黃 正 馮 輝 張子峰 張建坡 戴 號 高 峰 魏禮成 孫松濤

(上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海，200052)

中藥聯(lián)合針刺治療退變性腰椎管狹窄癥的研究

黃 正 馮 輝 張子峰 張建坡 戴 號 高 峰 魏禮成 孫松濤

(上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海，200052)

目的：觀察中藥聯(lián)合針刺對退變性腰椎管狹窄癥的治療效果。方法：將129例退變性腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，觀察組又分為中藥觀察組、針刺觀察組和聯(lián)合觀察組。對照組予消炎止痛和營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，中藥組使用中藥辨證施治，針刺組采用普通針刺治療。比較各組的臨床療效。結(jié)果：各觀察組治療有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，聯(lián)合治療優(yōu)于單一治療，單純氣虛血瘀型針刺效果好，伴有陰虛或陽虛者使用中藥優(yōu)于針刺。結(jié)論：中藥和針刺治療可以明顯緩解退變性腰椎管狹窄患者的癥狀，聯(lián)合治療優(yōu)于單一治療，根據(jù)患者的具體情況選擇相應(yīng)的治療方案可以提高療效和減少不良反應(yīng)。

退變性腰椎管狹窄癥；中醫(yī)藥療法；針刺

退變性腰椎管狹窄癥(Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS)是因腰椎的骨質(zhì)及椎間盤發(fā)生退行性改變，腰椎中央管、神經(jīng)根管和椎間孔狹窄，導(dǎo)致硬膜囊及脊神經(jīng)受壓，而出現(xiàn)腰腿痛、間歇性跛行和下肢麻木等臨床癥狀[1]，多發(fā)于中老年人，發(fā)病率高達1.7%～10%，占椎管內(nèi)疾病的第2位，僅次于腰椎間盤突出癥[2]。隨著人類社會老齡化的發(fā)展，脊柱退變?nèi)巳喝找嬖龆?，腰椎退變?dǎo)致的腰椎管狹窄癥的發(fā)病率也逐漸增加[3]。

退變性腰椎管狹窄癥的治療方案有很多,但臨床上至今未形成明確統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)治療是一種重要的非手術(shù)治療手段，具有獨特優(yōu)勢，在臨床上應(yīng)用越來越普遍，有效果明顯，不良反應(yīng)小，容易操作等優(yōu)點[5]。本實驗采用中藥內(nèi)治和針刺治療的中醫(yī)方法對腰椎管狹窄癥患者進行治療，探索中醫(yī)治療的效果，為今后制定治療標(biāo)準(zhǔn)提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項研究選取2015年9月至2016年8月在我院就診的129例確診為腰椎管狹窄癥的患者，中醫(yī)分型為氣虛血瘀型，按首診先后順序采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，觀察組又分為中藥觀察組、針刺觀察組和聯(lián)合觀察組。每組30余例。其中，男69例，女60例，病程跨度在9個月至17年之間，平均年齡為65.9歲。所有患者均被確診為退變性腰椎管狹窄癥，均完成全部治療和隨訪。此外，患者在性別、年齡、其他疾病等一般資料上無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]診斷為退變性腰椎管狹窄癥者：有慢性腰痛史；多發(fā)生于40歲以上的體力勞動者；長期反復(fù)的腰腿痛和間歇性跛行，腰痛在前屈時減輕，在后伸時加重，腿痛多為雙側(cè)，可交替出現(xiàn)，站立和行走時出現(xiàn)腰腿痛或麻木無力，疼痛和跛行逐漸加重，休息后好轉(zhuǎn)；嚴(yán)重者可引起尿頻或排尿困難；下肢肌萎縮，腱反射減弱、腰過伸試驗陽性；腰椎X線攝片檢查有助于診斷，脊髓造影、CT和磁共振成像檢查有重要的診斷意義。2)影像學(xué)檢查示腰椎退行性變，椎管中央矢狀徑≤12 mm[7]；3)證候分類選取氣虛血瘀型：面色少華，神疲無力，腰痛不耐久坐，疼痛纏綿，下肢麻木。舌質(zhì)瘀紫，苔薄，脈弦緊。4)未接受手術(shù)治療；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)排除先天性、代謝性和醫(yī)源性等腰椎管狹窄癥；2)排除風(fēng)寒痹阻型、腎氣虧虛型等中醫(yī)證型。3)排除下肢麻痹、臥床不起患者；存在腰椎失穩(wěn)或滑脫；腰椎結(jié)核、腫瘤患者；存在嚴(yán)重心腦血管或肝腎疾病患者，存在精神疾病等患者。4)拒絕簽署知情同意書；拒絕或者無法口服中藥，拒絕或者無法接受針刺治療者。

1.4 治療方法 對照組予消炎止痛和營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，觀察組分中藥觀察組使用中藥辨證施治，針刺組采用普通針刺，聯(lián)合觀察組為中藥加針刺治療?？偗煶叹鶠?個月，所有患者查腰椎CT輔助明確診斷，每月血液檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，并觀察不良反應(yīng)，記錄相關(guān)研究指標(biāo)。對照組：采用口服雙氯芬酸鈉(國藥準(zhǔn)字J20050064)雙釋放腸溶膠囊消炎止痛，1次/d，75 mg/次；甲鈷胺片(國藥準(zhǔn)字H20030812)營養(yǎng)神經(jīng)，3次/d，0.5 mg/次。持續(xù)服用3個月，每月觀察相關(guān)指標(biāo)。中藥觀察組：氣虛血瘀患者用補陽還五湯為主方，益氣養(yǎng)血，活血化瘀：黃芪、歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花等。疼痛久治不愈者，加地龍，烏梢蛇。挾痰者加天南星、陳皮。根據(jù)中老年患者是否存在其他夾雜癥，是否有陰虛、陽虛等情況調(diào)整用藥。1劑/d，加水煎熬至400 mL左右，分2次于早晚餐后0.5 h服用，共服用3個月，每月觀察相關(guān)指標(biāo)。針刺觀察組：針灸穴位取阿是穴、腰夾脊、秩邊、環(huán)跳、委中、承山、昆侖，氣虛血瘀明顯配伍血海、膈俞，有陰虛、陽虛等情況調(diào)整穴位。常規(guī)消毒后，采用0.35 mm×55 mm毫針平補平瀉法行針，留針20 min。3次/周，10次1療程，休息1周后開始下1個療程治療，連續(xù)3個療程，共3個月，每月觀察相關(guān)指標(biāo)。聯(lián)合觀察組：中藥方劑聯(lián)合針刺治療，服用中藥同時進行針刺，共3個月。每月觀察相關(guān)指標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo) 改善率按照日本骨科協(xié)會(JOA)下腰痛評價方法予以評價[8]，JOA評分量表中共含有主觀癥狀、臨床體征、日常生活受限度及膀胱功能4項評價內(nèi)容，其中主觀癥狀有9分，臨床體征有6分，日常生活受限度有14分，膀胱功能為負(fù)6分，因此評分最高為29分，評分越高代表疾病嚴(yán)重程度越輕。通過JOA評分來計算改善率，改善率=(治療后評分-治療前評分)/(總分-治療前評分)×100%。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：腰腿痛癥狀消失，功能基本恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，勞累后仍有疼痛。未愈：癥狀、體征無改善。其中治愈和好轉(zhuǎn)認(rèn)為治療有效，進行有效率統(tǒng)計，有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)包括藥物不良反應(yīng)和針刺不良反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)包括副反應(yīng)、毒性反應(yīng)、反遺效應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和特異質(zhì)反應(yīng)等[9]。中藥不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)通常為：皮膚過敏、皮疹或紫癜。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如口唇、肢體麻木，抽搐，昏迷等；循環(huán)系統(tǒng)癥狀如心悸、胸悶、面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降或升高、心電圖改變；呼吸系統(tǒng)癥狀如呼吸困難、呼吸急促等；消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉、肝功能損害等；泌尿系統(tǒng)癥狀如排尿困難、尿多、少尿等；血液系統(tǒng)的主要癥狀如白細(xì)胞減少、過敏性紫癜、再生障礙性貧血等[10]。針刺不良事件包括疼痛、暈針、出血、血腫、感染、頭暈、神經(jīng)損傷、疾病加重、得氣后遺效應(yīng)強烈、滯針、彎針、斷針等[11]。

2 結(jié)果

臨床療效通過本次實驗顯示，對照組的有效率為69.7%，觀察組分別為：中藥組87.1%，針刺組87.9%，聯(lián)合觀察組93.9%。各觀察組患者的療效上均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合觀察組療效高于中藥組和針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，(P<0.05)，中藥組和針刺組在療效上相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體情況如表1所示。下腰痛評價JOA評分方面，對照組和各觀察組在治療前的JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明治療前各組的JOA評分基線一致。治療后各觀察組JOA評分明顯優(yōu)于對照組，JOA評分改善率也高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合觀察組JOA評分和改善率優(yōu)于中藥組和針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，中藥組和針刺組JOA評分及改善率比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體情況如表2所示。氣虛血瘀兼有陰虛或陽虛的患者3個月的治療有效率和JOA改善率中藥組高于針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體情況如表3所示。氣虛血瘀無陰虛或陽虛的患者治療有效率和JOA改善率針刺組高于中藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)具體情況如表4所示。不良反應(yīng)事件中，對照組發(fā)生率高于各觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合治療高于單一治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

退變性腰椎管狹窄癥是由于腰椎管內(nèi)骨組織及軟組織病變，造成腰椎中央管、神經(jīng)根管及側(cè)隱窩狹窄，椎管容積減小，壓迫內(nèi)容物如：馬尾、神經(jīng)根或血管而出現(xiàn)特有臨床癥狀的一種疾病。1954年Verbiest真正把腰椎椎管狹窄癥作為一種獨立疾病闡述。1976年Alnodi[12]將本病分為先天發(fā)育性和后天獲得性兩大類，退變性腰椎管狹窄癥是后天獲得性中最常見的類型。而且隨著人口老齡化趨勢的發(fā)展退變性腰椎管狹窄癥的發(fā)病率越來越高，嚴(yán)重影響中老年人的生命質(zhì)量[13]。

退變性腰椎管狹窄癥的治療方法主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。Weinstein等[14]認(rèn)為，接受手術(shù)治療的退變性腰椎管狹窄癥患者的主要轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于非手術(shù)治療患者。隨訪4年，接受非手術(shù)治療的患者中，只有50%的患者保持良好及以上的療效，而接受手術(shù)治療，有高達80%的患者能保持良好及以上的療效。游軍[15]等人認(rèn)為，老年退行性腰椎管狹窄癥患者手術(shù)治療,能夠明顯改善患者的疼痛程度及相關(guān)癥狀,提高生命質(zhì)量。李永津[16]等人認(rèn)為老年退變性腰椎管狹窄癥的治療，手術(shù)療效要優(yōu)于非手術(shù)。因此，手術(shù)治療的確是一種有效的治療方法,但是手術(shù)方式有多種,目前在學(xué)術(shù)界并沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和共識[17]。

李永津[16]等又認(rèn)為非手術(shù)治療住院時間較短,費用更少,尤其是對于合并多種內(nèi)科疾病,無法接受手術(shù)治療的退變性腰椎管狹窄癥患者有明顯的優(yōu)越性。因此,對于DLSS老年患者,可首先采取非手術(shù)治療。Raymond J.Gardocki[18]等認(rèn)為手術(shù)有不能緩解疼痛甚至加重疼痛的可能，推遲手術(shù)治療并不會影響非手術(shù)治療的效果，因此退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)適應(yīng)證是非手術(shù)治療無效且疼痛加重的患者。也有許多學(xué)者認(rèn)為長期療效而言，非手術(shù)治療和手術(shù)治療的臨床療效并無統(tǒng)計學(xué)意義[19-20]

表1 治療3個月對照組和各觀察組臨床療效的比較

注：對照組與各觀察組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，*P<0.05，聯(lián)合觀察組分別與中藥組、針刺組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，△P<0.05，中藥組和針刺組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05

表2 治療3個月對照組和各觀察組在治療前后JOA評分及改善率比較

注：對照組與各觀察組比較，治療前JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，*P>0.05，治療后JOA評分及改善率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，△P<0.05。聯(lián)合觀察組優(yōu)于中藥組和針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，▲P<0.05；中藥組和針刺組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05

表3 中藥組和針刺組中有陰虛或陽虛的患者治療有效率和JOA改善率比較

注：伴有陰虛或陽虛的患者，中藥組和針刺組比較，有效率和JOA改善率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，*P<0.05

表4 中藥組和針刺組中無陰虛或陽虛的患者治療有效率和JOA改善率比較(%)

注：不伴有陰虛或陽虛的患者，中藥組和針刺組比較，有效率和JOA改善率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，*P<0.05

表5 對照組和各觀察組不良反應(yīng)事件比較

注：對照組不良反應(yīng)發(fā)生率高于其他觀察組比較發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，*P<0.05。聯(lián)合觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率高于中藥組和針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，△P<0.05；中藥組和針刺組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05

因此，很大一部分臨床醫(yī)生仍舊選用非手術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥。傳統(tǒng)中醫(yī)在非手術(shù)治療中占有很大部分，并取得良好療效[21]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為退變性腰椎管狹窄癥歸屬“痹癥、腰腿痛”范疇，其發(fā)生發(fā)展與體質(zhì)的衰退、生活環(huán)境、勞損和外傷等有密切關(guān)系。肝腎虧虛是本，兼夾瘀血、外邪、氣血不足。發(fā)生機理多為肝腎虧虛，氣血虧虛，國家中醫(yī)藥管理局將腰椎管狹窄癥癥候分類為風(fēng)寒痹阻、腎氣虧虛、氣虛血瘀[6]，各型根據(jù)癥候特點進行辨證施治。風(fēng)寒痹阻，治法：祛風(fēng)除濕，蠲痹止痛。腎氣虧虛，治法：滋陰補腎。氣虛血瘀，治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。本研究主要針對氣虛血瘀型患者應(yīng)采用“活血化瘀”的治療原則進行辨證施治，使用補陽還五湯作為主方。此方最早出自清代王清任《醫(yī)林改錯》，全方共由七味中藥組成。方中重用黃芪，同時與多種活血化瘀藥相配伍，使得該方在氣虛血瘀證治療中發(fā)揮非常顯著的益氣活血功效。該方以黃芪為君藥，取其促進血液運行、大補脾胃元氣、祛瘀不傷正的功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過實驗證實，黃芪具有保護紅細(xì)胞變形的能力，改善血小板聚集性和血液黏度的效果，同時還可以減少某些凝血因子的含量，預(yù)防血栓形成[22]。以當(dāng)歸為臣藥，與黃芪相配伍，發(fā)揮祛瘀不傷血的作用，促進血行，達到行中有補、補中有動的功效?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸中的活性物質(zhì)，在血小板聚集抑制中效果顯著，具有非常顯著的抗凝效果，同時還可有效預(yù)防血栓形成[23]。輔以赤芍、川芎、紅花等行氣活血之藥，可更好地發(fā)揮當(dāng)歸活血祛瘀的功效，另取地龍通經(jīng)活絡(luò)。全方七味藥材共用，可達到瘀袪絡(luò)通、氣旺血行的效果，同時還可發(fā)揮活血祛瘀的效果。

本研究采用的針刺治療，取穴腰夾脊、阿是穴亦能通調(diào)督脈，暢通經(jīng)筋，調(diào)和氣血，氣行則血行，氣血暢通，筋脈得養(yǎng)，腰痛及下肢麻木得解。針刺腰陽關(guān)可疏通督脈經(jīng)氣，起到行氣活血、祛瘀止痛的作用[24]，并有一定的刺激神經(jīng)根的作用;針刺秩邊、委中、承山、昆侖，環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘、等穴，可激發(fā)足太陽、少陽之經(jīng)氣，疏調(diào)太陽、少陽經(jīng)脈，達到通經(jīng)活血止痛的之效，秩邊、環(huán)跳強刺激，使針感傳至腿部，可循經(jīng)疏通腿部經(jīng)絡(luò);委中喻有“腰背委中求”之意;陽陵泉、懸鐘取其筋之所會及髓之所會之意;昆侖為治療腰痛的經(jīng)驗要穴，且為膀肌經(jīng)之經(jīng)穴，故治療腰痛伴下肢后側(cè)痛有顯著療效[25]，諸穴位合用可活血通經(jīng)，通絡(luò)止痛，可激發(fā)足太陽、少陽之經(jīng)氣，疏調(diào)太陽、少陽經(jīng)脈，達到通經(jīng)活血止痛的之效。

療效評定體系首先采用《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定的療效評定標(biāo)準(zhǔn)計算治療有效率，其次采用JOA下腰痛評價方法計算改善率。中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)是常用的中醫(yī)藥研究評價標(biāo)準(zhǔn)。JOA評分是骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)，簡潔明了，應(yīng)用廣泛[26]，而且包含4大項內(nèi)容，評價全面詳細(xì)。用JOA評分計算改善率還能減少治療前基線不齊的影響。

通過本次實驗可知，對于退變性腰椎管狹窄癥中氣虛血瘀型患者，使用中藥、針刺和聯(lián)合治療，其臨床療效優(yōu)于西醫(yī)治療的對照組，不良反應(yīng)也少于對照組。中藥聯(lián)合針刺治療效果優(yōu)于單獨使用中藥或者針刺治療，但是不良反應(yīng)有所增加。對于有陰虛或陽虛等癥的患者，中藥治療優(yōu)于針刺，沒有陰虛、陽虛等癥的患者，針刺治療優(yōu)于中藥。但是由于研究病例數(shù)較少，還需進一步擴大樣本證實，而且隨訪時間只有3個月，需要繼續(xù)隨訪研究中醫(yī)治療的長期療效。

中藥和針刺治療都可以明顯緩解退變性腰椎管狹窄患者的癥狀和體征，提高患者的生命質(zhì)量。中藥和針刺聯(lián)合治療優(yōu)于單一治療，但是會增加一定的不良反應(yīng)，也會增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。選擇合適的患者采用單一治療也能得到良好的療效。本實驗的研究結(jié)果為制定中醫(yī)治療方案提供一定依據(jù)。在臨床中需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況選擇相應(yīng)的治療方案可以提高療效和減少不良反應(yīng)。

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ClinicalObservationonAcupunctureCombinedwithChineseMedicineinTreatingDegenerativeLumbarSpinalStenosis

Huang Zheng, Feng Hui, Zhang Zifeng, Zhang Jianpo, Dai Hao, Gao Feng, Wei Licheng, Sun Songtao

(ShanghaiGuanghuaHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,Shanghai200052,China)

Objective:To observe the clinical effects of traditional Chinese herbal medicine combined with acupuncture in treatment of patients with degenerative lumbar spinal stenosis.MethodsA total of 129 patients with degenerative lumbar spinal stenosis who were diagnosed in our hospital from September 2015 to August 2016 were randomly divided into control group and 3 treatment groups including TCM treatment group, acupuncture treatment group and combination therapy group. The control group was treated with anti-inflammatory and analgesic medicines, and the Chinese medicine group used the syndrome differentiation treatment of traditional Chinese medicine. The acupuncture group was treated with ordinary acupuncture, and the combination group accepted the both treatments above. Therapeutic effects of each group were compared.ResultsThe efficacy rates of all the 3 treatment groups were better than the control group, and the differences were statistically significant. Combined treatment group was superior to single therapy. The acupuncture was suitable to the qi deficiency and blood stasis. As for Yin deficiency or Yang deficiency people, traditional Chinese medicine is better than acupuncture.ConclusionTraditional Chinese herbal Medicine and acupuncture can significantly alleviate the symptoms of patients with degenerative lumbar spinal stenosis, and combination therapy is superior to single therapy. According to the specific circumstances of patients, the appropriate treatment can be used to improve the efficacy, and reduce the side effects.

Degenerative lumbar spinal stenosis; Traditional Chinese medicine therapy; Acupuncture

R245

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.12.063

上海市中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床重點扶持項目(ZY3-JSFC-1-1003)——中西醫(yī)結(jié)合序貫治療腰椎管狹窄癥

黃正(1979—)，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱關(guān)節(jié)病的診斷和治療，Tel：(021)62805833，E-mail：hardeesss@126.com

馮輝(1978—)，女，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：針灸推拿治療骨關(guān)節(jié)疾病，Tel：(021)62809946，E-mail：fh207@hotmail.com

(2017-09-05收稿 責(zé)任編輯：徐穎)