胡少玄，方黎曉，范龍龍，徐洪飛，姜 菲，談 航

額顳區(qū)顱骨缺損修補術(shù)116例

胡少玄，方黎曉，范龍龍，徐洪飛，姜 菲，談 航

顱骨缺損；顱骨修補術(shù)；去骨瓣減壓術(shù)

顱骨缺損是神經(jīng)外科術(shù)后常見的并發(fā)癥，對于缺損者主張行顱骨修補術(shù)。目前常用的方法主要有顳肌外和顳肌下使用鈦網(wǎng)進行修補，兩種方法各有優(yōu)缺點。我院于2014-01至2016-06收治額顳區(qū)顱骨缺損116例，根據(jù)患者的病情特點結(jié)合兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點選擇相應(yīng)手術(shù)方式，取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 116例中，男74例，女42例；年齡19～72歲，平均(41.0±2.2)歲；缺損時間2.5～15個月，平均4個月；缺損大小，4.5 cm×5.0 cm～15.0 cm×17.0 cm；顱骨缺損原因，腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后56例，粉碎性、凹陷性顱骨骨折碎骨片清除術(shù)后18例，高血壓腦出血去骨瓣減壓術(shù)后26例，腦動脈瘤手術(shù)去骨瓣術(shù)后16例。

1.2 修補材料 采用辛迪斯或康拓公司數(shù)字化三維重建塑型鈦網(wǎng)。

1.3 手術(shù)方法 (1)顳肌外組：沿著原手術(shù)切口入路，沿帽狀腱膜下間隙、顳肌外分離皮瓣，剝離骨膜顯露骨窗上、前、后邊緣，骨窗下部即顳肌覆蓋部分不顯露，取塑型鈦網(wǎng)覆蓋后使用配套鈦釘固定于骨窗前后上緣，下緣顳肌附著處適當調(diào)整鈦網(wǎng)，保持無張力貼敷。該方式我們主要針對高齡、病情相對復(fù)雜、全身營養(yǎng)狀況欠佳、顱骨窗凹陷明顯(尤其是第一次手術(shù)未行硬腦膜縫合修補者)、長期植物生存狀態(tài)等患者，共28例。(2)顳肌下組：是本組病例主要的手術(shù)方式，共88例采用該手術(shù)方式。對于營養(yǎng)狀況良好、病情平穩(wěn)的患者我們多主張行顳肌下修補，尤其是對于生活自理能力良好、年輕、頭皮菲薄等患者。其方法與顳肌外相比較，沿著硬腦膜分離貼附著的顳肌，在分離顳肌時應(yīng)避免損傷硬腦膜，如出現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)使用筋膜嚴密修補縫合，防止術(shù)后腦脊液漏或皮下積液產(chǎn)生，分離后形成皮瓣+顳肌或皮肌瓣(到達骨窗下方，我們多主張形成皮肌瓣同時分離)，暴露骨窗四周邊緣，將塑型鈦網(wǎng)放置于顳肌下并使用配套鈦釘固定于骨窗四周，并縫合顳肌，將顳肌復(fù)位固定貼附在鈦網(wǎng)上。

以上兩種手術(shù)方式均采用徹底止血后以過氧化氫、稀碘、生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，鈦網(wǎng)外置負壓吸引管引流，逐層縫合皮下、頭皮，術(shù)后常規(guī)止血、抗炎等對癥治療。

2 討 論

去骨瓣減壓術(shù)對于重型顱腦損傷、高血壓腦出血、顱內(nèi)動脈瘤破裂出血、大面積腦梗死等患者具有挽救生命的作用，但術(shù)后卻因顱骨缺損而為患者帶來許多問題，如頭痛、頭昏、怕震動、注意力不集中、易疲勞、焦慮及抑郁等顱骨缺損綜合征，以及安全隱患、患者自身的心理沖擊等，遠期還可出現(xiàn)認知功能障礙和腦血流動力學(xué)改變，影響患者的康復(fù)，嚴重者可出現(xiàn)偏癱、失語甚至腦疝危象[1-6]。該類患者病情穩(wěn)定后盡早行顱骨修補術(shù)不僅僅是為了美觀、安全，更重要的目的是為了保持穩(wěn)定的顱內(nèi)壓、緩解臨床癥狀，還可改善缺損區(qū)域腦組織的腦血流量及腦代謝，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)[7，8]。

目前，額顳部顱骨缺損修補手術(shù)方式主要有顳肌外和顳肌下兩種，各有優(yōu)缺點。有學(xué)者認為采用數(shù)字化成型鈦網(wǎng)顳肌外修補顱骨缺損具有操作簡便、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、腦膜破損率低、外觀滿意、局部疼痛及咀嚼受限現(xiàn)象少等特點；而顳肌下修補存在手術(shù)時間長、術(shù)中出血多、術(shù)中操作困難、組織損傷大、術(shù)后顳肌功能減退、并發(fā)癥多等缺點[9，10]。另有學(xué)者認為，顳肌外顱骨修補手術(shù)有一定的缺陷，主要表現(xiàn)為術(shù)后可因顳肌卡壓造成疼痛及咀嚼受限，且顳肌在鈦網(wǎng)邊緣反復(fù)摩擦造成水腫及無菌性炎性反應(yīng)，甚至可形成局部包塊，并認為顳肌下顱骨修補更接近生理解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)位，更有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)、減少繼發(fā)性損害，而嫻熟的手術(shù)技巧能大大減少術(shù)后并發(fā)癥[11，12]。

筆者認為，兩種術(shù)式各有利弊，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，以及手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和手術(shù)技巧等綜合考慮選擇合適的手術(shù)方式。我們的經(jīng)驗是：術(shù)前全面評估患者的病情，結(jié)合兩種術(shù)式的優(yōu)缺點，合理選用手術(shù)方式。對高齡、病情相對復(fù)雜、全身營養(yǎng)狀況欠佳、顱骨窗凹陷明顯(尤其是第一次手術(shù)未行硬腦膜縫合修補者)、植物生存狀態(tài)等患者我們選擇顳肌外修補；原因在于該類患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風險相對較高，而顳肌外修補能盡量縮短手術(shù)時間，減少出血，減輕組織損傷，對于患者術(shù)后的恢復(fù)更有利；而針對該手術(shù)方式易引起卡壓顳肌情況，術(shù)中對鈦網(wǎng)進行適當整復(fù)，避免固定時對顳肌卡壓過緊，并與顴弓上緣保持適當?shù)木嚯x。也有報道采用計算機塑型重建時即將顳肌空間預(yù)留[9]。

顳肌下術(shù)式是遵循解剖復(fù)位的原則，我們對于營養(yǎng)狀況良好、病情平穩(wěn)的患者多主張行顳肌下修補，尤其是生活自理能力良好、年輕、頭皮菲薄等患者；雖然該術(shù)式存在諸多缺點，但是我們認為只要有嫻熟的手術(shù)技巧，顳肌下術(shù)式手術(shù)時間并不長，術(shù)中出血量及對顳肌的損傷也有限，而術(shù)后局部結(jié)構(gòu)更加符合頭顱解剖層次，固定更為牢固。待術(shù)后腫脹消退后容貌外觀更加滿意，顳肌卡壓造成張口受限的可能性也較小。

本組88例顳肌下修補者均未見明顯顳肌攣縮、功能減退、局部疼痛等情況，主要原因為：(1)嫻熟的操作技術(shù)，盡量避免對顳肌纖維不必要的損傷；(2)避免阻斷、損傷顳肌血供及支配神經(jīng)，我們的經(jīng)驗是到達顳底部皮肌瓣同時分離；(3)維持適當?shù)娘D肌張力，術(shù)中將顳肌復(fù)位縫合并固定貼附在鈦網(wǎng)上，盡量避免攣縮。黃警銳等[12]也認為，在有良好手術(shù)器械和嫻熟操作技巧的情況下，兩種手術(shù)方式在手術(shù)中的差別不大。但顳肌下修補方式對于第一次手術(shù)未做硬膜縫合或修補的患者分離顳肌時容易導(dǎo)致腦脊液漏，在分離顳肌時應(yīng)小心注意，如出現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)使用筋膜嚴密修補縫合防止術(shù)后腦脊液漏或皮下積液產(chǎn)生。本組有7例在術(shù)中分離顳肌時出現(xiàn)腦脊液漏(其中5例為在外院行第一次開顱手術(shù)中未做腦膜修補縫合患者)，經(jīng)使用筋膜嚴密修補后均未出現(xiàn)皮下積液及術(shù)后腦脊液漏等并發(fā)癥。

綜上所述，筆者認為，顳肌外和顳肌下兩種顱骨修補手術(shù)方式是目前臨床常用的方法，各有優(yōu)缺點，應(yīng)結(jié)合術(shù)者操作習(xí)慣及患者個體情況綜合分析，選擇合適的手術(shù)方式，更有利于患者康復(fù)。從解剖結(jié)構(gòu)、外觀及中遠期療效來看，我們更愿意選擇顳肌下修補方式。

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胡少玄，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

310051 杭州，武警浙江總隊醫(yī)院神經(jīng)外科

R651.15

(2017-07-12收稿 2017-08-12修回)

(責任編輯 武建虎)