章沁丹 尹衛(wèi)娟 楊慧慧 蔡靚羽

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科,無錫,214071)

耳穴在老年腰椎術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛療效及神經(jīng)相關(guān)肽和心臟功能的研究

章沁丹 尹衛(wèi)娟 楊慧慧 蔡靚羽

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科,無錫,214071)

目的:探討耳穴在老年腰椎術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛的療效觀察,同時觀察機體神經(jīng)相關(guān)肽和心臟功能的變化。方法:選取2014年1月至2016年1月無錫市中醫(yī)醫(yī)院全麻下行腰椎管減壓、椎弓根釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)患者60例,隨機分為對照組和觀察組,每組30例。其中觀察組患者術(shù)前1 d利用王不留行籽貼壓耳穴,按揉3～5次/d,以耳廓發(fā)脹、發(fā)紅為度,并保留至術(shù)后72 h。記錄2組患者疼痛評分,并予麻醉前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h比較2組患者神經(jīng)相關(guān)肽水平以及心臟功能。結(jié)果:1)術(shù)后24 h 2組患者VAS評分均較麻醉前有所提升,但此時2組患者的VAS評分之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),至術(shù)后72 h 2組VAS評分逐漸下降,其中觀察組下降的趨勢更為明顯,VAS評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2)麻醉24 h時2組NSE、S100、Aβ、cTnI含量均較麻醉前升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),至麻醉后72 h 2組NSE、S100、Aβ含量才逐漸減低,此時觀察組降低得更為明顯,與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:耳穴可有效緩解腰椎術(shù)后疼痛,并且可發(fā)揮保護神經(jīng)功能及心臟的作用。

腰椎術(shù)后;耳穴;神經(jīng)相關(guān)肽;心臟功能

骨科腰椎術(shù)屬于創(chuàng)傷大、操作時間長、出血量較多的手術(shù)類型,術(shù)后麻醉恢復(fù)期患者出現(xiàn)傷口疼痛會增加心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險,因此目前如何最大程度降低術(shù)后疼痛是熱門話題。近年來中醫(yī)藥手段以其效果顯著、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢被廣泛運用于臨床醫(yī)學(xué),不少文獻記錄耳穴在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面有獨特優(yōu)勢,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“耳者,宗脈之所聚”,人體五臟六腑均在耳朵上有相應(yīng)的敏感點,刺激相應(yīng)的耳穴可減少患者術(shù)后疼痛感激煩躁情緒,促進病情恢復(fù)。基于此,本研究對60例腰椎術(shù)患者進行觀察,證實刺激相應(yīng)耳穴點確可在腰椎術(shù)患者鎮(zhèn)痛方面發(fā)揮理想療效,同時具有保護神經(jīng)功能及心臟的作用,具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月無錫市中醫(yī)醫(yī)院全麻下行腰椎管減壓、椎弓根釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)患者60例,隨機分為對照組和觀察組,每組30例。其中對照組ASA分級中Ⅰ級19例,Ⅱ級11例。男18例,女12例,年齡17～67歲,平均年齡(41.56±2.3)歲,VAS評分1.5～4.8分,平均(2.4±0.5)分。觀察組ASA分級中Ⅰ級18例,Ⅱ級12例,男17例,女13例,年齡18～65歲,平均年齡(41.01±1.9)歲,VAS評分1.8～5分,平均(2.6±0.6)分。2組患者在年齡、性別、ASA分級和VAS方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床癥狀確診具有腰椎手術(shù)指征者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合1.2者;2)肝腎功能正常者;3)體重指數(shù)<3.0 kg/m2者;4)無竇性心動過緩及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者;5)簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并明顯心腦腎等重大臟器者;2)不予簽署知情同意書者;3)哺乳期或妊娠期婦女;4)存在語言交流障礙者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)治療過程中配合差者;2)患者自行退出本研究;3)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥者;4)雖然完成試驗,但服藥量不在應(yīng)服量的80%～120%范圍內(nèi);5)泄盲或緊急揭盲的病例。

1.6 治療方法 2組患者均未使用麻醉術(shù)前藥物,入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征,所有患者均開放上肢外周靜脈,面罩吸煙5 min后開始進行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)。靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼效應(yīng)室靶控濃度0.5 μg/L。同時利用0.2 mg/kg劑量的順式阿曲庫銨輔助氣管插管。術(shù)中維持BIS數(shù)值波動于40～60之間,根據(jù)BIS的數(shù)值變化適當(dāng)調(diào)整丙泊酚的用藥濃度,待患者完全進入全麻狀態(tài)時進行相關(guān)的腰椎手術(shù),術(shù)中維持患者血壓、心率波動于基礎(chǔ)值±20%。手術(shù)結(jié)束后停止麻醉藥物的輸注,并在手術(shù)結(jié)束后予2 mg新斯的明及1 mg阿托品以抵抗殘余的肌肉松弛,待患者完全清醒后拔除輔助氣管插管。2組患者手術(shù)結(jié)束后均開啟靜脈患者自控鎮(zhèn)痛泵,連續(xù)鎮(zhèn)痛4 d。觀察組患者在術(shù)前1 d即接受耳穴治療,選兩側(cè)神門、皮質(zhì)下、腰、交感、內(nèi)分泌區(qū)域,確定刺激區(qū)域后利用75%的乙醇進行常規(guī)消毒,選用光滑飽滿的王不留行籽,利用血管鉗將其送至選定的耳穴區(qū)域后貼近按壓,使患者產(chǎn)生發(fā)脹、發(fā)痛的感覺,利用膠布進行貼壓固定,膠布固定后囑患者刺激5～10 min/次,刺激5～6次/d,兩耳交替刺激,以耳朵產(chǎn)生發(fā)脹、發(fā)熱、發(fā)麻、發(fā)痛為度。術(shù)后患者清醒時即可繼續(xù)刺激耳穴,并將王不留行籽保留至術(shù)后72 h。

1.7 觀察指標(biāo) 記錄2組患者術(shù)后24 h、術(shù)后72 h疼痛評分,并予麻醉前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h比較2組患者神經(jīng)相關(guān)肽水平的變化以及心臟功能的差異。

1.7.1 疼痛評分 以VAS進行表示,以0～10分為疼痛范圍,0表示無痛,10分表示劇痛,患者根據(jù)自身疼痛感覺做出評分以表示疼痛程度。

1.7.2 Western blotting法檢測NSE水平 取治療前后患者前臂外周血5 mL置于肝素鈉包被的抗凝管中,用人淋巴細(xì)胞分離液分離出外周血單核細(xì)胞200 μL,加入100 μL裂解液進行細(xì)胞分裂,放入4 ℃振蕩器中持續(xù)震蕩30 min,并將液體用移液槍轉(zhuǎn)移至事先預(yù)冷離心管,再次置于4 ℃離心機中以5 000 r/min轉(zhuǎn)速進行離心15 min,用移液槍將上清液抽取至新的離心管中備用。利用BCA試劑盒測定蛋白濃度,并在100 ℃水浴中進行蛋白變性7 min,并計算上樣量。事先配制好SDS-PAGE膠體,用移液槍將蛋白加之膠體中進行電泳,隨后將蛋白轉(zhuǎn)移至硝酸纖維膜上,隨后用脫脂奶粉進行封閉2 h,用PBS清洗2次，10 min/次,加1∶500稀釋的一抗(NSE)及內(nèi)參抗體(β-acting,1∶3 000)室溫孵育2 h,用PBS清洗2次,10 min/次,隨后加入辣根過氧化酶HRP-二抗,室溫下輕搖2 h取出繼續(xù)PBS清洗2次，10 min/次,最后利用ECL顯影,拍照,統(tǒng)計分析。

1.7.3 ELISA法檢測S100、Aβ及cTnI濃度變化 采用ELISA相關(guān)指標(biāo)分析:麻醉前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h于安靜清醒狀態(tài)下、上午8-9時取血測定,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA),根據(jù)購自上海谷研實業(yè)有限公司ELISA試劑盒說明進行操作,檢測S100、Aβ及cTnI濃度變化。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析處理,計量資料均以(均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差)來表示,組間比較中當(dāng)方差齊時采用方差分析或采用t檢驗,方差不齊用秩和檢驗;組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料都采用非參數(shù)卡方等檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組疼痛評分比較 術(shù)后24 h 2組患者VAS評分均較麻醉前有所提升,但此時2組患者的VAS評分之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),至術(shù)后72 h 2組VAS評分逐漸下降,其中觀察組下降的趨勢更為明顯,VAS評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時間點VAS的比較分)

注：與麻醉前比較，*P<0.05

2.2 2組神經(jīng)相關(guān)肽的水平變化 麻醉24 h時2組NSE、S100、Aβ含量均較麻醉前升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),至麻醉后72 h 2組NSE、S100、Aβ含量才逐漸減低,此時觀察組降低得更為明顯,與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1-3。

圖1 2組各時間點NSE的濃度變化

圖2 2組各時間點S100β的濃度變化

2.3 2組cTnI濃度變化 麻醉24 h時2組cTnI較麻醉前升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),至麻醉后72 h 2組cTnI才逐漸減低,此時觀察組降低得更為明顯,與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖4。

圖3 2組各時間點Aβ的濃度變化

圖4 2組各時間點cTnI的濃度變化

3 討論

腰椎術(shù)后患者普遍存在難忍的疼痛,導(dǎo)致患者情緒煩躁、睡眠質(zhì)量下降,嚴(yán)重影響康復(fù)進程。目前臨床多采用止疼藥物來盡量減輕患者術(shù)后痛苦,但多數(shù)止疼藥物存在成癮性的缺點,因此臨床使用具有明顯局限性[1]。近年來隨著人性化醫(yī)學(xué)的不斷普及,規(guī)范化鎮(zhèn)痛處理方案逐漸被倡導(dǎo)[2],大部分臨床工作者及研究人員認(rèn)為有效緩解術(shù)后疼痛,最大限地減少藥物的不良反應(yīng),提高患者術(shù)后舒適度及生命質(zhì)量,同時應(yīng)盡可能降低治療成本是規(guī)范化疼痛處理的原則。近年來不鮮有文獻報道中醫(yī)手段尤其是耳穴在鎮(zhèn)痛領(lǐng)域發(fā)揮重要作用[3-8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳與機體五臟六腑及經(jīng)絡(luò)均有密切關(guān)聯(lián),《靈樞·口問篇》描述到:“耳者,宗脈之所聚也”,《靈樞·邪氣臟腑病形篇》亦記載:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血氣皆上于面而走空竅,其精陽之氣上走于目而為睛,其別氣走于耳而為聽”,由此我們可知,經(jīng)絡(luò)循行中六陽經(jīng)均在耳中或者耳周分布,而六陰雖不直接循行經(jīng)過耳,但其分支均循行合于相應(yīng)的陽經(jīng)中,因此六陽經(jīng)及六陰經(jīng)均與耳有密切關(guān)系。此外,耳與臟腑亦有密切關(guān)聯(lián),病理上不可分割。機體五臟六腑均在耳朵上存在相應(yīng)的區(qū)域,即我們所謂的耳穴。本研究選用神門、皮質(zhì)下、腰、交感、內(nèi)分泌,神門具有鎮(zhèn)靜、定志、鎮(zhèn)痛的作用,對于各類疼痛引起的情緒煩躁等有理想調(diào)節(jié)作用。皮質(zhì)下是大腦皮質(zhì)的體現(xiàn),刺激該區(qū)域可助大腦調(diào)節(jié)皮質(zhì)的功能,環(huán)節(jié)大腦皮質(zhì)在疼痛狀態(tài)下導(dǎo)致的緊張,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。內(nèi)分泌及交感區(qū)域是調(diào)節(jié)機體至圖神經(jīng)功能及血管舒縮功能的重要穴位,刺激內(nèi)分泌及交感可有效環(huán)節(jié)平滑肌痙攣,從而間接發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)。腰是病變相應(yīng)部位取穴,刺激該區(qū)域可直達病所,是止痛要穴。本研究利用王不留行籽進行治療媒介,表面光滑大小適中,同時價格低廉,不存在常規(guī)針灸導(dǎo)致的滯針、暈針現(xiàn)象,對機體內(nèi)臟亦無刺傷風(fēng)險。在本研究中我們在術(shù)前1 d即對患者進行耳穴刺激,在術(shù)后24 h雖然2組患者的VAS評分均有所上升,但在術(shù)后72 h我們明顯發(fā)現(xiàn)加用耳穴的觀察組VAS評分顯著下降,與對照組比較具有明顯優(yōu)勢,因此我們有理由相信耳穴對腰椎術(shù)后有明顯鎮(zhèn)痛效應(yīng),這一結(jié)果與諸多文獻一致[9-13]。

再進一步觀察中我們對2組神經(jīng)相關(guān)肽及肌鈣蛋白的水平進行檢測,結(jié)果顯示麻醉后2組患者的神經(jīng)功能及心臟功能均有一定受損。心肌細(xì)胞含有豐富的結(jié)構(gòu)蛋白,應(yīng)激損傷或炎性反應(yīng)等均可對心肌細(xì)胞產(chǎn)生一定的損傷,肌鈣蛋白可敏感體現(xiàn)這一過程,我們對cTnI含量進行檢測時發(fā)現(xiàn)麻醉24 h后患者心肌細(xì)胞一定程度受到損傷,這可能與麻醉藥物及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)有關(guān),至麻醉后72 h我們發(fā)現(xiàn)2組cTnI含量均逐漸下降,其中觀察組下降的趨勢更明顯,這說明加用耳穴在一定程度可保護心肌細(xì)胞,促進心臟功能的恢復(fù)。此外,我們還發(fā)現(xiàn)耳穴可一定程度降低NSE、S100β、Aβ的濃度,查閱大量文獻[14-16]我們可發(fā)現(xiàn),麻醉藥物及手術(shù)應(yīng)激可導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的NSE、S100β、Aβ大量分泌,破壞了神經(jīng)元突觸表面的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu),從而導(dǎo)致神經(jīng)功能受損,耳穴逆轉(zhuǎn)了這一現(xiàn)象,從而發(fā)揮保護神經(jīng)功能的作用。

綜上所述,我們通過臨床研究證實耳穴有理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng),耳穴刺激可產(chǎn)生良性的調(diào)整作用,穩(wěn)定手術(shù)患者內(nèi)環(huán)境,并可發(fā)揮保護神經(jīng)功能及心臟功能的目的。

[1]許英,曹芳.356例腰椎間盤突出癥患者保守治療的護理[J].護理與康復(fù),2009,8(2):120-121.

[2]陳柏志,許金海.張霆.耳穴治療下腰痛的研究進展[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2011,19(7):79-80.

[3]蔡玉梅,陸堅,鄭繼范,等.針刺加耳穴貼壓對混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].上海針灸雜志,2010,29(2):107-108.

[4]唐珂.患者疼痛的測量和評估方法[J].當(dāng)代護士(學(xué)術(shù)版),2008,15(9):7-9.

[5]嚴(yán)麗,趙軍超,周金鳳.耳穴貼壓緩解混合痔術(shù)后疼痛的效果觀察[J].護理與康復(fù),2012,11(2):185-186.

[6]吳彬,孫煉,陳睎,等.耳穴貼壓治療肛腸病術(shù)后疼痛66例[J].針灸臨床雜志,2008,24(11):26-27.

[7]孫春紅.耳穴貼壓減輕膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛的臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2013,22(12):2098-2099.

[8]張高峰,陳斐,孫立新,等.不同鎮(zhèn)痛方式對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及炎性反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(3):234-237.

[9]童培建,汪海東,馬鎮(zhèn)川,等.耳穴療法在全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的應(yīng)用及療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,30(9):931-934.

[10]王寶玉,成惠娣,郭銀豐.耳穴貼壓用于腰椎間盤突出癥急性期鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].護理與康復(fù),2013,12(1):76-78.

[11]常英,劉亞彬,何君君.耳穴貼壓治療小兒環(huán)樞椎半脫位25例臨床觀察[J].中國針灸,2006,26(10):710-712.

[12]劉芳,方宗武.耳穴埋豆對肛腸病術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果觀察[J].光明中醫(yī),2011,26(4):762-763.

[13]葉恬吟,劉琴,郭立中.耳穴貼壓治療四肢關(guān)節(jié)疼痛100例[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2009,11(7):160.

[14]Wu CI,Naqibuddin M,Rowlingson AJ.et al.The effect of painon hcalth-related quality of life in the immediate postoperative period[J].Anesth Analg,2003,97(4):1078-1085.

[15]趙國梁,丁明.血清NSE、S1OOβ和Aβ蛋白與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙關(guān)系的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(10):979-982.

[16]Matyal R,Sakamuri S,Huang T,et al.Oxidative stress and nerve function after cardiopulmonary bypass in patients with diabetes[J].Ann Thorac Surg,2014,98(5):1635-1643;discussion 1643-1644.

AnalgesiaEffectofAuricularPointsinElderlyPatientswithPostoperativeLumbarandtheImpactonNeuropeptideandCardiacFunction

Zhang Qindan, Yin Weijuan, Yang Huihui, Cai Liangyu

(DepartmentofAnesthesia,WuxiTraditionalChineseMedicineHospital,Wuxi214071,China)

Objective:To investigate the analgesia effect of auricular points in the elderly patients with postoperative lumbar, and to observe the changes of neuropeptide and cardiac function in the body.MethodsA total of 60 cases of patients who were

lumbar spinal canal decompression and vertebral pedicle screw fixation with bone grafting fusion under general anesthesia in our hospital from January 2014 to January 2016 were selected and randomly divided into the control group and the observation group, with 30 cases in each group. The patients of the observation group used auricular-seed-pressing therapy of cowherb seed the day before operation, and knead for 3 to 5 times a day until auricle swell and red, and keep till 72 h after operation. The VAS scores of patients of the two groups before anesthesia and 24 h, 72 h after operative were recorded, and the differences of the two groups with neuropeptide levels and cardiac function were compared.Results1) VAS scores of the two groups improved postoperative 24 h when compared with before anesthesia, but VAS scores between the two groups were without statistically significant differences (P>0.05). VAS scores decreased significantly in both the two groups until postoperative 72 h, and the downward trend of observation group was more significant. VAS scores were significantly lower than the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). 2) The levels of NSE, S100, Aβ, cTnI at postoperative 24 h were higher than that before anesthesia in both groups, and the differences were statistically significant (P<0.05). NSE, S100 and Aβof the two groups postoperative 72 h reduced gradually, and the observation group reduced more significantly compared with the control group with statistically significant differences (P<0.05).ConclusionAuricular points treatment can effectively relieve postoperative pain of lumbar, and play a role of protection of neurological function and heart.

Postoperative lumbar; Auricular points; Neuropeptide; Cardiac function

R245.9+9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.12.058

江蘇省中醫(yī)藥局科技項目(LZ13120)

章沁丹(1978.11—),女,本科,主治醫(yī)師,研究方向:中醫(yī)麻醉鎮(zhèn)痛方面研究,E-mail:zhanqindan@126.com

尹衛(wèi)娟(1972.02—),女,本科，副主任醫(yī)師,研究方向:麻醉醫(yī)學(xué)研究,E-mail:ywjmzk@126.com

(2017-07-07收稿 責(zé)任編輯：王明)