傅 博 祁愛(ài)蓉 熊國(guó)良 鄭義侯 李順民

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,深圳,518033)

腎衰1號(hào)方治療慢性腎功能衰竭146例臨床觀察

傅 博 祁愛(ài)蓉 熊國(guó)良 鄭義侯 李順民

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,深圳,518033)

目的:觀察“腎衰1號(hào)方”臨床療效。方法:選取2015年5月至2017年4月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院腎病科門診收治的慢性腎功能衰竭患者146例,口服“腎衰1號(hào)方”治療1個(gè)月以上,觀察治療前后患者主要相關(guān)癥狀積分和血肌酐的變化,采用治療前后自身對(duì)照研究。結(jié)果:經(jīng)治療后,患者的臨床癥狀積分和血肌酐均有明顯降低,其中顯效患者27例,占18.9%,有效患者50例,占35.0%,穩(wěn)定患者42例,占29.4%,無(wú)效患者24例,占16.7%。結(jié)論:“腎衰1號(hào)方”有較好的臨床療效。

慢性腎臟病;慢性腎功能衰竭;健脾益腎方;腎衰1號(hào)方;中醫(yī)藥治療

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)是指:腎臟損傷(血、尿成分異常,或影像學(xué)檢查異常,或病理學(xué)檢查異常)≥3個(gè)月,有或無(wú)腎小球?yàn)V過(guò)率(Glomerular Filtration Rate,GFR)異常;GFR<60 mL/(min·1.73 m2))≥3個(gè)月,有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)。以上2條中有1條肯定存在即能診斷CKD[1]。慢性腎功能衰竭(Chronic Renal Failure,CRF)是指各種腎臟病導(dǎo)致腎功能漸進(jìn)性不可逆性減退,直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征[2]。根據(jù)我國(guó)2012年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,中國(guó)慢性腎臟病的發(fā)病率為10.8%,據(jù)此估計(jì)我國(guó)18歲以上人群中大約有1.2億慢性腎臟病患者,其GFR<60 mL/(min·1.73 m2)的患者又占15%左右[3],因此,在中國(guó),慢性腎臟病已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題,而慢性腎臟病起病隱匿,進(jìn)展至透析階段后人均年透析費(fèi)用約10萬(wàn)元人民幣,治療所需的費(fèi)用巨大,對(duì)社會(huì)和家庭都是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān),對(duì)我國(guó)的腎臟病醫(yī)務(wù)人員也是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。大量的研究及臨床實(shí)踐證實(shí),中醫(yī)藥治療對(duì)延緩慢性腎臟病的進(jìn)展、減少或改善并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者的生命質(zhì)量等方面均有積極作用。

健脾益腎方為我科治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗(yàn)方,大量的前期臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明,該方有健脾益腎,活血化濁之功效,具有抗纖維化、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、延緩CRF進(jìn)展的作用[4-7]。為進(jìn)一步優(yōu)化和提高健脾益腎方的臨床療效,我們?cè)谠降幕A(chǔ)上進(jìn)行了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,并暫命名為“腎衰1號(hào)方”進(jìn)行本臨床研究,以期為下一步的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)打下基礎(chǔ),同時(shí)我們還從制劑工藝方面進(jìn)行了優(yōu)化[8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月至2017年4月在深圳市中醫(yī)院腎病科門診收治的慢性腎功能衰竭患者146例,其中男105例,女41例,年齡19～85歲,其中CKD 5期32例,CKD 4期23例,CKD 3期61例,CKD 2期30例,均采用治療前后自身對(duì)照研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過(guò)3個(gè)月,且這種結(jié)構(gòu)或功能的異常對(duì)健康有影響,GRF<90 mL/(min·1.73 m2)[9]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)辨證為脾腎氣虛證(參照2002年版《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭臨床研究指導(dǎo)原則》制定的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)),癥見(jiàn):倦怠乏力,氣短懶言,食少納呆,腰酸膝軟,舌淡有齒痕,脈沉細(xì)[11]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)根據(jù)CKD-EPI公式[11]篩選慢性腎臟病(CKD)2-5期非透析患者(eGFR<90 mL/(min·1.73 m2)),且中醫(yī)辨證為脾腎氣虛證[10];2)感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高血壓等得到有效控制,且治療期間未服用其他中藥或中成藥;3)無(wú)其他嚴(yán)重病史,男女均可,年齡≥18歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)妊娠或哺乳期婦女;2)合并有心、腦、肝等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、已知對(duì)研究中某種藥物過(guò)敏或無(wú)法耐受的患者;3)無(wú)法合作者,如精神病患者;4)需立即行腎臟替代治療的患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 不能堅(jiān)持完成規(guī)定全部療程的患者,嚴(yán)重高鉀血癥或血肌酐升高需急診透析者,未能采集全必要指標(biāo)者。

1.6 治療方法 在基礎(chǔ)治療(口服降壓藥、鐵片、葉酸片等藥物)不變的基礎(chǔ)上加用腎衰1號(hào)方水煎服,日1劑,早晚2次餐后服,療程≥1個(gè)月,處方可隨癥稍作加減,但藥物變動(dòng)不可超過(guò)3味。

1.7 觀察指標(biāo) 1)主要相關(guān)癥狀積分:參照《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭指導(dǎo)原則》[10]癥狀分級(jí)量表制定,每個(gè)癥狀根據(jù)其嚴(yán)重程度分為輕、中、重3度,輕度積分1～3分,中度積分3～6分,重度積分7～9分。主要觀察癥狀有4個(gè):倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、腰酸膝軟,其程度用記分法表示,于治療前后觀察記錄1次。2)腎功能(血肌酐,Scr):于治療前后各檢查記錄l次。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1)顯效:①臨床癥狀積分減少≥60%;②內(nèi)生肌酐清除率增加≥20%;③血肌酐降低≥20%,以上項(xiàng)①必備,②、③具備1項(xiàng),即可判定。2)有效:①臨床癥狀積分減少≥30%;②內(nèi)生肌酐清除率增加≥10%;③血肌酐降低≥10%;④治療前后以血肌酐的對(duì)數(shù)或倒數(shù),用直線回歸方程分析,其斜率有明顯意義者,以上①項(xiàng)必備,其他具備1項(xiàng),即可判定。3)穩(wěn)定:①臨床癥狀有所改善,積分減少<30%;②內(nèi)生肌酐清除率無(wú)降低,或增加<10%;③血肌酐無(wú)增加,或降低<10%,以上①項(xiàng)必備,②、③具備1項(xiàng),即可判定。4)無(wú)效:①臨床癥狀無(wú)改善或加重;②內(nèi)生肌酐清除率降低;③血肌酐增加,以上①項(xiàng)必備,②、③具備1項(xiàng),即可判定[10]。

1.9 不良反應(yīng) 出現(xiàn)明顯過(guò)敏反應(yīng),嚴(yán)重高鉀血癥(K+≥6.5 mmol/L)需急診血液透析,血肌酐升高≥30%等。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)比較 患者療程為1～17個(gè)月,與治療前比較,經(jīng)治療后患者的臨床癥狀積分和血肌酐均有明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1、表2。

表1 治療前后臨床癥狀積分變化表分)

注：與治療前比較，*P<0.01

表2 治療前后血肌酐變化表

注：與治療前比較，*P<0.01

通過(guò)對(duì)CKD2-5期各亞組治療前后療效分析,可以看出CKD 2-3期患者治療前后差異有非常顯著性,CKD 4期患者治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),CKD 5期患者治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后各CKD分期血肌酐變化表

2.2 臨床療效比較 經(jīng)“腎衰1號(hào)方”治療后,顯效患者27例,占18.9%,有效患者50例,占35.0%,穩(wěn)定患者42例,占29.4%,無(wú)效患者24例,占16.7%。

2.3 病例退出和剔除情況 觀察期間有3例患者檢查資料未收集完整影響分析(CKD 3期2例,CKD 2期1例),予剔除。

2.4 不良反應(yīng) 治療期間未發(fā)現(xiàn)血鉀明顯升高,有2例患者血肌酐升高超過(guò)30%,但未行腎臟替代治療。

3 討論

慢性腎功能衰竭的中醫(yī)病機(jī)主要考慮脾腎虧虛和濕濁毒瘀等實(shí)邪留滯2個(gè)方面,正虛方面主要為脾腎氣虛或陽(yáng)虛,余艷林[12]、趙靜[13]、趙剛[14]等調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),虛證中脾腎氣虛和脾腎陽(yáng)虛之證最為常見(jiàn);徐軍建[15]臨床治療慢性腎功能衰竭,以健脾補(bǔ)腎為基本原則,在此基礎(chǔ)上再根據(jù)癥狀舌脈進(jìn)行綜合分析,辨證施治;周恩超[16]主張正虛為本,益腎以救先天之本,健脾,以后天滋先天,強(qiáng)調(diào)維護(hù)腎氣、調(diào)理脾胃功能必須貫穿始終;趙振昌[17]認(rèn)為慢性腎衰要標(biāo)本兼治,特別注重脾腎,腎為先天之本,脾為后天之本,在腎衰時(shí),需要以后天養(yǎng)先天。

“脾腎相關(guān)”學(xué)說(shuō)理論依據(jù)源于鄧鐵濤教授提出的“五臟相關(guān)”學(xué)說(shuō)。1988年鄧鐵濤教授發(fā)表了“略論五臟相關(guān)取代五行學(xué)說(shuō)”一文,明確提出了“五臟相關(guān)”學(xué)說(shuō)的概念。所謂“五臟相關(guān)”,就是指人體大系統(tǒng)中心、肝、脾、肺、腎及其相應(yīng)的六腑、四肢、五官七竅等組織分別組成五個(gè)以五臟為中心的小系統(tǒng)。在生理情況下,本臟腑系統(tǒng)內(nèi)部、臟腑系統(tǒng)與臟腑系統(tǒng)之間,存在著橫向、縱向和交叉的多維聯(lián)系,相互促進(jìn)與制約,以發(fā)揮不同的功能,協(xié)調(diào)機(jī)體的正?；顒?dòng)。在病理情況下,五臟系統(tǒng)又相互影響。鄧?yán)险J(rèn)為五臟是一個(gè)整體,治一臟可以調(diào)四臟;調(diào)四臟可以治一臟。“脾腎相關(guān)”學(xué)說(shuō)是“五臟相關(guān)”學(xué)說(shuō)的重要組成部分,其核心思想是腎臟病可以從脾論治,反之脾胃病也可以從腎論治?！捌⒛I相關(guān)”學(xué)說(shuō)是對(duì)“五臟相關(guān)”學(xué)說(shuō)的細(xì)化和完善,也是“五臟相關(guān)”學(xué)說(shuō)在臨床上的具體應(yīng)用?！捌⒛I相關(guān)”學(xué)說(shuō)有著豐富的理論內(nèi)涵和內(nèi)容,對(duì)中醫(yī)的病因病機(jī)學(xué)說(shuō)及臟腑辨證理論的發(fā)展具有深遠(yuǎn)的影響。

李順民教授在繼承鄧?yán)衔迮K相關(guān)學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上,挖掘整理中醫(yī)脾腎相關(guān)理論的學(xué)術(shù)淵源,積極倡導(dǎo)并提出“脾腎相關(guān)”學(xué)說(shuō),創(chuàng)立“健脾益腎法”并廣泛應(yīng)用于臨床,確立“脾腎相關(guān)”學(xué)說(shuō)在腎臟病治療的特殊地位和意義。李順民教授近20多年來(lái)組織全科人員圍繞“脾腎相關(guān)”學(xué)說(shuō)、以“健脾益腎法”為突破點(diǎn)進(jìn)行了深入的基礎(chǔ)與臨床研究,從臨床、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和分子生物學(xué)水平多次層、多角度研究“健脾益腎法”的作用機(jī)制[4-7,18-19],極大的豐富和完善了“脾腎相關(guān)”學(xué)說(shuō)的理論內(nèi)涵,并在大量臨床實(shí)踐中進(jìn)一步總結(jié)出腎病治脾八法:健脾攝血、健脾固精、健脾固表、健脾升陽(yáng)、健脾降濁、健脾祛濕、健脾益腎、健脾疏肝等。以此理論為指導(dǎo),我們以“健脾益腎法”為腎病治療大法,開(kāi)發(fā)出“健脾益腎方”用于慢性腎功能衰竭的治療,臨床證明該法(方)可明顯改善患者腎功能及營(yíng)養(yǎng)狀況,減輕臨床癥狀、延長(zhǎng)生存期,療效確切、可靠。

“腎衰1號(hào)方”由“玉屏風(fēng)散”、《圣濟(jì)總錄》“四精丸”、《金匱要略》之“大黃甘草湯”3方加減而成,主要藥物有黃芪、白術(shù)、山藥、肉蓯蓉、生大黃等。全方有健脾益腎、通腑瀉濁之效,可降低各種尿毒癥毒素,改善臨床癥狀,延緩CRF的進(jìn)展,其機(jī)制可能是通過(guò)增加有效腎單位,提高肌酐清除率,提高機(jī)體清除毒素的能力,以達(dá)到祛邪的目的。

本次研究結(jié)果顯示,經(jīng)治療后患者癥狀積分、Scr均較治療前明顯下降,說(shuō)明“腎衰1號(hào)方”可以改善CRF患者的臨床癥狀,有效降低CRF患者Scr水平,從而改善腎功能,改善患者的整體狀況。從CKD各亞組間療效分析來(lái)看,CKD 4期患者治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮與該患者數(shù)量較少有關(guān),待下一步研究時(shí)增加樣本量以明確“腎衰1號(hào)方”對(duì)CKD各期的療效。本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了“腎衰1號(hào)方”的臨床療效,為下一步的臨床研究奠定了基礎(chǔ),同時(shí),本研究也存在一些不足,如研究中“腎衰1號(hào)方”進(jìn)行了加減,未加工成固定劑型,未行隨機(jī)對(duì)照,觀察周期短等,這些問(wèn)題將在后續(xù)研究中進(jìn)行修正,同時(shí)也將繼續(xù)對(duì)本方進(jìn)行優(yōu)化,以期達(dá)到更好的臨床療效。

[1]K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification,and stratification[J].Am J Kidney Dis,2002,39(2 Suppl 1):S1-266.

[2]黎磊石,劉志紅.中國(guó)腎臟病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:1269.

[3]Zhang L,Wang F,Wang L,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey[J].Lancet,2012,379(9818):815-822.

[4]傅博,李順民,祁愛(ài)蓉,等.健脾益腎方對(duì)5/6腎切除大鼠尿轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1表達(dá)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2013,14(7):599-600.

[5]龐鵬飛,姜在波,周斌,等.頸動(dòng)脈海綿竇瘺28例診療分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(21):1458-1462.

[6]易無(wú)庸,易鐵鋼,李順民,等.健脾益腎方降低慢性腎衰營(yíng)養(yǎng)不良患者脂調(diào)素水平的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,2005,12(3):133-134.

[7]李順民,周小舟,鄭義候,等.健脾益腎方對(duì)慢性腎功能衰竭大鼠營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2003,20(3):230-232.

[8]陳劍平,張尚斌,鄭平,等.正交試驗(yàn)優(yōu)化健脾益腎丸的水提工藝[J].中國(guó)藥房,2016,27(34):4833-4834,4835.

[9]Stevens PE,Levin A.Evaluation and management of chronic kidney disease:synopsis of the kidney disease:improving global outcomes 2012 clinical practice guideline[J].Ann Intern Med,2013,158(11):825-30.

[10]國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:163-168.

[11]Stevens LA,Schmid CH,Greene T,et al.Comparative performance of the CKD Epidemiology Collaboration(CKD-EPI) and the Modification of Diet in Renal Disease(MDRD) Study equations for estimating GFR levels above 60 mL/min/1.73 m2[J].Am J Kidney Dis,2010,56(3):486-95.

[12]余艷林,黃雪霞,王琳.廣西地區(qū)100例慢性腎衰竭中醫(yī)證型分布調(diào)查研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,16(6):153-155.

[13]趙靜,劉寶利,孟元.中成藥治療慢性腎衰竭現(xiàn)狀分析[J].北京中醫(yī)藥,2014,33(5):368-369.

[14]唐君,趙剛.趙剛教授補(bǔ)脾益腎軟堅(jiān)散結(jié)法治療慢性腎衰竭臨床經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,16(5):216-217.

[15]趙園園.徐軍建治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2016,32(6):605-605,606.

[16]姚敏,周恩超.從虛與毒論治慢性腎衰竭[J].四川中醫(yī),2016,34(11):34-36.

[17]馮培云,劉冰冰,張守琳.趙振昌教授以瘀立法治療慢性腎衰經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2017,15(6):64-66.

[18]韋弦,李順民.李順民從脾論治五臟病醫(yī)案4則[J].新中醫(yī),2016,48(12):145-146.

[19]宋高峰.李順民辨治糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)擷英[J].江西中醫(yī)藥,2016,47(9):32-33.

ClinicalObservationon“No.1DecoctionforRenalFailure”inTreating146CasesofChronicRenalFailure

Fu Bo, Qi Airing, Xiong Guoliang, Zheng Yihou, Li Shunmin

(ShenzhenTraditionalChineseMedicineHospital,Shenzhen518033,China)

Objective:To observe the clinical effect of “No.1 Decoction for Renal Failure” on treating chronic renal failure.MethodsAll of 146 patients were took “No.1 Decoction for Renal Failure” orally for more than one month, and then self-control study was used to observe the major related symptom integrals and changes in blood creatinine before and after treatment.ResultsAfter treatment, the clinical symptom and blood creatinine of the patient decreased significantly. A total of 27 cases (18.9%) had marked effective, and 50 cases (35.0%) had effect. 42 cases (29.4%) were stable, and with 24 cases (16.7%) without effect.Conclusion“No.1 Decoction for Renal Failure” has better clinical outcomes.

Chronic kidney disease; Chronic renal failure; Jianpi Yishen Fang; No.1 Decoction for renal failure; Chinese medical therapy

R256.5

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.12.034

《天津市中醫(yī)藥研究院張大寧國(guó)醫(yī)大師中醫(yī)藥防護(hù)腎臟疾病團(tuán)隊(duì)》項(xiàng)目(深圳“醫(yī)療衛(wèi)生三名工程”深圳衛(wèi)計(jì)發(fā)[2016]23號(hào));深圳市科創(chuàng)委項(xiàng)目(重2014-125)——健脾益腎丸治療慢性腎衰竭的臨床研究

傅博(1979.09—),男,醫(yī)學(xué)博士,副主任中醫(yī)師,研究方向:中醫(yī)腎內(nèi)科以及血液凈化,E-mail:doctorfb@126.com

李順民(1955.02—),男,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,二級(jí)教授,博士研究生導(dǎo)師,博士后合作導(dǎo)師,師從國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授,享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家,全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,廣東省名中醫(yī),深圳市中醫(yī)院腎病科學(xué)科帶頭人,研究方向:擅長(zhǎng)治療腎、胃、腦等內(nèi)科疑難雜癥,E-mail:zyylishunmin@126.com

(2017-08-03收稿 責(zé)任編輯：張文婷)