谷立杰，王 玲，于 青，包瑾芳，楊 滿，張 威，周 栩，袁偉杰*

迷你臨床演練評量在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

谷立杰1，王 玲1，于 青1，包瑾芳1，楊 滿1，張 威1，周 栩2，袁偉杰1*

（1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院教育處，上海200080）

在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地住院醫(yī)師培養(yǎng)中推行迷你臨床演練評量（Mini-CEX），對169名學(xué)員在入科時及每2-4周進(jìn)行一次Mini-CEX評估。結(jié)果顯示住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師出科時從醫(yī)療面談、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、人文關(guān)懷，組織效能和整體表現(xiàn)7個方面較入科時均顯著提高。實(shí)踐結(jié)果顯示腎臟病臨床教學(xué)中引入mini-CEX評估可提高住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師的綜合素質(zhì)。

迷你臨床演練評量；臨床教學(xué)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

10.3969/j.issn.1002-1701.2017.09.037

過去的10年間，全球醫(yī)學(xué)教育發(fā)生了十分深刻的變化，對醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的重視及新的教學(xué)和考核方法的出現(xiàn)使得醫(yī)學(xué)教育融入了新的教育理念。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會2012年修訂了《世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會本科生醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》，將醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)（Objectives）變?yōu)榻Y(jié)果（Outcomes），反映出教育的中心從“教”向“學(xué)”的轉(zhuǎn)變，從醫(yī)學(xué)院校希望達(dá)到的目標(biāo)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時應(yīng)該得到教育結(jié)果（如臨床醫(yī)學(xué)知識和應(yīng)用技能）［1］。

基于工作場所的評估是這種變革的重要環(huán)節(jié)，如迷你臨床演練評量 Mini-Clinical Examination exercise，Mini-CEX）的廣泛應(yīng)用。Mini-CEX是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會發(fā)展的一套基于真實(shí)病人的培訓(xùn)體系，用來評估年輕醫(yī)師臨床知識及技能，兼具評量與反饋的工具［2］。

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要階段，教學(xué)內(nèi)容復(fù)雜，涉及面廣，實(shí)踐性強(qiáng)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能尤為重要的環(huán)節(jié)。其考核方式應(yīng)側(cè)重于分析問題、解決問題的能力。而目前上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)［3］旨在通過全面、系統(tǒng)、嚴(yán)格的培養(yǎng)，使受訓(xùn)醫(yī)師在完成培訓(xùn)計(jì)劃后，能夠系統(tǒng)掌握相關(guān)的專業(yè)基礎(chǔ)理論、知識和技能，掌握本學(xué)科常見疾病的診療常規(guī)，在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下承擔(dān)疑難疾病的診治和危重病人的搶救工作。2014年6月至2016年5月，在臨床實(shí)習(xí)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)師的評估中應(yīng)用了Mini-CEX，收到了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、對象和方法

（一）對象。

將2014年6月至2016年5月進(jìn)入腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師納入本研究，共169名，包括規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)生109名和實(shí)習(xí)醫(yī)師60名。教師為腎內(nèi)科高年資主治醫(yī)師，之前進(jìn)行培訓(xùn)以縮小教師間的評價差異，統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)。

（二）方法。

1.Mini-CEX。Mini-CEX是在不同的臨床情境下，由不同的臨床專業(yè)教師直接觀察一位學(xué)員與病人例行的醫(yī)療行為，再由臨床教師依據(jù)七個項(xiàng)目（見表1）分別給予評量，并提供實(shí)時的教學(xué)反饋，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育未能直接觀察學(xué)員行為的缺陷。

表1 Mini-CEX表格示例

2.具體實(shí)施。在病房由一位臨床教師，一位考核醫(yī)師和一位病人共同進(jìn)行Mini-CEX評估，在主治醫(yī)師直接觀察下由考核醫(yī)師針對病人執(zhí)行診療工作，包括從自我介紹、面談、體格檢查、解釋、健教等一系列例行醫(yī)療工作；每位考核者給予15-20分鐘的考核時間，對每部分進(jìn)行評分。離開病人后主治醫(yī)師立即進(jìn)行點(diǎn)評，給予考核醫(yī)師建設(shè)性的反饋意見；最后將結(jié)果簡要記錄于評語欄上。住院醫(yī)師平均腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)2個月，每兩周評估一次，實(shí)習(xí)醫(yī)師平均本科室輪轉(zhuǎn)2周，入科和出科各評估一次。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料先檢驗(yàn)是否符合正態(tài)性分布，正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，培訓(xùn)前后的數(shù)據(jù)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

（一）實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)。

實(shí)習(xí)醫(yī)師平均本科室輪轉(zhuǎn)2周，入科和出科各評估一次，培訓(xùn)結(jié)束評分均顯著提高（P＜0.01）（見表2）。

表2 入科與出科時實(shí)習(xí)醫(yī)師Mini-CEX評分

（二）住院醫(yī)師培訓(xùn)。

規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)生平均腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)2個月，每4周評估一次，入科時評估Mini-CEX評分顯著高于實(shí)習(xí)醫(yī)師，經(jīng)過4周培訓(xùn)后各項(xiàng)及整體評分均顯著提高，培訓(xùn)結(jié)束前Mini-CEX評分進(jìn)一步提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

表3 住院醫(yī)師腎內(nèi)科培訓(xùn)期間的Mini-CEX評分

（三）教學(xué)評價。

入科時的Mini-CEX測評使實(shí)習(xí)醫(yī)師/住院醫(yī)師在培訓(xùn)早期即明確知識能力的不足之處，有助于提高學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)效率，因此取得了良好的培訓(xùn)成績。與此同時，通過學(xué)員對教師的反饋評價促進(jìn)帶教老師的教學(xué)積極性和主動性，取得了實(shí)習(xí)生和住院醫(yī)師的認(rèn)可。

三、討 論

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)實(shí)踐中常常缺乏觀察者和反饋評估者，臨床教師多重視臨床示范和傳授，而很少系統(tǒng)觀察住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)療行為。培訓(xùn)醫(yī)師出科考試后得到終結(jié)性評價，而不能獲得具體的反饋和建議以及補(bǔ)救性教學(xué)的機(jī)會，往往阻礙了其臨床知識和能力的進(jìn)步。

為改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量，本學(xué)科在臨床教學(xué)中引入Mini-CEX這一新型臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，在實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師在進(jìn)入科后反復(fù)進(jìn)行Mini-CEX測評，不斷強(qiáng)化學(xué)員臨床實(shí)踐能力和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，取得了良好的教學(xué)效果，實(shí)習(xí)醫(yī)師/住院醫(yī)師的臨床知識、技能、醫(yī)患溝通技巧、人文素養(yǎng)和綜合能力均顯著提高。

本研究中進(jìn)行了入科時Mini-CEX測評，通過實(shí)時反饋使實(shí)習(xí)醫(yī)師/住院醫(yī)師在培訓(xùn)早期即明確自己知識和能力的不足之處，從而有助于提高學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)效率。同時臨床帶教老師可以及時掌握帶教學(xué)員的程度及特點(diǎn)，有針對性的加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)。Mini-CEX測評增加了師生固定反饋和交流機(jī)會，大部分帶教學(xué)員對Mini-CEX最滿意的部分就是測評后的反饋。

Mini-CEX作為一種測評工具能夠幫助帶教老師相對客觀地評估帶教學(xué)員的臨床能力和人文素養(yǎng)，但也有其局限性，其可靠性、有效性和穩(wěn)定性受諸多條件制約。Norcini等［4］推薦進(jìn)行12-14次Mini-CEX才能使其可重復(fù)性達(dá)到80%，但也指出只要4次Mini-CEX，就可以判斷住院醫(yī)師的臨床技能是否合格。本研究中住院醫(yī)師培訓(xùn)在2個月的培訓(xùn)周期內(nèi)進(jìn)行3次Mini-CEX測評，提高了其可靠性。但是實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)及觀察時間僅2周，先后進(jìn)行2次Mini-CEX測評，其結(jié)果可能受病例難度、配合度等各方面制約，因此客觀性難以保證。Rogausch等［5］發(fā)現(xiàn)Mini-CEX的評分與學(xué)生客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的成績相關(guān)性很小，而與培訓(xùn)者的職位、培訓(xùn)單位規(guī)模和任務(wù)的復(fù)雜性有關(guān)。建議Mini-CEX測評成績僅作為學(xué)員出科成績的組分之一，須結(jié)合臨床知識、操作考核等最終給予學(xué)員在本學(xué)科的評分。

本研究顯示在實(shí)施Mini-CEX過程中教師存在一定的困難［6］，面對評價較低的學(xué)員難以給出客觀的評分，可能會在反饋時刻意避免負(fù)面的反饋［7］。部分學(xué)生很難客觀地接受反饋的評價，從而對帶教老師產(chǎn)生敵對情緒［8］。周期性進(jìn)行Mini-CEX測評有助于教師和學(xué)員之間建立誠懇的關(guān)系，提高反饋的正面效應(yīng)。

綜上所述，Mini-CEX作為一種測評工具并具有操作簡單和即時反饋的特點(diǎn)，腎臟病學(xué)臨床教學(xué)中全程實(shí)施Mini-CEX測評，可全面提高實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)，同時體現(xiàn)出知識與技能并重、考核與培訓(xùn)互促、教學(xué)相長，有利于實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師和青年教師的共同成長，值得在腎臟病學(xué)臨床培訓(xùn)和考核中應(yīng)用。

［1］楊立斌，謝阿娜，楊琳麗，等.《世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會本科生醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》的修訂及其啟示［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2013，33（5）：777-780.

［2］Norcini JJ，Blank LL，Duffy FD，etal.Themini-CEX：amethod for assessing clinical skills［J］.Ann Intern Med，2003，138（6）：476-481.

［3］方 呂，張 勘.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與探索［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（12）：894-896.

［4］Norcini JJ，Blank LL，Arnold CK，et al.Themini-CEX（clinical evaluation exercise）：a preliminary investigation［J］.Ann InternMed，1995，123（10）：795-799.

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［7］Elnicki DM，Zalenski D.Integratingmedical students’goals，self-assessment and preceptor feedback in an ambulatory clerkship［J］.Teach Learn Med，2013，25：285-291.

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Usingm ini clinical evaluation exercise in clinical practice teaching of advanced undergraduate students and standardized training of residents in department of nephrology

Gu Lijie1，Wang Ling1，Zhou Xu2，etal
（1.Shanghaigeneral Hospital，Shanghai Jiaotong University；2.Education Department，Shanghai general Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201600，China）

Objective：To evaluate the effectiveness ofmini clinical evaluation exercise（Mini-CEX）in clinical practice teaching of advanced undergraduate students and standardized training of residents in department of nephrology.Methods Sixty advanced undergraduatemedical students and 109 residency trainees，who participated in clinical practice teaching or standardized training in departmentofnephrology during June 2014 to June 2016，were included in this study.Clinical practice students

conventional teaching and additional2 rounds ofMini-CEX in 2 weeks，and the residency trainees received conventional teaching and additional2 rounds of Mini-CEX in 2 months.Results Scores in all items（medical history，physical examination，counseling skills，clinical judgment，humanistic qualities，organization，and overall evaluation）at the last evaluation were significantly higher than thatof the first time（P＜0.01）.Conclusion Our study demonstrate thatMini-CEX value both knowledge and skills，mutually promote training and evaluation，and intensify humane quality culture，which are worth popularizing in clinical teaching and training.

mini clinical evaluation exercise；clinical practice teaching；standardized training；residents

G642.0

A

1002-1701（2017）09-0076-03

*通訊作者

2016-10

谷立杰，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腎內(nèi)科臨床教學(xué)、慢性腎臟病并發(fā)癥防治。