孫 進 王 君 林曉芬 謝 冰 伍 芳

(湖北省恩施州中心醫(yī)院康復醫(yī)學科,恩施,445000)

腦益智方聯合康復訓練治療肌張力低下型腦性癱瘓臨床觀察

孫 進 王 君 林曉芬 謝 冰 伍 芳

(湖北省恩施州中心醫(yī)院康復醫(yī)學科,恩施,445000)

目的:觀察醒腦益智方聯合康復訓練治療肌張力低下型腦性癱瘓的臨床療效,并分析其機制。方法:隨機選取于2014年1月至2015年12月恩施州中心醫(yī)院康復門診及住院的2～6歲肌張力低下型腦性癱瘓患兒120例,按隨機數字表法隨機分為觀察組和康復組,每組60例,同時選取20例同期同院體檢科體檢的正常健康患兒作為對照組?？祻徒M予以康復訓練,觀察組予以康復訓練結合醒腦益智方治療。同時對各組患者進行的GMFM量表的評估,測定其肌力的變化,并抽取血液測定轉化生長因子β1和BDNF,比較各組數據的統計差異并分析其臨床療效。結果:經治療后,觀察組與康復組治療后的GMFM、肌力與TGF-β1均較治療前明顯提高(P<0.05),BDNF降低(P<0.05),且觀察組治療后與對照組比較較,差異無統計學意義(P>0.05)。結論:醒腦益智方聯合康復訓練可以有效改善治療肌張力低下型腦性癱瘓臨床癥狀,改善其肌力,提高患兒的生活能力水平,值得推廣使用。

醒腦益智方;肌張力低下型;腦性癱瘓;神經重塑;轉化生長因子β1

腦性癱瘓(Cerebral Palsy,CP)的臨床癥狀以運動和姿勢發(fā)育異常、活動受限為特點,臨床癥狀多呈持續(xù)性的一種綜合征病癥,其發(fā)病因素主要是由于發(fā)育中胎兒或嬰兒時期,其腦內發(fā)生非進行性損傷所引起的疾病;其中肌張力低下型腦性癱瘓患兒除了智力方面異常,還存在運動功能異常及姿勢異常,運動功能常伴隨著肌肉功能減退、姿勢異常常伴隨協調能力下降;同時多數患兒出現觸、壓覺本體感覺信息接收處理等能力下降,對應出現的臨床表現為肌張力低下、自主運動少、運動發(fā)育落后、平衡控制能力差等[1-3]。傳統的肉毒毒素注射、矯形等有效傳統治療方法多是針對痙攣型腦性癱瘓,與痙攣型腦性癱瘓比較,肌張力低下型腦性癱瘓的有效治療方法相對缺乏[4-6]?？v觀古代文獻,未見腦性癱瘓病名,《脾胃論》曰:“上氣不足,腦為之不滿,……,皆由脾胃先虛,氣不上行所致也”,指的是正常生理狀況下脾胃運化產生的水谷精氣能滋養(yǎng)腦,助腦主神明,讓腦維持正常的功能;當脾胃虛弱,腎氣又不足時,脾胃運化失常,腎虛精虧則腦失所養(yǎng),髓?？仗?故見智力低下;脾主肉,脾氣虛弱,肌肉失養(yǎng),肌張力低下、協調功能下降等癥狀?！捌⒛I之氣為后天之本”,醒腦益智方補脾腎之氣,開竅醒腦,本研究采用醒腦益智方聯合康復訓練治療肌張力低下型腦性癱瘓兒童,觀察其臨床療效及療效相關機制,具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過隨機數字表法抽取于2015年1月至2016年12月間前來我院康復門診及住院就診的2～6歲肌張力低下型腦性癱瘓患兒的120例,分別納入觀察組與康復組,每組各60例;并隨機選擇在我院體檢科就診的20例正常健康患兒作為對照組。其中觀察組男33例,女27例;年齡0～6歲,平均年齡(3.51±2.17)歲;平均病程(3.48±1.32)年?？祻徒M中男32例,女28例;年齡0～6歲,平均年齡(3.38±2.01)歲;平均病程(3.24±1.26)年,2組患者在年齡、性別、病程和病情輕重等方面,經統計學比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 根據2006年的第二屆全國兒童康復、第九屆全國患兒腦性癱瘓康復學術會議制定的《小兒腦性癱瘓定義、分型和診斷條件》制定相關西醫(yī)診斷標準:1)引起發(fā)病的腦損傷為非進行性;2)引起患兒運動障礙的病變部位在腦部;3)腦性癱瘓癥狀在嬰兒期出現;4)有時可合并癲癇、智力障礙、感知覺障礙、交流障礙、行為異常及其他異常;5)患兒肢體肌張力、肌力低下[7]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 根據2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》中有關標準制定出中醫(yī)診斷及療效標準[8]。

1.3 納入標準 1)符合上述診斷標準,且肌張力低下(0～4級)的腦性癱瘓患者;2)年齡為2～6歲者;3)無合并嚴重心、肝、腎等重要臟器的器質性病變者;4)患兒家長簽署知情同意書,接受本研究治療方案者。

1.4 排除標準 1)不符合本研究制定的診斷及納入標準,且年齡小于2歲大于6歲者;2)合并嚴重心、肝、腎等器質性病變者;其他神經系統變性疾病者;3)治療未結束中途退出者;4)其他進行性疾病所致的中樞性運動障礙及正常小兒暫時性運動發(fā)育遲緩者。

1.5 脫落與剔除標準 1)在研究期間使用其他治療方案者;2)耐受性差未能堅持治療或因故中途退出者;3)家屬對本研究治療提出異議,并要求退出者。

1.6 治療方法 1)對照組:正常健康幼兒不予處理。2)康復組:根據每個患兒各自情況制定個性化康復訓練方案,根據Bobath及Rood治療理論為指導,進行相關康復訓練,包括主動、被動訓練及抗阻訓練,采用對抑制性手法對腦性癱瘓患兒的運動模式及異常姿勢進行干預,使用促通手法改善患兒的抗重能力,就診軀體的靜態(tài)及動態(tài)平衡。訓練過程中根據患者的具體病情康復情況進行治療方案的調整。治療5次/周,10次為1個療程。療程間休息2 d。治療共進行1年。3)觀察組:在康復組的基礎上予醒腦益智方口服,基本組方如下:熟地黃15 g、丹參15 g、巴戟天12 g、黨參12 g、山藥12 g、地龍6 g、遠志12 g、石菖蒲9 g、淫羊藿9 g、菟絲子12 g、葛根12 g、炙甘草6 g。上藥入400 mL水煎服,1劑/d,早晚分2次溫服100 mL。10次1個療程,療程間休息2 d。在治療期間隨證加減,如痰邪癰盛可加半夏、瓜蔞;共服用1年。

1.7 觀察指標

1.7.1 運動功能評定 采用目前國際上公認的小兒腦性癱瘓粗大運動功能評定量表(Gross Motor Function Measure,GMFM-88)分別在對照組治療前及觀察組治療前后對2組的運動功能進行評定。量表共包括5個能區(qū),分別為臥位與翻身(51分)、坐位(60分)、爬與跪(42分)、站立位(39分)、行走跑跳(72分),總分共264分。

1.7.2 血液指標檢測 1)BDNF檢測:分別在對照組治療前及觀察組治療前后抽取空腹外周血液5 mL,將所采集血液置于高速離心儀離心(3 000 r/min)10 min后,將標本分別按每次用量分裝置于-20 ℃冰箱冰凍保存。檢測時采用雙抗體一步夾心法酶聯免疫吸附法(ELISA)進行測定,將預先包被的微孔中依次加入標本、標準品、HRP標記檢測抗體,溫育洗滌,底物TMB顯色,使用酶標儀在450 nm波長下測定OD值,計算樣品濃度(ELISA檢測試劑盒購自上海裕平生物科技有限公司)。2)TGF-β1檢測:分別在對照組治療前及觀察組治療前后抽取空腹外周血液5 mL，血液自然凝固后,高速離心(3 000 r/min)20 min,取上清液待檢。相關檢測均嚴格按照購置廈門慧嘉生物科技有限公司的人轉化生長因子-β1酶聯免疫分析試劑盒的操作流程進行。

1.7.3 肌力的檢測 使用徒手肌力檢查(Manual Muscle Testing)對患兒的肌力進行檢測評定,相關標準根據美國醫(yī)學研究委員會制定的M.R.C肌力分級法制定。分別為0～5級,0級:肌肉不可測到收縮;Ⅰ級:能觸及到肌肉或肌腱收縮,但不能產生關節(jié)運動。Ⅱ級:肌肉收縮可帶動關節(jié)運動,但無法抵抗重力運動。Ⅲ級:關節(jié)活動能克服重力運動,但無法對抗阻力運動。Ⅳ級:能夠進行抗阻力運動,但比正常的肌力要弱。Ⅴ級:肌力正常,關節(jié)運動自如。

1.8 療效判定標準 結合GMFM-8量表測試結果及肌力改善程度對患者的療效進行評價,GMFM-8量表分數提高的總百分=(治療后總分-治療前總分)/原始總分×100%。痊愈:總百分比>15%,肌力提高程度超過2級或肌力正常達到5級;顯效:10%<總百分比≤15%,肌力提高1-2級;有效:5%<總百分比≤10%,肌力提高1級,無效:總百分比≤5%,肌力提高程度小于1級或無增高。

1.9 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件對相關采集的數據進行分析,所有計量資料以(±S)表示,計數資料均用χ2檢驗。組間比較使用方差分析或秩和檢驗;組內使用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后觀察組和康復組臨床療效評定 經過治療后,觀察組總有效率(93.33%),康復組總有效率85%,觀察組優(yōu)于康復組(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與康復組臨床療效比較

2.2 治療前后各組GMFM量表比較 結果顯示,2組治療后較治療前GMFM評分明顯提高(P<0.05),且觀察組優(yōu)于康復組(P<0.05)。而觀察組治療后與對照組比較差異無明顯統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 治療前后血液指標檢測 在治療后觀察組與康復組患兒的TGF-β1明顯提高、BDNF值降低(P<0.05),且觀察組明顯優(yōu)于康復組(P<0.05),同時其數值接近對照組水平,比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組治療前后GMFM比較

注：與治療前比較，*P<0.05;與觀察組比較，△P<0.05;與觀察組治療后比較，▲P>0.05

表3 各組治療前后相關血液指標檢測

注：與治療前比較，*P<0.05;與觀察組比較，△P<0.05;與觀察組治療后比較，▲P>0.05

2.4 各組治療前后肌力變化 治療前2組肌力顯著低于對照組(P<0.05),治療后觀察組腦性癱瘓患兒肌力顯著提高且優(yōu)于康復組(P<0.05)。見圖1。

圖1 各組肌力變化

注：與治療前比較，*P<0.05;與觀察組比較，△P<0.05;與觀察組治療后比較，#P>0.05

3 討論

中醫(yī)學中沒有腦性癱瘓的病名,但是根據其臨床癥狀的描述,中醫(yī)把腦性癱瘓歸于“五遲”“五軟”“五硬”的范疇,本研究中肌張力低下型腦性癱瘓屬于“五軟”的范疇,《活幼心書》曰“孕者,……,精髓不充,筋骨贏弱,肌肉虛瘦,……,便致頭項手足身軟,是名五軟”,五軟的致病因素繁多,如孕婦生產時難產等因素導致產道擠壓,引起顱內缺血、出血、缺氧等,導致經脈不通,筋脈失養(yǎng),精氣不能布于腦及四肢百骸,肌肉筋脈失于濡養(yǎng),出現“五軟”的頭項手足身軟;小兒出生后由于喂養(yǎng)護理不當,導致嬰兒氣血虛損,脾腎等臟腑功能不調,新生兒“稚陰稚陽”,先天不足而后天又失所養(yǎng),四肢肌肉及宗筋百脈失于濡養(yǎng),發(fā)為腦性癱瘓,本病病位在腦,與肝脾心腎等臟腑密切相關,本病以脾腎虛為本,血瘀痰濁為標為其病機,《馮氏錦囊秘錄》對“五軟”稟賦不足,后天失養(yǎng),復感外邪的病因病機進行了詳細的闡述:“是以生下怯弱,不耐寒暑,少為六淫侵犯,便爾頭項軟,手足軟,身軟口軟,肌肉軟”。故本研究以醒腦益智方,補益脾腎,醒腦開竅治療,方中山藥、熟地黃、菟絲子、黨參、淫羊藿、巴戟天補益脾腎,益精填髓;丹參活血化瘀;石菖蒲、地龍醒腦開竅;葛根疏肝解郁通陽;遠志安神定智,炙甘草調和諸藥,諸藥合用,共奏補益脾腎,醒腦開竅之功[9-12]。本研究結果表明醒腦益智方能有效改善肌張力低下型腦性癱瘓患兒的運動功能。

運動功能障礙是腦性癱瘓中最主要的臨床表現,因此腦性癱瘓研究中最為重要的課題也是運動功能發(fā)育。GMFM是目前評價腦性癱瘓患兒在康復治療中粗大運動功能動態(tài)改變情況中使用最廣泛的量表,針對該量表在國內外進行信度和效度系列研究表明GMFM腦性癱瘓粗大運動功能評定量表的信度和效度都比較高,是適宜臨床推廣使用的有效評估量表之一,GMFM能夠預測和評價腦性癱瘓患兒發(fā)育和治療后運動功能障礙恢復情況的療效[13-14]。腦性癱瘓是腦組織在生長發(fā)育中在本應該正常發(fā)育時期,腦部因各種因素發(fā)育受限發(fā)生損傷造成運動功能發(fā)育遲緩或停滯,肢體活動能力差,運動功能障礙,粗大運動,從而比同齡兒童運動發(fā)育明顯落后[15-16]。本研究結果表明,與健康兒童比較,肌張力低下型腦性癱瘓患兒GMFM評分顯著下降,醒腦益智方聯合康復訓練治療后患兒的GMFM評分和肌力均見明顯升高,提示醒腦益智方改善肌張力低下型腦性癱瘓患兒的運動功能。為了進一步探索這一療效機制,本研究進一步檢測了TGF-β1和BDNF的表達情況。

有研究顯示[17-18],腦性癱瘓患兒的恢復過程主要是通過激活體內多種腦保護因子,如TGF-β1和BDNF發(fā)揮它們各自抗炎和神經保護作用,促進腦功能神經重塑修復腦損傷,本研究結果顯示,醒腦益智方聯合康復訓練治療后,其粗大運動評分與TGF-β1和BDNF水平都是升高的。經治療后腦性癱瘓患兒TGF-β1水平增高是保護性防止腦損傷引起的炎性反應對中樞神經系統的損害,促進輸入皮層信息增加,刺激TGF-β1和BDNF合成和分泌,充分發(fā)揮兩者抗炎和神經保護作用;BDNF是中樞神經系統發(fā)育過程中在腦內合成的一種重要蛋白質,其對神經元的存活、發(fā)育、分化具有重要作用,能夠通過促進神經元再生和分化改善神經元的損傷情況,進而改善腦性癱瘓患者運動功能障礙;有研究顯示腦性癱瘓患兒運動功能異常等方面也會得到不同程度的提高,這可能與BDNF腦保護因子多重生物學效應有關,幫助神經重塑恢復正常運動功能,修復損傷的腦細胞,并促進形成新的神經回路,重組功能細胞的網絡系統;這是實現神經重塑功能恢復或代償的重要機制之一,因此,TGF-β1和BDNF可作為評價腦性癱瘓療效的生物學指標[19-21]。

綜上所述,醒腦益智方聯合康復訓練可以有效改善治療肌張力低下型腦性癱瘓臨床癥狀,改善其肌力,提高患兒的生活能力水平,其療效機制可能與TGF-β1和BDNF表達水平升高有關。

[1]史惟,王素娟.腦性癱瘓兒童運動功能與生命質量之間的相關性分析[J].中國康復醫(yī)學雜志,2016,31(1):35-40.

[2]徐開壽,麥堅凝.腦性癱瘓的診斷、評價與治療[J].實用兒科臨床雜志,2010,25(12):950-952.

[3]Fehlings D.Pain in cerebral palsy:a neglected comorbidity[J].Dev Med Child Neurol,2017,59(8):782-783.

[4]杜青.中國腦性癱瘓康復指南(2015):第八部分第四章腦性癱瘓的康復治療第五節(jié)手術治療[J].中國康復醫(yī)學雜志,2016,31(2):252-256.

[5]解清云,侯梅,趙建慧,等.核心穩(wěn)定訓練對痙攣型腦性癱瘓患兒運動功能的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2014,29(6):528-532,556.

[6]史惟,楊紅,施炳培,等.國內外腦性癱瘓定義、臨床分型及功能分級新進展[J].中國康復理論與實踐,2009,15(9):801-803.

[7]張昭.小兒腦性癱瘓的綜合康復治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2014,30(11):164-165.

[8]劉松山,韓瑚,楊仁旭.基于中藥新藥臨床研究指導原則的ITP臨床評價思路[J].中國新藥雜志,2011,39(03):204-207.

[9]陳思.淺談中醫(yī)治療小兒腦性癱瘓[J].世界最新醫(yī)學信息文摘：連續(xù)型電子期刊,2013,4(4):404-404,406.

[10]胡楠楠,王雪峰.五遲、五軟、五硬與腦性癱瘓[J].中國中西醫(yī)結合兒科學,2009,1(2):153-155.

[11]馬丙祥,張建奎,任燕.中醫(yī)古籍對腦性癱瘓的認識[J].河南中醫(yī),2010,30(5):512-513.

[12]魏自太.五遲五軟臨證述要[J].浙江中醫(yī)雜志,2012,47(6):402-403.

[13]Hilderley AJ,Fehlings D,Lee GW,et al.Comparison of a robotic-assisted gait training program with a program of functional gait training for children with cerebral palsy:design and methods of a two group randomized controlled cross-over trial[J].Springerplus,2016,5(1):1886.

[14]Lee KH,Park JW,Lee HJ,et al.Efficacy of Intensive Neurodevelopmental Treatment for Children With Developmental Delay,With or Without Cerebral Palsy[J].Ann Rehabil Med,2017,41(1):90-96.

[15]郝江麗,郝青英.34例門診癲癇患兒的治療體會[J].臨床醫(yī)藥實踐,2010,19(7):494,500.

[16]郝青英,郭光,郝江麗,等.GMAE軟件系統在腦性癱瘓患兒評估及康復治療中的臨床意義[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2014,22(6):128-130.

[17]邰先桃,丁建偉,楊曉嬌,等.推拿康復治療腦性癱瘓的炎癥細胞因子調節(jié)機制[J].成都醫(yī)學院學報,2012,7(4):527-532.

[18]陶維元,盧祖能,文芳.神經發(fā)育療法對腦性癱瘓患兒轉化生長因子β1和神經重塑的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志：連續(xù)型電子期刊,2013,27(15):7228-7230.

[19]劉衛(wèi)鵬,屈素清,欒佐,等.人神經前體細胞移植治療重度腦癱患兒療效觀察[J].中國當代兒科雜志,2012,14(10):759-762.

[20]周菊花,方素珍,周細中.神經干細胞移植治療重度腦癱患兒的研究進展[J].臨床兒科雜志,2014,32(1):85-87.

[21]陶維元,文芳,劉谷珩.神經發(fā)育療法對腦癱患兒轉化生長因子β1水平影響的研究[J].卒中與神經疾病,2008,15(3):145-147.

EffectsofXingnaoYizhiFangCombinedwithRehabilitationTrainingonChildrenwithCerebralPalsyDuetoDystoniaanditsEffectonTransformingGrowthFactorBeta1andNerveRemodelinginChildren

Sun Jin, Wang Jun, Lin Xiaofen, Xie Bing, Wu Fang

(DepartmentofRehabilitationandMedicine,TheCentralHospitalofEnshiPrefecture,HubeiProucnce,Enshi445000,China)

Objective:To observe the clinical curative effect of Xingnao Yizhi Fang combined with rehabilitation training in the treatment of atonic cerebral palsy, and to analyze its mechanism.MethodsA total of 120 cases of children with cerebral palsy due to dystonia aging 2-6 years old who were treated in outpatient department and hospitalization department in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and divided into treatment group and rehabilitation group with 60 cases in each. And 20 cases of healthy children from physical examination department of our hospital were selected as control group. The rehabilitation group was given rehabilitation training, and the treatment group was given rehabilitation training combined with Xingnao Yizhi decoction. At the same time, the GMFM scale of each group was evaluated, and the changes of muscle strength were measured. The blood samples were taken to determine TGF-beta 1 and BDNF. The statistical difference of each group′s data was analyzed and the clinical efficacy was also analyzed.ResultsAfter treatment, GMFM, muscle strength and TGF-beta 1 were of the treatment group and rehabilitation group after treatment were significantly increased (P<0.05), and BDNF was decreased (P<0.05). There was no statistically significant difference between treatment group and control group after treatment (P>0.05).ConclusionXingnao Yizhi Fang combined with rehabilitation training can effectively improve the clinical symptoms of patients with low tension cerebral palsy, improve the muscle strength and the living ability of children, so it is worth popularizing.

Xingnao Yizhi Fang; Hypotonia; Cerebral palsy; Neural remodeling; TGF-β1

R277.7

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.12.028

湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研項目(WJ2015MB115)

孫進(1985.08—),男,本科,住院醫(yī)師,研究方向:中西醫(yī)結合治療神經內、外科腦出血、腦梗死等，E-mail:m13872713536_1@163.com

(2017-07-05收稿 責任編輯：王明)