制定的疾病，中藥注射劑還是應該按說明書規(guī)定的功能主治使用，因此骨折、軟組織挫傷、疼痛等使用血塞通、血塞通注射液均判定為超適應癥用藥。此外，臨床診斷為面神經(jīng)炎、糖尿病周圍神經(jīng)病變、使用紅花黃色素注射液，肩周圍炎、骨性關節(jié)炎使用血必凈注射液均判定為超說明書適應癥用藥。

3.1.2 溶媒使用

此次點評的病歷中，中藥注射劑溶媒的選擇均合理。溶媒的使用量方面，血栓通注射液、疏血通注射液、紅花黃色素注射液等選用溶媒100 mL，溶媒量偏小，使得藥液濃度過高，根據(jù)說明書宜用250 mL溶媒溶解?；钛鲱愃幬镌谛难軆瓤剖褂脧V泛，臨床為減輕患者心臟負擔，控制患者總液體量，使得溶媒用量過小。藥品濃度不合理包括濃度過高和過低，從而影響有效成分的穩(wěn)定性，另外濃度過高易導致不良反應增加，濃度過低易導致療效欠佳，中藥注射劑使用應嚴格參照藥品說明書，給予最適宜溶媒和最適宜藥物濃度。

3.1.3 沖輸液管

中藥注射劑如需與多組藥品聯(lián)合靜脈輸注時，應使用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液沖洗輸液器，這樣可以有效降低不良反應發(fā)生率[10]。中藥注射劑說明書中有明確指出不能與其它藥物混合，如熱毒寧注射液使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后，方可使用第二種藥物；腎康注射劑禁止與其它藥物在同一容器(包括輸液管內)混合使用。此次抽查的病歷中，部分病例在開具中藥注射劑的同時未開具沖管液體，還存在使用前后不沖輸液管的現(xiàn)象。

3.1.4 用法用量

中藥注射劑在本院的臨床用法均為靜脈滴注。在用量方面，存在用量過大或過小，如血必凈注射液30 mL每次，劑量偏小，應50 mL每次；醒腦靜注射液50 mL每次，用量過大，根據(jù)說明書每次10～20 mL。藥品劑量過小達不到治療效果，而劑量過大易增加不良反應，每次中藥注射劑應嚴格遵照藥品說明書劑量使用。

由于對兒童的保護及兒童用藥不易觀察，藥物的兒童臨床試驗難以開展，中藥注射劑說明書中均無兒童確切用量。小兒臟腑嬌嫩，兒童生理功能未發(fā)育完全，用藥劑量與成人不同。我院兒科僅使用熱毒寧注射劑，劑量根據(jù)《中成藥臨床應用指導原則》使用，且3歲下兒童不建議使用。

3.1.5 聯(lián)合用藥

不管是中西藥聯(lián)合，還是兩種中藥注射劑聯(lián)合，均嚴禁混合配伍。此次抽查的病歷，2013年度有2例中西藥混合配伍，1例胰島素加入熱毒寧注射液中靜脈滴注，1例10%氯化鉀加入丹參多酚酸鹽注射液中靜脈滴注。自本院對中藥注射劑進行重點管控后未再出現(xiàn)類似情況。兩種中藥注射劑聯(lián)合用藥后會出現(xiàn)不同粒徑微粒倍增的現(xiàn)象，輸液中的不溶性微粒進入機體能引起肉芽腫和肺氣腫，造成供氧不足，引起靜脈炎、局部組織血栓和壞死，還可能引起過敏反應、熱原樣反應及腫瘤樣反應，可見，聯(lián)合用藥增加了不安全因素[12]。出于用藥安全性和必要性兩方面考慮，不提倡兩種中藥注射劑聯(lián)合使用，如確需聯(lián)合用藥時，謹慎考慮中藥注射劑的使用間隔時間，分開使用，最好在換藥時先沖洗輸液管。

3.2 改進措施

每周一次的行政查房和每月一次的藥事查房均抽查一定數(shù)量的病歷，重點點評臨床中藥注射劑的使用情況，對臨床存在的問題由醫(yī)、護、藥及醫(yī)務科一起進行討論，由藥事管理與藥物治療學委員會制定可行的方案。具體方案如使用中藥注射劑必須進行中醫(yī)辨證辨病，對證用藥，并在病歷中有記錄；院內兩種中藥注射劑不得聯(lián)合使用；使用中藥注射劑，必須按要求開具沖洗輸液管的液體；熱毒寧在兒科使用廣泛，療效確切[13],熱毒寧說明書無3歲以下使用資料，故院內3歲以下患兒不建議使用。

對不合理醫(yī)囑、處方進行院內公示、考核。以藥訊形式進行中藥注射劑合理應用的宣傳教育，組織醫(yī)生、護士、藥師進行周期性的專題培訓、考核。

在藥品不良反應的防治方面，加強用藥前過敏史的詢問，尤其是老年患者和兒童；加強用藥監(jiān)護，在用藥時密切觀察患者反應，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，并采取積極的救治措施，并按規(guī)定及時上報藥品不良反應[6]。

4 結論

通過此次對住院患者中藥注射劑使用合理性的評價與分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構在貫徹執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》的同時，仍然存在一些問題，主要表現(xiàn)在未嚴格掌握中藥注射劑說明書的適應癥，在用藥劑量、溶媒使用量等方面還應嚴格參照說明書，規(guī)范使用。醫(yī)院通過對中藥注射劑的重點點評，重點考核，并對醫(yī)、藥、護進行培訓，在實踐中不斷發(fā)揮臨床藥師的作用，促進臨床藥學發(fā)展，進一步提高臨床中藥注射劑用藥合理性和安全性。

[1] 國家食品藥品監(jiān)督管理總局.國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告：2012年[EB/OL].(2013-04-13)http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/99794.html.

[2] 國家食品藥品監(jiān)督管理總局.國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告：2013年[EB/OL].(2014-05-14)http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/99794.html.

[3] 國家食品藥品監(jiān)督管理總局.國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告：2014年[EB/OL].(2015-07-17)http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/99794.html.

[4] 國家食品藥品監(jiān)督管理總局.國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告：2015年[EB/OL].(2016-07-13)http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/99794.html.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳.關于轉發(fā)《北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南(試行)》的通知[EB].衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕1179號.2012-12-26.

[6] 國家中醫(yī)藥管理局.中成藥臨床應用指導原則[S].國家中醫(yī)藥政發(fā)〔2010〕30號.2010-06-11.

[7] 周虹,潘燕.405種中西藥注射劑配伍應用檢索表[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2013:9.

[8] 衛(wèi)生部,國家食品藥品監(jiān)督管理局,國家中醫(yī)藥管理局.關于印發(fā)《中藥注射劑臨床使用基本原則》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)改發(fā)〔2018〕71號.2008-12-20.

[9] 孫世光.中國已上市中藥注射劑品種分析報告[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2015,35(5):369-374.

[10] 張玉梅,寧慧雪.93例熱毒寧注射液的不良反應報告分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014(30):189-190.

[11] 方鵬飛,常麗霞,宋淵.三七總皂苷臨床應用研究進展[J].中醫(yī)藥學報,2016,44(3):120-123.

[12] 張莉,梁玲,劉冬,等.蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院靜脈藥物配置中心不合理用藥分析[J].藥學服務與研究,2010,10(1):77-78．

[13] 楊俊.熱毒寧注射液聯(lián)合阿奇霉素序貫療法治療兒童肺炎支原體肺炎[J].中醫(yī)藥學報,2015,43(4):101-103.

AnalysisofproblemsandimprovementsinChinesemedicineinjection

TANG Li-na, WANG Li, ZHANG Xiang-xia

(JiangyinHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoNanjingUniversityofChineseMedicine,Jiangyin214400,China)

Objective:To explore the rationality and countermeasures of clinical application of traditional Chinese medicine injections. Methods:1800 copies of archival records were collected from Jiangyin Hospital of Traditional Chinese Medicine from 2013 to 2015, and the rationality of the traditional Chinese medicine injections was analyzed. Results:There were 942 patient records using TCM injections in 1800 patient records. The unreasonable utilization rate of TCM injections was 10.3%, including the 33medical records beyond the scope of indications (34%), 27medical records of no cleaning of infusion tube(27.8%),23 medical records of improper solvents selection(23.7%) . Conclusion:The clinical application of traditional Chinese medicine injection needs to be further standardized.

Traditional Chinese medicine injections; Clinical application; rationality; Improvement measures

R286

A

1002-2392(2017)06-0107-03

2017-10-16

2017-11-19

唐麗娜(1982-)，女，主管中藥師，研究方向：臨床藥學。