劉可先 張可訓(xùn) 李 紅 樊 平

(1 陜西中醫(yī)肝腎病醫(yī)院腎病科，西安，710016； 2 陜西三原縣醫(yī)院中醫(yī)科，咸陽(yáng)，713800； 3 陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎病科，西安，710003)

加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯對(duì)腎虛血瘀型IgA腎病的療效與對(duì)免疫功能的影響

劉可先1張可訓(xùn)2李 紅1樊 平3

(1 陜西中醫(yī)肝腎病醫(yī)院腎病科，西安，710016； 2 陜西三原縣醫(yī)院中醫(yī)科，咸陽(yáng)，713800； 3 陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎病科，西安，710003)

目的：觀察加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療腎虛血瘀性IgA腎病的臨床療效及對(duì)患者免疫系統(tǒng)的影響，分析其預(yù)后并探討其相關(guān)機(jī)制。方法：選取2010年1月至2012年1月陜西中醫(yī)肝腎病醫(yī)院腎內(nèi)科門診及住院的腎虛血瘀型IgA腎病患者126例。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分別納入對(duì)照組和觀察組，各63例，對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上使用科素亞50 mg/d，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以口服湯劑加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯。分別檢測(cè)治療前后患者24 h尿蛋白量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血肌酐、血清IgA及T淋巴細(xì)胞亞群CD4+/CD8+值，同時(shí)進(jìn)行腎穿刺活檢，評(píng)估腎小球病變病理評(píng)分，比較2組臨床療效及預(yù)后。結(jié)果：經(jīng)治療后，2組24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐較治療前明顯降低(P<0.05)，2組CD4+/CD8+、血清IgA值均降低(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，2組臨床療效進(jìn)行比較，觀察組總有效率(93.44%)優(yōu)于對(duì)照組(83.33%)(P<0.05)。隨訪后，2組預(yù)后分析中1年腎存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3年、5年腎存活率觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯可以增加治療腎虛血瘀型IgA腎病患者的臨床效果，提高IgA腎病患者的免疫功能，提高生存率，改善預(yù)后。

加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯；腎虛血瘀型；IgA腎病；免疫系統(tǒng)；預(yù)后分析

免疫球蛋白A(IgA)腎病是一種以IgA、C3在腎小球系膜沉積為主要表現(xiàn)的疾病，臨床上主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，是十分常見(jiàn)的腎小球腎炎，也是發(fā)生腎功能衰竭及終末期腎病最常見(jiàn)的原因。IgA腎病的主要臨床表現(xiàn)有發(fā)作性肉眼血尿、鏡下血尿伴或不伴無(wú)癥狀性蛋白尿、急進(jìn)性腎炎綜合征。IgA腎病的發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，目前多數(shù)學(xué)者較為認(rèn)同IgA腎病發(fā)病與免疫及遺傳因素有關(guān)，而免疫因素在IgA腎病發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用[1-3]。由于本病在確診后仍有30%左右患者進(jìn)行性發(fā)展為終末期腎病[4]，嚴(yán)重影響患者的生存及預(yù)后，因此如何積極有效治療和預(yù)防IgA腎病一直是學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。目前隨著研究技術(shù)的發(fā)展及深入，中西醫(yī)結(jié)合治療相關(guān)腎臟疾病的方法越來(lái)越被重視并使用。本研究使用加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療IgA腎病，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年1月陜西中醫(yī)肝腎病醫(yī)院腎內(nèi)科門診及住院的腎虛血瘀型IgA腎病患者的126例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各63例，其中觀察組男30例，女33例；年齡24～50歲，平均年齡(39.31±12.57)歲；平均病程(3.01±1.18)年；對(duì)照組男34例，女29例；年齡25～48歲，平均年齡(38.23±11.88)歲；平均病程(2.89±1.46)年。2組患者在年齡、性別、病程、病情輕重等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2008年人民衛(wèi)生出版社《腎臟病學(xué)》第3版中有關(guān)IgA腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中國(guó)中醫(yī)研究院腎病研究分院修訂的《常見(jiàn)腎臟疾病中西診療規(guī)范》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定中醫(yī)診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)中腎虛血瘀型的患者；2)年齡大于18歲，小于60歲，且經(jīng)腎活檢確診為IgA腎病者；3)24 h尿蛋白定量>3.5 g，肌酐清除率(Ccr)≥50 mL/min；4)經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)同意研究，且簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)其他類型腎病或合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝病者；2)有長(zhǎng)期大量使用其他激素或免疫抑制劑藥物史、酗酒史者；3)精神障礙、無(wú)法配合治療或拒絕簽署知情同意書者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)在研究期間使用治療方案外激素或免疫抑制劑者；2)未能繼續(xù)隨訪或隨訪不滿一年者；3)患者及家屬對(duì)本研究提出異議，并要求退出者。

1.6 治療方法 2組患者均給予內(nèi)科常規(guī)基礎(chǔ)對(duì)癥治療，各組均給予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、控制血壓、抗血小板凝聚。

1)對(duì)照組：在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上使用坎地沙坦(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041998，廠家：重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司)8 mg/d。

2)觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯口服，基本組方如下:黃芪30 g、當(dāng)歸9 g、黨參12 g、干姜9 g、制附子9 g、桃仁6 g、紅花6 g、牛膝9 g、桑寄生12 g(廠家：亳州市永剛飲片廠有限公司)。上藥水煎服，1劑/d，分2次早晚分服200 mL，5 d為1個(gè)療程，療程間休息2 d，共服用6個(gè)月。

2組患者均在治療結(jié)束后隨訪并記錄1年、3年、5年腎存活率。在治療過(guò)程中，對(duì)照組2例進(jìn)入終末期腎病，1例隨訪過(guò)程失去聯(lián)系，觀察組1例發(fā)生腎功能衰竭，1例隨訪失聯(lián)，均按脫落處理。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 一般指標(biāo)檢測(cè) 常規(guī)檢測(cè)患者治療前后的24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)及血肌酐(Cr)含量，并將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。同時(shí)使用公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率，Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(μmol/L)]，女性按計(jì)算結(jié)果×0.85。

1.7.2 免疫指標(biāo)檢測(cè) 分別于治療前后的清晨抽取各組的空腹外周血液5 mL，使用流式細(xì)胞儀(BECKMAN CytoFLEX)進(jìn)行T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)，測(cè)定CD4+/CD8+值。使用放射免疫比濁法測(cè)定血清IgA。所有檢測(cè)均嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行。

1.7.3 預(yù)后分析 參考ARUGA等的研究對(duì)2組患者進(jìn)行隨訪，對(duì)比其1年、3年、5年腎存活率。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《常見(jiàn)腎臟疾病中西診療規(guī)范》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定相關(guān)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]。痊愈：患者的臨床癥狀消失或基本緩解，腎功能正常，24 h尿蛋白量<2 g；顯效：臨床癥狀大部分緩解，腎功能基本恢復(fù)正常；2 g<24 h尿蛋白量<3.5 g；有效：臨床癥狀部分緩解，腎功能較治療前好轉(zhuǎn)，仍可見(jiàn)持續(xù)性腎性蛋白尿，24 h尿蛋白量≥3.5 g；無(wú)效：癥狀體征及腎功未見(jiàn)明顯變化，甚則出現(xiàn)急慢性腎功能衰竭。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后臨床療效比較 觀察組痊愈19例，顯效23例，有效15例，無(wú)效4例，總有效率(93.44%)對(duì)照組痊愈17例，顯效19例，有效14例，無(wú)效10例，總有效率(83.33%)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組24 h尿蛋白定量，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)，血肌酐(Cr)比較 治療后2組24 h尿蛋白定量，RBC和Cr均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后24 h尿蛋白、尿RBC 及Cr結(jié)果比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與觀察組治療后比較，△P<0.05

2.3 2組免疫指標(biāo)比較 2組治療后的CD4+/CD8+、血清IgA值均降低(P<0.05)，且觀察組的改善程度要優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后免疫指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與觀察組治療后比較，△P<0.05

表3 2組不同時(shí)間腎存活率比較[例(%)]

2.4 2組腎存活率比較 2組預(yù)后分析中1年腎存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3年、5年腎存活率觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

縱觀古代文獻(xiàn)并未發(fā)現(xiàn)專門論述IgA腎病的記載，根據(jù)臨床癥狀可知其在中醫(yī)學(xué)中屬于“血證”“尿血”“關(guān)格”“虛勞”等范疇，《金匱鉤玄》曰：“陰氣一虧傷，所變之證妄行于上則吐、衄，衰涸于外則虛癆,妄返于下則便紅，稍血熱則膀胱癃閉，溺血滲透腸間則為腸風(fēng)?！泵鞔_指出血癥的發(fā)生與肝腎、陰氣密切相關(guān)。從中醫(yī)的角度探討IgA腎病的其他治療方法，并觀察其臨床應(yīng)用價(jià)值；中醫(yī)理論中肝腎虧虛，陰氣耗傷，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰。目前大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為，IgA腎病的病位多于肝腎，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜[7-8]。其中又以腎氣虧虛，瘀阻脈絡(luò)多見(jiàn)。腎虛則腎氣不固，水液運(yùn)化失司，外邪入侵，內(nèi)傷于腎，迫血妄行，瘀滯脈絡(luò)，故臨床上可見(jiàn)血尿、蛋白尿，肢體水腫，免疫復(fù)合物IgA在腎系膜沉積，毛細(xì)血管瘀堵等表現(xiàn)，持續(xù)血尿、蛋白尿則為瘀血阻滯脈絡(luò)，血不循經(jīng)，外溢下血的征象，只有補(bǔ)氣祛瘀，方可引血?dú)w經(jīng)，因此中醫(yī)認(rèn)為本病治療在于補(bǔ)益腎氣，活血化瘀[9-10]。以黃芪當(dāng)歸組成的當(dāng)歸補(bǔ)血湯為君藥，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，兩味藥的藥性均具有甘溫的特性，共奏補(bǔ)腎活血的功效，黨參補(bǔ)中益氣助當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)腎氣、干姜、制附子共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功，桃仁、紅花助當(dāng)歸活血逐瘀，牛膝、桑寄生在補(bǔ)腎的同時(shí)又具有逐瘀通經(jīng)，利尿通淋，引血下行的功效，使得祛瘀生新有道，相輔相成共奏補(bǔ)腎益氣、活血化瘀之效。研究結(jié)果顯示加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療腎虛血瘀型IgA腎病總有效率優(yōu)于對(duì)照組，且有效改善24 h尿蛋白定量，RBC和Cr，結(jié)果顯示加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯對(duì)IgA腎病具有一定的臨床療效，而這一療效機(jī)制是否與患者免疫系統(tǒng)有關(guān)需要進(jìn)一步研究。

IgA腎病目前被普遍認(rèn)為是一種自身免疫疾病，其始發(fā)因素被認(rèn)為是腎小球系膜區(qū)IgA的沉積，而IgA有IgAl和IgA2 2個(gè)亞型，均可以單體、二聚體、多聚體形式存在。研究表明，IgAl是由多克隆活性B細(xì)胞生成的，而B細(xì)胞分泌IgAl的過(guò)程受T細(xì)胞調(diào)控，因此認(rèn)為T細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能的紊亂可能導(dǎo)致失控的B細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)量及異常的IgAl而導(dǎo)致IgA腎病的發(fā)生及發(fā)展[11-13]。免疫系統(tǒng)的主要功能是阻止或限制各種微生物如細(xì)菌、病毒、真菌和寄生物等引起的感染，這種保護(hù)作用是由細(xì)胞和體液免疫介導(dǎo)的，而參與機(jī)體免疫應(yīng)答的細(xì)胞主要有T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞等，其中外周成熟的T細(xì)胞按CD抗原可分為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞的2個(gè)功能亞群。CD4+T細(xì)胞主要作用為協(xié)助B細(xì)胞進(jìn)行分化和產(chǎn)生抗體，參與促進(jìn)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答；CD8+T細(xì)胞是抑制性T淋巴細(xì)胞，它一方面可以有助于消除病原體，但當(dāng)其細(xì)胞數(shù)量過(guò)度則可導(dǎo)致機(jī)體的損傷；在正常生理?xiàng)l件下，CD4+T細(xì)胞與CD8+T細(xì)胞彼此相互調(diào)節(jié)，保持CD4+/CD8+細(xì)胞的平衡，對(duì)機(jī)體免疫應(yīng)答的調(diào)控與維持機(jī)體免疫穩(wěn)定具有重要的作用，因此，CD4+/CD8+比值免疫功能平衡狀況，比例相對(duì)穩(wěn)定可以反映機(jī)體的免疫狀態(tài)[14-16]。正是由于CD4+/CD8+比值的重要作用，因此分析T細(xì)胞亞群改變對(duì)闡明疾病作用機(jī)制以及尋找藥物作用靶點(diǎn)具有非常重要的意義。在多種免疫相關(guān)的疾病中，檢測(cè)CD4+/CD8+比值顯示出其重要的作用。目前認(rèn)為原發(fā)性腎小球疾病也是自身免疫的病理?yè)p害過(guò)程，因此有學(xué)者通過(guò)檢測(cè)患者T細(xì)胞亞群發(fā)現(xiàn)，患者體內(nèi)存在比較一致的變化，即CD4+T細(xì)胞增高，CD8+T細(xì)胞減少，CD4+/CD8+比值升高[17-18]，研究證實(shí)，疾病經(jīng)有效藥物治療后治療效果與CD4+/CD8+比值變化一致，免疫力低下的疾病經(jīng)治療后CD4+/CD8+比值呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，而自身免疫性疾病經(jīng)治療后CD4+/CD8+比值則逐漸下降[19-20]。因此，根據(jù)治療前后T細(xì)胞亞群變化可以了解機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能狀態(tài)，并且有可能作為評(píng)估病情、確定治療方案及及判定臨床療療效的一個(gè)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療前后對(duì)患者CD4+/CD8+、血清IgA及補(bǔ)體C3進(jìn)行檢測(cè)，2組治療后的CD4+/CD8+、血清IgA值均降低，C3值明顯升高(P<0.05)，且觀察組的改善程度要優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組的預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組，本研究結(jié)果表明，加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯改善了IgA腎病的免疫情況，這也與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[21]。

總之，加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯可以改善腎虛血瘀型IgA腎病患者的臨床癥狀，提高IgA腎病患者的免疫功能，提高生存率，改善預(yù)后。本研究的優(yōu)點(diǎn)在于采用流式細(xì)胞儀監(jiān)測(cè)加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯對(duì)IgA腎病患者免疫功能的影響研究；然而本研究也存在一定的局限性，如所采用樣本量較少，后續(xù)研究中，應(yīng)盡可能采用更大的樣本進(jìn)行臨床研究；在干預(yù)時(shí)間方面，本研究?jī)H干預(yù)6個(gè)月，目前研究雖未見(jiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，但是若后期進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的干預(yù)，這種長(zhǎng)時(shí)間干預(yù)是否存在藥物不良反應(yīng)情況需要進(jìn)一步研究，對(duì)IgA腎病的患者更有意義。

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EffectsofJiaweidangguibuxueDecoctiononKidneyDeficiencyandBloodStasisTypeIgANephropathyanditsEffectsonImmuneSystem

Liu Kexian1, Zhang Kexun2, Li Hong1, Fan Ping3

(1DepartmentofNephrology,ShaanxiNephrologyKidneyDiseaseHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xi′an710016,China; 2DepartmentoftraditionalChinesemedicine,SanyuanHospital,Shaanxi,Xianyang713800,China; 3DepartmentofNephrology,ShaanxiProvinceHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xi′an710003,China)

Objective:To observe the clinical effect of Jiaweidangguibuxue Decoction for treating kidney deficiency and blood stasis of IgA nephropathy and its influence on the immune system of patients, and to analyze the prognosis and discuss the related mechanism.MethodsA total of 126 patients with kidney deficiency and blood stasis type IgA nephropathy in our hospital from January 2010 to January 2012 were randomly selected.The patients were divided into the control group and the treatment group according to random number table method.The control group was treated with losartan 50 mg qd on the basis of basic treatment.The treatment group was treated with Jiaweidangguibuxue Decoction on the basis of the control group.24 hours urine protein, urine red blood cell, serum IgA and T lymphocyte subgroup CD4+/ CD8+value were detected before and after treatment respectively.And renal biopsy was performed.The glomerular pathological scores were evaluated.The numerical statistical difference was compared, and the clinical curative effect and prognosis of two groups was analyzed.ResultsAfter treatment, 24 hours urine protein, urine red blood cell count, serum creatinine of two groups after treatment were significantly lower than that before treatment (P<0.05).CD4+/ CD8+and serum IgA value of two groups were decreased (P<0.05), and the treatment group was better than the control group (P<0.05).The clinical efficacy of the two groups was compared.The total effective rate (93.44%) of treatment group was better than the control group (83.33%), and in the follow-up analysis of the prognosis of the two groups in 1 year, kidney survival rate in one year had no statistically significant differences (P>0.05), and 3, 5 years survival rate of the patients in treatment group was significantly better than the control group (P<0.05).ConclusionJiaweidangguibuxue Decoction can increase the clinical effect of treating kidney deficiency and blood stasis type IgA nephropathy, improve the immune function of patients with IgA nephropathy, improve the survival rate and improve the prognosis.

Jiaweidangguibuxue decoction; Kidney deficiency and blood stasis; IgA nephropathy; Immunesystem; Prognosis analysis

R289.5；R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.12.014

陜西省科學(xué)技術(shù)發(fā)展計(jì)劃研究項(xiàng)目(2014K11-05-05)

劉可先(1980.12—)，男，本科，主治中醫(yī)師，研究方向:中西醫(yī)診治腎臟病，E-mail：kexian0425@163.com

張可訓(xùn)(1970.04—)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:中醫(yī)臨床診治，E-mail：714294059@qq.com

(2017-05-11收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄)