劉 娜 王懷杰 姜 玨 周 琦

應(yīng)用ROC評(píng)價(jià)Alvarado改良評(píng)分聯(lián)合高頻超聲回盲部定位法對(duì)小兒不同病理分型闌尾炎的診斷價(jià)值

劉 娜1王懷杰2姜 玨1周 琦1

目的應(yīng)用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）評(píng)價(jià)Alvarado改良評(píng)分聯(lián)合高頻超聲回盲部定位法對(duì)小兒不同病理分型闌尾炎診斷的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2014年10月至2016年1月在本院收治的闌尾炎患兒158例，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為闌尾炎者為陽(yáng)性診斷，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)闌尾有炎癥或發(fā)現(xiàn)其它病變者為陰性診斷。術(shù)前對(duì)患兒?jiǎn)为?dú)應(yīng)用Alvarado改良評(píng)分法，單獨(dú)應(yīng)用高頻超聲回盲部定位法以及兩種方法聯(lián)合檢查對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)價(jià)。分別計(jì)算Alvarado改良評(píng)分法、高頻超聲回盲部定位法和聯(lián)合診斷3種方法診斷闌尾炎的準(zhǔn)確率、敏感度和特異度，并繪制ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)3種方法對(duì)闌尾炎的診斷價(jià)值。采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)估超聲對(duì)于小兒不同病理分型闌尾炎的診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。結(jié)果經(jīng)過(guò)手術(shù)的158例闌尾炎患兒，Alvarado改良評(píng)分法診斷闌尾炎的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、假陽(yáng)性率、假陰性率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為 85．44%、85．33%、62．50%、37．50%、14．67%、97．71%和18．51%。高頻超聲回盲部定位法診斷闌尾炎的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、假陽(yáng)性率、假陰性率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為91．14%、92．00%、75．00%、25．00%、8．00%、98．57%和33．33%。Alvarado改良評(píng)分聯(lián)合高頻超聲回盲部定位法診斷闌尾炎的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、假陽(yáng)性率、假陰性率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為95．56%、97．3%、62．5%、37．5%、4．67%、97．99%和41．67%。ROC評(píng)價(jià)顯示曲線(xiàn)下面積比較結(jié)果：二者聯(lián)合方法（0．854）＞高頻超聲定位法（0．851）＞Alvarado改良評(píng)分法（0．762），二者聯(lián)合方法較單一方法診斷準(zhǔn)確（P＜0．05）。超聲診斷小兒不同病理分型闌尾炎的結(jié)果與手術(shù)病理金標(biāo)準(zhǔn)一致性較好（Kappa＝0．791，P＜0．01）。結(jié)論Alvarado改良評(píng)分聯(lián)合高頻超聲回盲部定位法有助于小兒闌尾炎不同病理分型的準(zhǔn)確診斷，為臨床做出正確的治療方案提供重要依據(jù)。

ROC曲線(xiàn)；超聲檢查；診斷；闌尾炎；兒童

闌尾炎是小兒急腹癥中最常見(jiàn)的疾病，解剖學(xué)上由于小兒的網(wǎng)膜短，不能覆蓋闌尾，穿孔后易擴(kuò)散全腹部［1］，再加上患兒對(duì)癥狀描述的表達(dá)能力有限，僅靠不典型的癥狀及化驗(yàn)結(jié)果往往在疾病早期容易漏診誤診，病情延誤甚至?xí)猩ｋU(xiǎn)。隨著診斷設(shè)備及超聲醫(yī)師水平的提高，如何應(yīng)用超聲清晰顯示闌尾，結(jié)合闌尾炎的直接及間接征象為闌尾炎病理分型提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)，從而指導(dǎo)臨床治療方案，但超聲有時(shí)受患兒肥胖，腸管氣體干擾等多種因素影響無(wú)法準(zhǔn)確顯示。改良的Alvarado評(píng)分法客觀、方便［2］，但分值容易受患兒配合程度的影響，另外闌尾炎發(fā)病初期往往各項(xiàng)臨床指標(biāo)還沒(méi)有異常，但病程進(jìn)展快，有穿孔風(fēng)險(xiǎn)。臨床上醫(yī)生的需求是要通過(guò)提高診斷特異度來(lái)降低非闌尾炎的手術(shù)切除率，提高診斷靈敏度來(lái)明確穿孔風(fēng)險(xiǎn)高的闌尾炎的手術(shù)指征。本研究采用改良的Alvarado評(píng)分法與超聲檢查兩種方法聯(lián)合診斷來(lái)提高不同病理分型闌尾炎診斷準(zhǔn)確率。

材料與方法

一、臨床資料

選擇2014年10月至2016年1月在本院小兒外科行手術(shù)治療的闌尾炎患兒158例，男86，女72例，年齡3～15歲，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎性改變并經(jīng)病理檢查證實(shí)的為陽(yáng)性患者，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)闌尾炎性改變或發(fā)現(xiàn)其它病變的為陰性患者。所有患兒入院查體時(shí)均行改良的Alvarado評(píng)分，腹部超聲檢查。

二、研究方法

1．超聲檢查：儀器采用Philips IU22及東芝500彩色多普勒超聲診斷儀，選用低頻探頭頻率2．5～5．0 MHz與高頻探頭頻率 5．0～7．0 MHz相結(jié)合。檢查時(shí)先用低頻探頭全腹掃查有無(wú)位置較深的膿腫或積液，再用高頻探頭局部掃查右下腹，以結(jié)腸袋定位結(jié)腸，沿著升結(jié)腸起始端尋找回盲部及回盲瓣，如圖1所示，回盲部長(zhǎng)軸切面呈“蘑菇征”，回盲瓣為蘑菇頭，末端回腸為蘑菇柄。在回盲瓣周?chē)鷮ふ谊@尾起始部，必要時(shí)加壓或側(cè)動(dòng)探頭顯示部分闌尾長(zhǎng)軸，測(cè)量其外徑，觀察管壁各層結(jié)構(gòu)的形態(tài)及完整性，闌尾腔內(nèi)有無(wú)積膿或糞石，闌尾周?chē)袩o(wú)系膜脂肪腫脹，回聲增強(qiáng)及腫大淋巴結(jié)，闌尾周?chē)袩o(wú)積液或膿腫形成。正常闌尾管腔外徑3～5 mm，壁厚度＜2 mm，腔內(nèi)可見(jiàn)少許氣體強(qiáng)回聲。具備直接征象中的一點(diǎn)以上，可診斷為闌尾炎［3］，根據(jù)術(shù)中及術(shù)后的病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 正常闌尾及回盲部超聲圖像特點(diǎn)Fig．1 Ultrasonic imaging features of normal appendix and ileocecal region

2．改良Alvarado評(píng)分法：參照最新的改良Alvarado評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患兒查體情況量化賦值［4］，0～4分，不診斷為闌尾炎，臨床隨訪觀察，不做處理；5～8分，可疑闌尾炎，可住院進(jìn)一步觀察或腹腔鏡探查；9～12分，診斷為闌尾炎，行外科手術(shù)探查。

3．超聲檢查聯(lián)合改良Alvarado評(píng)分法：兩種方式只要有一種診斷闌尾炎，即診斷為闌尾炎。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用受試者工作特征（ROC）描繪Alvarado改良評(píng)分法、高頻超聲回盲部定位法、二者聯(lián)合3種方式診斷闌尾炎的ROC曲線(xiàn)下面積，并用Z檢驗(yàn)分析ROC面積間的差異，以 P＜0．05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kappa檢驗(yàn)對(duì)比超聲對(duì)不同病理分型闌尾炎診斷與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的一致性。Kappa≥0．75表示二者一致性較好，Kappa＜0．4表示二者一致性較差。

結(jié) 果

一、病理檢查結(jié)果

158例患兒中，病理檢查證實(shí)為闌尾炎的陽(yáng)性診斷150例，闌尾炎陰性診斷8例，其中5例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)為梅克爾憩室同時(shí)行憩室及闌尾切除術(shù)。病理分型包括：急性單純性闌尾炎15例，化膿性闌尾炎90例，壞疽性闌尾炎20例，闌尾周?chē)撃[23例，慢性闌尾炎2例（圖2）。

圖2 不同病理類(lèi)型闌尾炎超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果。（a）急性單純性闌尾炎（闌尾管壁明顯增厚，闌尾周?chē)M織炎癥累及少）；HE染色，×100（標(biāo)尺示100μm）。（b）急性化膿性闌尾炎（闌尾明顯水腫，腔內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲糞石光團(tuán)及低回聲的膿液，周?chē)的に[增厚）；HE染色，×100（標(biāo)尺示100μm）。（c）急性壞疽性闌尾炎（闌尾已穿孔，闌尾壁層次不清，糞石及膿液釋放到周?chē)g隙中）；HE染色，×100（標(biāo)尺示100μm）。（d）慢性闌尾炎（闌尾壁不均勻增厚，腔內(nèi)有積液）；HE染色，×100（標(biāo)尺示100μm）。Fig．2 Ultrasonic appearances and pathological results of appendicitis in different pathological types．

二、利用ROC曲線(xiàn)比較不同檢查方法的診斷價(jià)值

計(jì)算3種方法對(duì)急性闌尾炎診斷的敏感性、特異性、假陽(yáng)性率、假陰性率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值（表1），分別描繪出各自的ROC曲線(xiàn)（圖3）。3種方法的ROC曲線(xiàn)下面積分別為Alvarado改良評(píng)分法 0．762（95%CI：0．584－0．888）、高頻超聲回盲部定位法0．851（95%CI：0．713－0．931）、二者聯(lián)合0．854（95%CI：0．894－0．995）。對(duì) 3種方法 ROC曲線(xiàn)下面積分別做兩兩比較發(fā)現(xiàn)，Alvarado改良評(píng)分法與高頻超聲回盲部定位法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝12．762，P＝0．043）；聯(lián)合應(yīng)用與 Alvarado改良評(píng)分法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝19．444，P＝0．033）；聯(lián)合應(yīng)用與高頻超聲回盲部定位法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝10．909，P＝0．057）。相對(duì)單獨(dú)應(yīng)用評(píng)分法，二者聯(lián)合運(yùn)用對(duì)急性闌尾炎診斷更準(zhǔn)確（P＜0．05）。Kappa檢驗(yàn)評(píng)估超聲診斷不同病理分型闌尾炎的結(jié)果與病理金標(biāo)準(zhǔn)一致性。由表2可知，超聲診斷不同病理分型闌尾炎結(jié)果與手術(shù)病理金標(biāo)準(zhǔn)一致性較好（Kappa＝0．791），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

表1 三種方法診斷闌尾炎的結(jié)果Table 1 Outcomes of appendicitis by three diagnostic modalities

表2 超聲診斷小兒不同病理分型闌尾炎結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比（n）Table 2 Comparisons of ultrasonic diagnostic results of pediatric appendicitis by different pathologic types versus gold standard（n）

圖3 Alvarado改良評(píng)分法、超聲檢查與二者聯(lián)合診斷闌尾炎結(jié)果的ROC曲線(xiàn)Fig．3 ROC curves of diagnostic results for appendicitis bymodified Alvarado scoring method，ultrasound examination and their combination

討 論

一、小兒闌尾炎回盲部定位法診斷技巧及對(duì)不同闌尾炎病理分型的診斷價(jià)值

由于小兒腹壁層薄，其正常闌尾顯示率高達(dá)92%［5］，對(duì)每一個(gè)患兒使用有效的手法觀察到闌尾，對(duì)闌尾炎的直接征象及間接征象顯示，提示闌尾炎的病理類(lèi)型，無(wú)疑可以給臨床選擇治療方式帶來(lái)極大的信心。闌尾近端開(kāi)口于盲腸，位于回盲瓣下方2～3 cm處，回盲瓣由回腸壁向盲腸腔內(nèi)突起行程兩個(gè)水平位瓣膜，回盲部長(zhǎng)軸切面呈“蘑菇征”，回盲瓣為蘑菇頭，末端回腸為蘑菇柄［6］。先使用低頻探頭在足夠的深度顯示盆腔有無(wú)積液或膿腫，右下腹、肝下、腹膜后有無(wú)較大的低回聲包塊，然后對(duì)感興趣區(qū)域再使用高頻超聲探頭沿著升結(jié)腸結(jié)腸袋向右下腹掃查定位回盲部，找到回盲瓣，周?chē)?～3 cm便可顯示闌尾結(jié)構(gòu)，因闌尾長(zhǎng)徑受闌尾走形及周?chē)M織遮擋影響不易顯示整個(gè)闌尾結(jié)構(gòu)，但可以通過(guò)旋轉(zhuǎn)探頭分段顯示闌尾長(zhǎng)軸及短軸，早期闌尾病變只限于黏膜及粘膜下層［7］，闌尾表面有少許纖維素性滲出，超聲表現(xiàn)為闌尾黏膜腫脹，管徑增粗，周?chē)的ぶ狙仔运[，回聲輕度增強(qiáng)增厚。闌尾化膿后闌尾腫脹更加明顯，管壁各層及管腔內(nèi)膿腫形成，周?chē)纬删窒扌愿鼓ぱ祝暠憩F(xiàn)為闌尾管徑進(jìn)一步增粗，管腔內(nèi)可見(jiàn)密集低回聲膿液，腔內(nèi)壓力增高，管壁被撐薄，周?chē)的せ芈暶黠@增厚、回聲增強(qiáng)。沒(méi)有得到控制的化膿性闌尾炎管腔內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，闌尾壁血運(yùn)障礙，造成管壁部分壞死，闌尾穿孔，膿液向周?chē)M織擴(kuò)散，引起急性彌漫性腹膜炎。超聲表現(xiàn)為闌尾管腔委癟，膿液釋放到周?chē)M織，可在腸間、肝下、腹膜后、盆腔聚集，如穿孔后被網(wǎng)膜包裹粘連，可形成闌尾周?chē)撃[，超聲表現(xiàn)為一低回聲包塊。本研究表明超聲診斷不同病理分型闌尾炎的結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)一致性較好。臨床上對(duì)于穿孔風(fēng)險(xiǎn)較大的闌尾炎，病理分型的準(zhǔn)確診斷有助于指導(dǎo)外科明確手術(shù)指征。

二、Alvarado改良評(píng)分法、超聲檢查對(duì)小兒闌尾炎誤診漏診分析

本組病例中，單獨(dú)使用Alvarado改良評(píng)分法，150例闌尾炎中有22例未診斷出，8例陰性患兒有3例誤診為闌尾炎，分析原因?yàn)椋盒菏苣挲g限制，對(duì)查體難以配合，對(duì)腹痛位置不能準(zhǔn)確描述，造成評(píng)分不準(zhǔn)確。其次，在闌尾炎初期，可能臨床表現(xiàn)及生化指標(biāo)的異常尚不明顯，單獨(dú)使用評(píng)分系統(tǒng)往往誤導(dǎo)疾病進(jìn)展情況，錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。小兒生理特殊性，網(wǎng)膜組織不能覆蓋闌尾，穿孔后容易擴(kuò)散到整個(gè)腹腔，特別是小兒腹膜后闌尾，穿孔后容易在肝下，腹膜后方形成膿腫，臨床體征往往是上腹部及右側(cè)后背疼痛，而非右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，容易誤導(dǎo)臨床。本組病例中有1例就是因白細(xì)胞數(shù)量減低而被誤診為血液病，后來(lái)發(fā)現(xiàn)闌尾膿腫大量積聚在右側(cè)腹膜后而被臨床忽視。另外，單純從病史及臨床體征判斷容易將腸系膜淋巴結(jié)炎誤診為闌尾炎。單獨(dú)使用超聲檢查，150例闌尾炎中有12例未診斷出，8例陰性患兒有2例誤診為闌尾炎，分析原因?yàn)椋簩?duì)于體脂較厚的患兒，超聲波穿透深度受限，或者受腸道氣體干擾使得闌尾并不能夠100%顯示，僅能根據(jù)一些超聲間接征象去判斷，容易漏診，并且容易將同樣位于右下腹的梅克爾憩室誤診為闌尾炎。還有一些情況比如患兒為盲腸后位闌尾，闌尾末端深埋入盆腔，能顯示的闌尾近端部分并未發(fā)現(xiàn)闌尾炎征象，但患兒臨床體征明顯，Alvarado改良評(píng)分法評(píng)分9分，手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)僅闌尾末端外觀腫脹，切除闌尾后患兒腹痛消失。對(duì)于穿孔風(fēng)險(xiǎn)低的闌尾炎提高診斷特異度，降低闌尾陰性切除率。對(duì)于穿孔風(fēng)險(xiǎn)高的闌尾炎提高診斷敏感度，及時(shí)明確手術(shù)指征［8］。因此，如果能將兩種方法結(jié)合起來(lái)可以減少闌尾炎的誤診漏診。

三、Alvarado改良評(píng)分聯(lián)合超聲檢查對(duì)小兒闌尾炎的診斷價(jià)值。

Alvarado在1986年設(shè)計(jì)了一種評(píng)分系統(tǒng)嘗試應(yīng)用于臨床［9］，后來(lái)由 D．Kolla′r等提出改良，形成了以臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查為基礎(chǔ)的12分制評(píng)分系統(tǒng)［10］，又被稱(chēng)作闌尾炎炎癥反應(yīng)評(píng)分系統(tǒng)，并證實(shí)該系統(tǒng)相較傳統(tǒng)Alvarado評(píng)分，能降低陰性闌尾切除率及并發(fā)癥發(fā)生率［11］。如果能同時(shí)結(jié)合影像學(xué)檢查，可大大提高診斷準(zhǔn)確率。并且有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于沒(méi)有糞石梗阻因素的化膿性闌尾炎，應(yīng)先通過(guò)保守治療觀察23 h［12］，因此超聲檢查對(duì)闌尾腔內(nèi)有無(wú)糞石梗阻的判斷可以指導(dǎo)臨床治療，減少不必要的手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥［13］。本研究中，Alvarado改良評(píng)分聯(lián)合高頻超聲回盲部定位法診斷闌尾炎高于單一診斷方法，而且超聲檢查對(duì)闌尾炎病理分型與金標(biāo)準(zhǔn)比較有較好的一致性。因此，將兩種方法聯(lián)合，更利于互相補(bǔ)充，提高診斷準(zhǔn)確性，對(duì)臨床治療方法的選擇有重要的指導(dǎo)意義。

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Receiver operating characteristic curve evaluation on diagnostic value of pediatric appendicitis in different pathologic types by modified Alvarado scoring plus high-frequency ultrasound for positioning ileoce-cal area．

Liu Na1，Wang Huaijie2，Jiang Jue1，Zhou Qi1．
1．Departmentof Ultrasound；2．Departmentof Pediatric Surgery，Second Affiliated Hospital，Xi'an Jiao Tong University，Xi'an 710004，China．Email：nanagl2009＠163．com

ObjectiveReceiver operating characteristic curve（ROC）is applied for evaluating the practical diagnostic values of pediatric appendicitis in different pathologic types by modified Alvarado scoring combined with high-frequency ultrasound for positioning ileocecal area．M ethodsFrom October2014 to January 2016，158 appendicitis children were treated atatour hospital．The diagnosis ofappendicitiswas confirmed by surgery and pathology．If appendix was not inflamed or had some other pathological changes，the caseswere diagnosed as negative．Modified Alvarado scoring，high-frequency ultrasound for positioning ileocecal area and their combination were performed preoperatively．Accuracy，sensitivity and specificity of diagnosing appendicitis by the threemethodswere calculated respectively．ROC curveswere drawn for evaluating the diagnostic values of the threemethods for appendicitis．Kappa testwas employed for evaluating uniformity between the ultrasonic diagnostic results of pediatric appendicitis between different pathologic types and gold standard．ResultsFor 158 appendicitis cases undergoing surgery，the accuracy，sensitivity and specificity of diagnosing appendicitis by themodified Alvarado scoringmethod plus high-frequency ultrasound for positioning ileocecal area were 95．6%，97．3%and 62．5%respectively．And each was higher than those of any singlemodality．ROC revealed the comparative result of area under the curve：two-method combination（0．854）＞high-frequency ultrasound positioning（0．851）＞modified Alvarado scoring（0．762）．As compared with singlemodality，diagnosis by two-method combination wasmore accurate（P＜0．05）．Ultrasonic diagnostic result of pediatric appendicitis in different pathologic types followed an excellent uniformity with gold standard（Kappa＝0．791，P＜0．01）．ConclusionModified Alvarado scoring plus high-frequency ultrasound for positioning ileocecal areamay permit an accurate diagnosis of pediatric appendicitis in different pathologic types．It offers important rationales for optimized clinical treatment．

ROCCurve；Ultrasonography；Diagnosis；Appendicitis；Child

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．009

陜西省社會(huì)發(fā)展科技基金（2017SF—240）

1．西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)用超聲研究室（陜西省西安市，710004）；2．西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒外科（陜西省西安市，710004），Email：nanagl2009＠163．com

2017—01—22）

本文引用格式：劉娜，王懷杰，姜玨，等．應(yīng)用ROC評(píng)價(jià)Alvarado改良評(píng)分聯(lián)合高頻超聲回盲部定位法對(duì)小兒不同病理分型闌尾炎的診斷價(jià)值［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16（6）：564—568．

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．009．

Citing this article as：Liu N，Wang HJ，Jiang J，et al．ROC evaluation on the diagnostic value of pediatric appendicitis in different pathologic types bymodified Alvarado scoring combined with high-frequency ultrasound method for positioning ileocecal area［J］．JClin Ped Sur，2017，16（6）：564—568．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．009．