陳鳳俠 關(guān)艷霞

(河北省民政總醫(yī)院，邢臺，054000)

舌三針聯(lián)合低頻脈沖電刺激對腦卒中后吞咽障礙舌骨喉復合體動度的影響

陳鳳俠 關(guān)艷霞

(河北省民政總醫(yī)院，邢臺，054000)

目的：舌三針聯(lián)合低頻脈沖電刺激對腦卒中后吞咽障礙舌骨喉復合體動度的影響方法：隨機選取2015年9月至2017年1月就診的腦卒中后吞咽障礙患者80例，分別將患者納入觀察組和對照組，每組各40例。對照組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，采用美國Viralstim型低頻脈沖電刺激；觀察組在對照組基礎(chǔ)上，施加舌三針治療，第1針取上廉泉，第2針取去上廉泉左側(cè)旁開0.8寸，第3針取上廉泉右側(cè)旁開0.8寸。采用洼田飲水試驗評定患者治療前后的吞咽功能。據(jù)吞咽障礙的結(jié)局和嚴重程度量表(DOSS)評定患者治療前后的吞咽障礙的結(jié)局和嚴重程度。采用電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)測量患者治療前后舌骨喉復合體動度。結(jié)果：治療后，2組洼田飲水試驗評分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組下降程度優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組DOSS量表評分均較治療前升高(P<0.05)，且觀察組上升程度優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組舌骨喉復合體動度較治療前提高(P<0.05)，其中舌骨上移和舌骨前移的距離高于對照組(P<0.05)，而甲狀軟骨上移和前移則差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：舌三針聯(lián)合低頻脈沖電刺激可以顯著改善腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能，同時提高患者舌骨喉復合體動度中舌骨上移和前移的距離。

舌三針；低頻脈沖；腦卒中；吞咽障礙；舌骨喉復合體動度

吞咽功能障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，在腦卒中人群中其發(fā)病率高達14%(大腦半球)至70%(腦干)[1]。吞咽功能障礙有導致患者飲水嗆咳、進食困難，吸入性肺炎甚至窒息可能，嚴重影響腦卒中的康復進程，目前針對吞咽功能的治療種類繁多，目前尚無規(guī)范化治療方案。靳瑞教授基于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過長其臨床及科研總結(jié)，創(chuàng)立了舌三針，其因取穴少、療效顯著受到國內(nèi)外醫(yī)學賢的肯定，且相關(guān)報道層出不窮[2-6]?；诖吮緢F隊將現(xiàn)代醫(yī)學及傳統(tǒng)中醫(yī)相結(jié)合，開展了舌三針聯(lián)合低頻脈沖電刺激的臨床研究，以期為腦卒中后吞咽功能障礙提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2015年9月至2017年1月期間在本院康復科和神經(jīng)內(nèi)科就診的腦卒中后吞咽障礙患者80例，通過隨機數(shù)字表法，分別將患者納入觀察組和對照組，每組各40例，其中觀察組女18例，男22例；年齡38～74歲，平均年齡(62.34±12.53)歲；病程1～36個月，平均病程(15.01±8.26)個月；對照組女17例，男23例；年齡40～75歲，平均年齡(64.67±13.42)歲；病程1.5～35個月，平均病程(16.32±9.41)年。2組患者在年齡、性別、病程，發(fā)病原因等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 本課題納入研究的患者，均參照以下診斷標準：1)西醫(yī)參照《全國第四屆腦血管病學術(shù)會議》制定相關(guān)診斷標準；中醫(yī)參照《中醫(yī)內(nèi)科學》中風的診斷標準；2)臨床上可見吞咽功能障礙；3)經(jīng)顱腦CT或MRI檢查，符合腦卒中的影像學表現(xiàn)。

1.3 納入標準 1)符合上述制定的診斷標準且年齡在30～75歲；2)視頻吞咽造影檢查確診存在吞咽功能障礙的患者；3)無鼻咽部器質(zhì)性梗阻；4)未合并有其他系統(tǒng)如心、腦、肝、腎等或感染性疾病；5)經(jīng)過院倫理委員會同意并自愿簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 1)不符合上述診斷標準和納入標準者；2)有明顯神志不清，認知或精神障礙，治療不合作者；3)坐位保持困難，本研究中治療不耐受者或在治療期間使用其他治療方法者；4)合并有其他臟器、系統(tǒng)的嚴重疾病等患者；5)年齡超出納入標準或不簽署知情同意書者。

1.5 脫落與剔除標準 1)正在參加其他臨床試驗的患者；2)取得隨機號，但未接受全部療程治療的患者；3)不符合納入標準被誤入的患者；4)研究過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或出現(xiàn)病情惡化，需采取緊急措施者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 基礎(chǔ)對癥藥物治療，常規(guī)吞咽功能訓練，包括間接性訓練和直接性訓練，如喉部上舉訓練和屏氣-發(fā)聲運動等間接訓練；吞咽技巧訓練和食物進行吞咽功能訓練等。

1.6.2 對照組 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，采用美國Viralstim型低頻脈沖電刺激，電流10 mA,頻率80 Hz，將電極片放在患者舌骨上方的舌骨運動肌點，雙側(cè)放置，囑咐患者在電刺激時練習吞咽動作，30 min/次，5次/周，療程2周。

1.6.3 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，施加舌三針治療，取穴：第一針取上廉泉，第二針取去上廉泉左側(cè)旁開0.8寸，第三針取上廉泉右側(cè)旁開0.8寸。選用0.35×40 mm的針灸針，常規(guī)局部無菌消毒，斜刺進入30 mm，平補平瀉手法，捻轉(zhuǎn)得氣留針30 min，1次/d，5次/周，療程2周。

1.7 觀察指標

1.7.1 吞咽功能評定 采用洼田飲水試驗評定患者治療前后的吞咽功能。患者端坐喝30 mL溫開水，觀察喝完水的總時間和過程中的嗆咳次數(shù)。

1.7.2 吞咽障礙結(jié)局和嚴重程度評定 采用電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)動態(tài)觀察患者在吞咽不同形態(tài)食物的進食過程中，其口腔期、咽期、食管期的情況，并根據(jù)吞咽障礙的結(jié)局和嚴重程度(DOSS)量表評定患者治療前后的吞咽功能。

1.7.3 舌骨喉復合體動度檢查 采用電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)測量患者治療前后舌骨喉復合體動度。4個電極片，其中2個分別置于舌骨上區(qū)兩側(cè)頦舌骨肌運動點，另外2個分別置于兩側(cè)下頜骨舌骨肌運動點，以一枚25 mm的硬幣置于患者下頦處作為標尺，治療前后分別于患者安靜狀態(tài)和吞咽2 mL半流質(zhì)食物時，囑咐患者保持中立位，拍攝舌骨和甲狀軟骨的位置。Y軸為患者頸2、4椎體下緣連線，X軸為頸4椎體下緣與Y軸的垂直線。分別測量舌骨和甲狀軟骨最前上方與X、Y軸的垂直距離，安靜狀態(tài)下和吞咽狀態(tài)下舌骨和甲狀軟骨的垂直距離差值即為舌骨喉復合體動度。見圖1。

圖1 舌骨喉復合體動度測量示意圖

注：A舌骨上緣，B甲狀軟骨最前上方

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后洼田飲水試驗 治療前2組洼田飲水試驗差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后2組洼田飲水試驗評分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組下降程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見圖2。

圖2 2組治療前后洼田試驗評分比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，△P<0.05

2.2 2組治療前后DOSS量表評定比較 治療前2組DOSS量表評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后2組DOSS量表評分均較治療前升高(P<0.05)，且觀察組上升程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后DOSS量表評定比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

2.3 2組治療前后舌骨喉復合體動度的比較 治療前2組舌骨喉復合體動度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后2組舌骨喉復合體動度較治療前提高(P<0.05)，其中舌骨上移和舌骨前移的距離比對照組高(P<0.05)，而甲狀軟骨上移和前移則差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

現(xiàn)代解剖學認為正常人類吞咽動作可分為感知、口準備、口自主、咽和食管5個環(huán)節(jié)組合而成，是由一系列復雜的神經(jīng)、肌肉、物理及化學活動協(xié)調(diào)性進行的動作。腦卒中后中樞神經(jīng)受損，使上述該環(huán)節(jié)受破壞，從而出現(xiàn)一系列吞咽功能障礙動作，臨床可表現(xiàn)為雙唇閉合不全、舌骨喉復合體動度降低，吞咽反射延遲甚至無法啟動，根據(jù)目前臨床病癥，我們發(fā)現(xiàn)其中舌骨喉復合體動度發(fā)生頻率最高[7-8]。導致患者無法正常進食，誘發(fā)吸入性肺炎發(fā)生，甚至窒息死亡，據(jù)最新臨床流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全球約16.13%腦卒中患者在發(fā)病24 h內(nèi)因吞咽功能障礙導致營養(yǎng)障礙，在發(fā)病第7天時這一數(shù)值上升至26.14%[9]，給患者的心理健康、身心康復帶來沉重打擊，故認為如何有效防治腦卒中后吞咽功能障礙是目前腦血管疾病領(lǐng)域刻不容緩的重要課題之一。

低頻脈沖電刺激是目前國內(nèi)外治療吞咽功能障礙的常規(guī)手段，有大量數(shù)據(jù)證實該治療手段對吞咽功能障礙可發(fā)揮即刻效應，本研究對照組患者在使用低頻脈沖電治療后洼田飲水試驗評分均較治療前降低，且經(jīng)過影像學檢查證實舌骨喉復合體動度較治療前提高，說明低頻脈沖確可一定程度改善腦卒中后吞咽功能障礙。通過查閱大量文獻[10-14]我們認為低頻脈沖發(fā)揮治療的機制是因為電刺激逆轉(zhuǎn)與正常肌肉收縮相反方向的肌肉募集收縮模式，改變肌肉神經(jīng)元的去運動神經(jīng)支配閾值，促使吞咽相關(guān)肌群的協(xié)調(diào)運動，從而誘發(fā)或者改善吞咽動作。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)觀察組患者在低頻脈沖電刺激基礎(chǔ)上聯(lián)合舌三針干預，結(jié)果證實聯(lián)合手段更可改善患者的吞咽功能障礙，這說明低頻脈沖電刺激與舌三針具有協(xié)同效應。中醫(yī)學認為吞咽功能障礙屬于“舌強”“喉痹”范疇，認為風、痰、瘀等外邪郁結(jié)于咽喉部經(jīng)絡，導致氣血不暢，閉塞咽關(guān)而發(fā)此病?！鹅`樞》一書中描述到：“咽喉者，水谷之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也?！笨梢娧屎聿繗鈾C、經(jīng)絡通暢是飲食吞咽時候順利的關(guān)鍵，因此散邪以通利咽喉是治療腦卒中后吞咽功能障礙的根本。舌三針由3個穴位組合而成，第一穴廉泉穴，此穴位于咽喉處，是任脈與陰維脈交合點，是重要的經(jīng)外奇穴之一。靳瑞教授認為廉泉穴深部解剖位置位于舌體根部，關(guān)乎于舌體活動度，因此深刺此穴有利于增加舌頭的活動范圍，此外，查閱大量文獻我們可知廉泉穴具有通條經(jīng)絡、調(diào)和陰陽、通利氣血、利咽開竅的功效，選擇此穴可直擊吞咽功能障礙。靳瑞教授在廉泉穴基礎(chǔ)上加廉泉左側(cè)旁開0.8寸及上廉泉右側(cè)旁開0.8寸二穴組成舌三針，現(xiàn)代解剖學認為[15-17]，舌三針三穴均位于甲狀軟骨與舌骨之間，此位置有豐富的神經(jīng)，包括舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)主支及其分支，均是支配喉部肌肉運動的重要神經(jīng)。刺激此三穴可觸發(fā)神經(jīng)運動纖維興奮，產(chǎn)生的興奮通過神經(jīng)元傳入大腦皮質(zhì)或者延髓吞咽中樞，繼而吞咽中樞繼續(xù)發(fā)出沖動，修復腦卒中后受損的延髓反射弧功能，實現(xiàn)改善吞咽功能的目的，此外有研究人員還認為使用舌三針可改善咽喉部血液循環(huán)，對咽部感受器產(chǎn)生良性刺激，恢復吞咽功能。

表2 2組治療前后舌骨喉復合體動度的比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

總之，研究證實舌三針聯(lián)合低頻脈沖電刺激可以顯著改善腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能，同時提高患者舌骨喉復合體動度中舌骨上移和前移的距離。

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EffectofThreeNeedlesofTongueCombinedwithLowFrequencyPulseElectricalStimulationontheMobilityoftheHyoidComplexinPatientswithDysphagiaafterStroke

Chen Fengxia,Guan Yanxia

(HebeiciviladministrationGeneralHospital,Xingtai054000,China)

Objective:To investigate the effect of tongue three needle combined with low frequency pulse electrical stimulation on the mobility of the hyoid complex in patients with dysphagia after stroke.MethodsEighty cases of patients with dysphagia were randomly selected from September 2015-January 2017 in the hospital rehabilitation department and the Department of Neurology,patients were divided into treatment group and control group,40 cases in each group.The control group on the basis of the basic treatment,using the Viralstim type low frequency pulse electrical stimulation;the treatment group in the control group based on the application of tongue three needle treatment,take the first needle Shanglianquan,second needle to take on left side of Shanglianquan next to the open 0.8 inch,third pin take Shanglianquan beside the right to open 0.8 inches.The swallowing function of patients before and after treatment was evaluated by the field drinking water test.Outcomes and severity of dysphagia were assessed before and after treatment in patients with dysphagia according to the outcome and severity scale (DOSS).The measurement of the complexity of the hyoid complex in the patients before and after treatment by using the video fluoroscopy swallowing function test(VFSS).Results1)After treatment,the scores of the experimental group were lowerthan those before treatment (P<0.05),and the treatment group was better than the control group (P<0.05).2) The DOSS scale scores of the two groups after treatment were higher than those before treatment (P<0.05),and the treatment group was better than the control group(P<0.05).3) Two groups of complex movement of the hyoid throat were higher than those before treatment after treatment (P<0.05), which moves forward the hyoid and hyoid distance higher than the control group (P<0.05),and thyroid cartilage and move forward,no statistically significant differences (P>0.05).ConclusionThe tongue three needle combined with low frequency pulse electrical stimulation can significantly improve the swallowing function of patients with dysphagia after stroke, and improve the distance between the hyoid bone and the forward position of the patient.

Tongue three needle;Low frequency pulse;Stroke;Dysphagia;Hyoid complex

R245；R543

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.12.057

2013年河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學科學研究課題計劃(20130236)

陳鳳俠(1979.12—)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)康復，E-mail：69371868@qq.com

(2017-05-05收稿 責任編輯：楊覺雄)