張 明 王 娟 丁文娟 于麗娜 胡 瑩 劉 偉 張晨峰

(1 河北省保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科，保定，071000； 2 河北省淶源縣中醫(yī)院內(nèi)科，保定，074300)

麝香保心丸治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征的療效及部分機(jī)制探討

張 明1王 娟2丁文娟2于麗娜1胡 瑩1劉 偉1張晨峰1

(1 河北省保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科，保定，071000； 2 河北省淶源縣中醫(yī)院內(nèi)科，保定，074300)

目的：觀察運(yùn)用麝香保心丸治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床療效，并對(duì)其進(jìn)行分析試探討其機(jī)制。方法：選取2016年1月至2017年12月河北省保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科門診及住院確診為SSS 76例患者。通過(guò)就診先后順序，分別納入觀察組和對(duì)照組，每組各38例，對(duì)照組予口服氯溴酸山莨菪堿,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予口服麝香保心丸。共治療8周。治療前后對(duì)患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖的平均心率、食管內(nèi)電生理檢查(SACT、SNRT、cSNRT)，TaqMan熒光探針檢測(cè)Klotho基因中G-395A位點(diǎn)表達(dá)。結(jié)果：1)治療后觀察組總有效率(89.47%)優(yōu)于對(duì)照組(73.68%)(P<0.05)。2)2組治療前后的24 h Holter平均心率進(jìn)行比較，2組均較治療前明顯改善(P<0.05)，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。3)治療后2組的SACT、SNRT、cSNRT均較治療前明顯縮短(P<0.05)，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。4)治療后2組組中Klotho基因中G-395A位點(diǎn)的表達(dá)均明顯下調(diào)(P<0.05)，其中觀察組下調(diào)程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：麝香保心丸可以有效的改善SSS患者的臨床癥狀，其作用機(jī)制可能與Klotho基因中G-395A位點(diǎn)的表達(dá)下調(diào)有關(guān)。

麝香保心丸；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；食管內(nèi)電生理；機(jī)制

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(Sick Sinus Syndrome，SSS)是臨床常見且較為難治的疾病，40歲以上是高發(fā)人群，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為因竇房結(jié)及其周圍結(jié)締組織起搏或傳導(dǎo)功能受損，從而出現(xiàn)心律失常的相關(guān)癥狀。中醫(yī)學(xué)并無(wú)SSS這一病名的描述，其隸屬于“心悸”“怔忡”“眩暈”等范疇，縱觀歷代醫(yī)賢[1-5]對(duì)SSS的中醫(yī)闡述，認(rèn)為素體虛弱，寒凝血疲,氣血凝滯，壅滯于心脈，而發(fā)為此病，因此益氣活血化瘀是治療的根本。麝香保心丸有芳香益氣通脈，活血化瘀止痛之功，我們利用其治療SSS收到不錯(cuò)效果，今為進(jìn)一步探討麝香保心滴丸的可能機(jī)制，我們進(jìn)一步研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2016年1月至2017年12月之間，在我院心內(nèi)科門診及住院就診并確診為SSS患者的76例。通過(guò)隨機(jī)分組法，分別將患者納入觀察組和對(duì)照組，每組各38例，其中觀察組女18例，男20例；年齡38～70歲，平均年齡(50.29±17.53)歲；病程5～12年，平均病程(8.01±2.26)年；對(duì)照組女17例，男21例；年齡40～70歲，平均年齡(50.67±16.42)歲；病程5～10年，平均病程(8.32±2.41)年。2組患者在年齡、性別、病程，發(fā)病原因等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2001年人衛(wèi)版《心臟病學(xué)》及1977年《中華內(nèi)科雜志》制定的SSS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制度的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)具有以下中的1項(xiàng)或多項(xiàng)者：持續(xù)而嚴(yán)重的癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩；竇性停搏；快速性房性心率失常；竇房傳導(dǎo)阻滯；3)24 h動(dòng)態(tài)心電圖變化符合SSS臨床診斷，平均心率(bpm)<55次/min，阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性者；4)經(jīng)過(guò)院倫理委員會(huì)同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)1個(gè)月內(nèi)或治療期間服用其他引起心率失常的藥物，如洋地黃、奎尼丁、β-受體阻滯劑、腎上腺素等患者；3)合并其他心腦血管疾病或嚴(yán)重肝腎功能異常者；4)伴慢-快、快-慢綜合征，阿斯綜合征，無(wú)法配合治療或拒不簽署知情同意書者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)在治療過(guò)程中因故中途退出者；2)對(duì)本研究提供治療藥物出現(xiàn)不良或過(guò)敏反應(yīng)，需要進(jìn)行治療者；3)患者無(wú)法配合治療，依從性較差者。

1.6 治療方法 2組患者均給予內(nèi)科常規(guī)基礎(chǔ)對(duì)癥治療，例如高血壓病、糖尿病、冠心病、心絞痛等的中、西醫(yī)藥物治療，治療過(guò)程中不使用可能影響心率失常的藥物。1)對(duì)照組：氯溴酸山莨菪堿(福建省?？顾帢I(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H35020905)口服,5 mg/次，3次/d，共治療8周。2)觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020068),45 mg/次，3次/d，共治療8周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查 采用24 h動(dòng)態(tài)心電儀器檢測(cè)患者24 h的動(dòng)態(tài)心電圖情況。

1.7.2 食管內(nèi)心臟電生理檢查 在治療前后通過(guò)鼻腔插入食管四極7F電極，將其放置在食管的左房部,按常規(guī)法(Narala法)測(cè)定竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)，分級(jí)遞增法測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)，校正后的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(cSNRT)。

1.7.3 TaqMan熒光探針檢測(cè)Klotho基因表達(dá) 治療前后2組空腹采集4 mL靜脈血，根據(jù)DNA提取試劑盒操作提取DNA，采用美國(guó)國(guó)家生物信息系統(tǒng)獲知Klotho基因中G-395A，引物序列：F：5′CCGGAGACCGAGACCGACC-3′,R：5′GTGTCTCCCCCGTCCCTCTA-3′，因此合成Klotho基因中G-395A的TaqMan熒光探針(美國(guó)ABI公司)，根據(jù)TaqMan熒光探針試劑盒進(jìn)行操作，預(yù)變性、循環(huán)、變性、退火、延伸和循環(huán)進(jìn)行檢測(cè)。GAPDH作為內(nèi)參，結(jié)果用2-△△Ct值表示并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及24 h心電圖平均心率變化制定臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：24 h Holter平均心率>60次/min，且臨床癥狀積分改善程度>95%；顯效：24 h Holter平均心率>治療前10次/ min，70%<臨床癥狀積分<95%；有效：24 h Holter平均心率>治療前5次/分，30%<臨床癥狀積分<75%；無(wú)效：24 h Holter平均心率與治療前無(wú)明顯變化，臨床癥狀積分<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后療效評(píng)定 2組治療前后的療效進(jìn)行比較，觀察組總有效率(89.47%)優(yōu)于對(duì)照組(73.68%)(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較

2.2 2組24 h動(dòng)態(tài)心電圖平均心率比較 對(duì)2組治療前后的24 h Holter平均心率進(jìn)行比較，2組均較治療前明顯改善(P<0.05)，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 24 h動(dòng)態(tài)心電圖平均心率比較(次/d)

注：與觀察組比較，*P<0.05;與治療前比較，△P<0.05

2.3 2組食管內(nèi)心臟電生理檢查變化比較 如表3所示，對(duì)2組治療前后的食管內(nèi)電生理檢查進(jìn)行比較，2組的SACT、SNRT、cSNRT均較治療前時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 治療前后食管內(nèi)心臟電生理檢查變化(ms)

注：與觀察組比較，*P<0.05;與治療前比較，△P<0.05

2.4 2組Klotho基因中G-395A的表達(dá)情況比較 2組治療前Klotho基因中G-395A的表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組組中Klotho基因中G-395A的表達(dá)均明顯下調(diào)(P<0.05)，其中觀察組下調(diào)程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 2組Klotho基因中G-395A的2-△△Ct比較

注：與觀察組比較，*P<0.05;與治療前比較，△P<0.05

圖1 G-395A基因的擴(kuò)增曲線

3 討論

“心悸”“厥證”“胸痹”“怔忡”“眩暈”等是中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對(duì)SSS的一系列病名記載，遲脈是該病的主要臨床表現(xiàn)，更甚者出現(xiàn)損脈?；谥T多經(jīng)典古籍，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)SSS的病因病機(jī)提出了諸多觀點(diǎn)，于作盈[1]認(rèn)為陽(yáng)氣虧虛致寒凝氣結(jié)，心脈失養(yǎng)，病久及陰，陰陽(yáng)兩虛。魏執(zhí)真[2]則在其研究中認(rèn)為本病乃先天稟賦不足，氣虛則血行不暢，因虛致瘀，心脈不暢而發(fā)此病。現(xiàn)代醫(yī)家[3-4]亦在其研究資料中亦提到心血瘀滯是SSS病情的進(jìn)一步發(fā)展和繼續(xù)的主要病因，楊素娟[5]亦認(rèn)為SSS病位在心、腎，腎陽(yáng)虧虛溫煦不足，陰寒內(nèi)生，陽(yáng)氣無(wú)法散布周身，最終致氣滯血疲。我們結(jié)合古代醫(yī)家文獻(xiàn)與現(xiàn)代文獻(xiàn)的研究結(jié)果[6-10]，認(rèn)為氣血是人體維持正常機(jī)能的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血以通為貴，若氣血失和，平衡失常，則將導(dǎo)致疾病叢生，心臟正?；顒?dòng)有賴于心氣鼓動(dòng)，如果心氣虧虛，氣為血帥，無(wú)法正常推動(dòng)血行，則影響脈道通利，瘀血阻滯心脈，從而導(dǎo)致SSS患者出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈、脈遲緩或結(jié)代等臨床癥狀。因此益氣通脈，活血化瘀是治療SSS的關(guān)鍵。

縱觀古代經(jīng)方，芳香、辛散之品是主要藥物組成，常與益氣、溫陽(yáng)之品相互為用，標(biāo)本兼顧，通補(bǔ)結(jié)合，隨著SSS發(fā)病人群逐漸增多，益氣活血之法愈發(fā)得到重視。麝香保心丸是治療該病的經(jīng)典中成藥，其主要由人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片7味藥物組成，具有芳香溫通，益氣強(qiáng)心之功效，方中人參可益氣，牛黃清心，肉桂溫陽(yáng)，可使該藥寒溫并用，冰片開竅醒神，并引諸藥藥性上行至腦竅。全方組成合理，共奏芳香溫通，益氣通心，活血祛瘀之功。本研究中我們發(fā)現(xiàn)觀察組患者心絞痛癥狀改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，在對(duì)心電圖檢查中發(fā)現(xiàn)麝香保心丸可明顯改善患者心肌缺血癥狀，而這一結(jié)果亦與國(guó)內(nèi)外諸多文獻(xiàn)結(jié)果一致[11-13]。

在對(duì)麝香保心丸作用機(jī)制的進(jìn)一步探析中我們對(duì)Klotho基因中G-395A的表達(dá)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示治療后2組組中Klotho基因中G-395A的表達(dá)均明顯下調(diào)，其中觀察組下調(diào)程度優(yōu)于對(duì)照組，這提示麝香保心丸可影響Klotho基因轉(zhuǎn)錄。Klotho基因首載于1997年，日本學(xué)者利用動(dòng)物模型證實(shí)了Klotho基因與衰老及老齡化關(guān)系密切，隨后研究人員Takeshita亦通過(guò)小鼠模型證實(shí)Klotho基因與竇房結(jié)功能關(guān)系密切[14-15]。在400多個(gè)SNP位點(diǎn)中G-395A是影響基因轉(zhuǎn)錄的啟動(dòng)位點(diǎn)，該啟動(dòng)區(qū)蛋白的變化在一定程度上將影響Klotho蛋白的功能，研究中我們通過(guò)熒光探針手段對(duì)Klotho基因的突變位點(diǎn)G-395A進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示2組SSSG-395A的表達(dá)水平均明顯高于正常范圍，經(jīng)過(guò)一定手段干預(yù)后2組G-395A的表達(dá)水平均均下降，其中觀察組下降的趨勢(shì)更為明顯。于此同時(shí)患者的臨床癥狀較治療前明顯改善，其中觀察組改善得更明顯，我們推測(cè)啟動(dòng)子區(qū)G395A處發(fā)生異常，導(dǎo)致SSS的發(fā)生發(fā)展，而麝香保心丸一定程度上糾正了此種異常，糾正了竇房結(jié)的功能障礙。

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EffectandMechanismofShexiangBaoxinPillinTreatingSickSinusSyndrome

Zhang Ming1,Wang Juan2,Ding Wenjuan2,Yu Lina1,Hu Ying1,Liu Wei1,Zhang Chenfeng1

(1DepartmentofCardiology,FirstCentralHospitalofBaoding,HebeiProvince,Baoding071000,China; 2InternalMedicineDepartment,LaiyuanHospitalofTraditionalChineseMedicine,HebeiProvince,Baoding074300,China)

Objective:To observe the clinical efficacy of Shexiang Baoxin Pill in the treatment of sick sinus syndrome (SSS) and analyze its mechanism.MethodsFrom January 2016 to December 2016, 76 patients with SSS were divided into the treatment group and the control group,according to the order of treatment, with 38 cases in each group. The control group was treated with oral anisodamine hydrobromide, and the treatment group was given oral Shexiang Baoxin Pill on the basis of the control group.The treatment last for 8 weeks. Before and after treatment,the average heart rate and esophageal electrophysiology (SACT,SNRT,cSNRT) were measured in 24 hours electrocardiogram and esophageal electrophysiology.And the expression G-395A of Klotho gene was detected by TaqMan fluorescence probe.Results1) After treatment, the total effective rate of the treatment group(89.47%) was better than that of the control group (73.68%) (P<0.05).2) The average heart rate of the patients in the 24 groups before and after treatment was significantly improved in the two groups(Holter)(P<0.05),and the improvement of the treatment group was significantly better than that of the control group (P<0.05).3) The SACT, SNRT and cSNRT of the treatment group were significantly shorter than those before treatment (P<0.05),and the improvement of the treatment group was better than that of the control group (P<0.05).(4) After treatment,the expression of G-395A in the Klotho gene of the two groups was significantly lower (P<0.05),and the treatment group was significantly lower than the control group(P<0.05).ConclusionShexiang Baoxin Pill can effectively improve the clinical symptoms of patients with SSS, and its mechanism may be related to the down-regulation of the expression of G-395A in the Klotho gene.

Shexiang Baoxin Pill;Sick sinus syndrome;Esophageal electrophysiology;Mechanism

R285.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.12.032

保定市科技支撐計(jì)劃(20122308)

張明(1982.09—)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心血管內(nèi)科，E-mail：40233988@qq.com

(2017-05-11收稿 責(zé)任編輯：徐穎)