林韋翰 戈 娜 郭維加 劉小燕 羅登貴 李雨彥 李順民

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,深圳,518033)

基于數(shù)據(jù)挖掘總結(jié)李順民治療慢性腎衰竭經(jīng)驗

林韋翰 戈 娜 郭維加 劉小燕 羅登貴 李雨彥 李順民

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,深圳,518033)

目的:基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討李順民教授治療慢性腎衰竭的中醫(yī)辨治用藥規(guī)律。方法:收集2012年5月至2017年3月間李順民教授診治的慢性腎衰竭門診病例資料,通過一維及二維的數(shù)據(jù)分析和Cytoscape軟件分層可視化網(wǎng)絡(luò)圖,總結(jié)出用藥規(guī)律及特點(diǎn)。在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫上檢索和下載慢性腎衰竭相關(guān)文獻(xiàn),通過篩選出名醫(yī)經(jīng)驗類型文獻(xiàn),然后清洗、降噪處理后,進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,總結(jié)出慢性腎衰竭病因、癥狀、證候、治法、中藥規(guī)律,并用Cytoscape軟件將結(jié)果可視化,比較并分析李順民教授用藥特點(diǎn)。結(jié)果:李順民教授在慢性腎衰竭的治療上,多選用黃芪、山藥、炙甘草、大黃、酒蓯蓉、丹參、紫蘇葉、芡實、白術(shù)、地黃等,并喜用甘、苦、辛藥及溫、平、寒藥為主。文本挖掘的結(jié)果則提示,病因當(dāng)以濕濁、瘀血、濕熱、水濕、正虛、飲食因素等為主,癥狀則以水腫、乏力、惡心嘔吐最常見,證候以脾腎兩虛為主,治法以活血化瘀、補(bǔ)益脾腎為最常見的治法,中藥常用大黃、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、地黃、丹參、白術(shù)、半夏、黃連、全蝎等。結(jié)論:本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),對李順民教授辨治慢性腎衰竭進(jìn)行用藥規(guī)律分析,并以文獻(xiàn)收集慢性腎衰竭名醫(yī)經(jīng)驗相關(guān)文獻(xiàn),進(jìn)行分析比較,從而客觀的反映出李順民教授治療慢性腎衰竭注重補(bǔ)脾、健脾、益氣、補(bǔ)腎助陽,兼攻下、活血化瘀、解表、固精的特點(diǎn)。

慢性腎衰竭;數(shù)據(jù)挖掘; @ 李順民

慢性腎衰竭,全稱“慢性腎功能衰竭”,是指在慢性腎臟病的基礎(chǔ)上,病情進(jìn)行性進(jìn)展所引起的腎功能與腎單位不可逆性喪失,進(jìn)而導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物及毒物潴留、酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)等為特征的臨床綜合征[1]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查報道,國內(nèi)外的成人人群里,患有慢性腎臟病者介于8%～16.8%之間[2-9],其中發(fā)展為與慢性腎衰竭相近的慢性腎臟病3～5期患者,占正常人群的1.7%～10.6%不等[3-8]。與早期慢性腎臟病比較,慢性腎衰竭在性質(zhì)上具備并發(fā)癥多、醫(yī)療費(fèi)用高、嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量與預(yù)期壽命等特性[10],而如何延緩慢性腎衰竭的發(fā)生發(fā)展,減輕慢性腎衰竭并發(fā)癥危害,提高慢性腎衰竭患者生命質(zhì)量,是一項具備重大醫(yī)療、學(xué)術(shù)、以及社會意義的課題[10]。

中醫(yī)在治療腎病上具有源遠(yuǎn)流長的歷史和較好的療效。然而,中醫(yī)學(xué)在傳承經(jīng)驗的文獻(xiàn)里,容易出現(xiàn)信息量少、時限短、受研究者素質(zhì)影響大、缺乏橫向比較等缺點(diǎn)[11]。因此,如何提高中醫(yī)經(jīng)驗傳承的全面性,有效歸納與總結(jié),對于提高臨床中醫(yī)師辨治腎病的能力有著重要的意義。近年來,科技進(jìn)步帶來的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)[12],為中醫(yī)經(jīng)驗傳承添加了處理大量數(shù)據(jù),多維度分析,驗證對數(shù)據(jù)的假設(shè),發(fā)掘隱藏規(guī)律,可視化呈現(xiàn)等便利,并逐漸成為中醫(yī)經(jīng)驗傳承的一項重要工具。

李順民教授為全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師,享受國務(wù)院特殊津貼專家,世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會醫(yī)案專業(yè)委員會會長,中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會副主任委員,師承自國醫(yī)大師鄧鐵濤及湖南名醫(yī)夏杜衡,從事腎病臨床工作30余年,對中醫(yī)藥防治腎病有豐富的經(jīng)驗和獨(dú)到的見解。本文擬應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),分析總結(jié)李順民教授治療慢性腎衰竭的用藥特點(diǎn)及規(guī)律,并通過文本挖掘整理慢性腎衰竭名醫(yī)經(jīng)驗相關(guān)文獻(xiàn)診治規(guī)律以進(jìn)行比較,從而探討李順民教授治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗和特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)建詞庫 根據(jù)本次數(shù)據(jù)挖掘需要,建立了相關(guān)的詞表庫。詞表庫來源主要參考中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》(GB/T16751-1997),全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》(第2版)及《中國藥典》(2015年版)等,將同名、異(別)名的藥物歸類整理。

1.2 病例來源 病例來自于2012年5月至2017年3月間,由深圳市中醫(yī)院信息中心系統(tǒng)所記錄李順民教授診治的慢性腎衰竭門診病例。病例的納入標(biāo)準(zhǔn)為:1)符合西醫(yī)“慢性腎衰竭”診斷;2)符合中醫(yī)“腎衰病”診斷,發(fā)病時間大于或等于3個月,并排除西醫(yī)診斷“急性腎衰竭”可能;3)年齡大于18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn):1)其他繼發(fā)性腎臟病;2)拒絕口服中藥治療的患者;3)妊娠或哺乳期的婦女;4)合并嚴(yán)重的心臟、腦、肝臟、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病,或危及其生存的其他嚴(yán)重疾病;5)依從性差,未根據(jù)醫(yī)囑服藥的患者。

1.3 數(shù)據(jù)處理 將收集到的病例信息(姓名、年齡、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、中醫(yī)證型、中藥處方),于Excel中匯總,建立病例數(shù)據(jù)庫。將病例內(nèi)處方中藥,進(jìn)行一維及二維的數(shù)據(jù)分析。

1.4 文獻(xiàn)來源及檢索策略 使用“中國知網(wǎng)”(China National Knowledge Infrastructure,CNKI),以(SU=慢性腎衰 OR SU=慢性腎功能衰竭 OR TI=慢性腎衰 OR TI=慢性腎功能衰竭 OR KY=慢性腎衰 OR KY=慢性腎功能衰竭 OR AB=慢性腎功能衰竭 OR AB=慢性腎衰) AND(SU=中醫(yī) OR SU=中藥 OR SU=中醫(yī)藥 OR SU=經(jīng)驗 OR TI=經(jīng)驗 OR TI=中醫(yī) OR TI=經(jīng)驗 OR TI=辨治 OR TI=論治 OR TI=診治)為檢索策略,搜索慢性腎衰竭的中醫(yī)相關(guān)文獻(xiàn)(檢索日期:2017年3月29日)。檢索所得文獻(xiàn)摘要分別通過二位經(jīng)過培訓(xùn)的研究者人工識別,將符合慢性腎衰竭中醫(yī)名醫(yī)經(jīng)驗相關(guān)文獻(xiàn)篩選。在出現(xiàn)篩選意見不合的情況時,由第三方進(jìn)行判定。通過篩選與判定的文獻(xiàn)依次下載并保存。

1.5 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)處理 將收集所得的文獻(xiàn)全文,應(yīng)用Abbyy FineReader 12軟件從PDF文件轉(zhuǎn)換為TXT文本格式,并匯總建立文本數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用計算機(jī)程序,將詞庫對文本內(nèi)關(guān)鍵詞進(jìn)行識別及提取,并將命中的關(guān)鍵詞匯總為各別條目,進(jìn)行一維的數(shù)據(jù)分析。得出一維結(jié)果后,由二位研究者人工識別,將意義相同的條目合并。在出現(xiàn)對條目意義持有不同意見的情況時,由第三方進(jìn)行判定。以經(jīng)過識別的一維結(jié)果為基礎(chǔ),進(jìn)行二維結(jié)果頻次分析。

1.6 數(shù)據(jù)可視化及清洗 應(yīng)用Cytoscape2.8.0-beta1,將病例及文獻(xiàn)數(shù)據(jù)處理的二維結(jié)果可視化處理,構(gòu)成二維頻次網(wǎng)絡(luò)圖。通過研究者的專業(yè)知識分析,將結(jié)果中不合理的數(shù)據(jù),追溯其原始文件進(jìn)行分析。若為噪聲,則進(jìn)行噪聲清洗。將清洗后的結(jié)果可視化為圖,圖中每一個圓圈代表一個節(jié)點(diǎn),即數(shù)據(jù)處理所得的條目。節(jié)點(diǎn)的位置與大小分別反映該條目的重要性與分量比例,節(jié)點(diǎn)之間的連線則代表條目之間存在關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)挖掘李順民教授慢性腎衰竭中藥結(jié)果 根據(jù)一維數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果,在2 121診次慢性腎衰竭病例里,李順民教授一共使用過271味中藥,其中頻次大于50%的中藥依次為黃芪、山藥、炙甘草、大黃、酒蓯蓉、丹參、紫蘇葉、芡實等(表1)。前30味常用中藥情況如下:

表1 李順民教授治療慢性腎衰竭中藥一維使用頻次與比例

圖1 李順民教授治療慢性腎衰竭四氣總結(jié)

圖2 李順民教授治療慢性腎衰竭五味總結(jié)

在進(jìn)行中藥一維結(jié)果的四氣、五味、歸經(jīng)分析時,為減少由低頻次中藥所導(dǎo)致的數(shù)據(jù)噪聲,將使用頻次小于5%(約105頻次以下)的中藥剔除。結(jié)果表明李順民教授治療慢性腎衰竭慣用溫、平、寒3種性質(zhì)的中藥(圖1),以及甘、苦、辛味之品(圖2)。中藥歸經(jīng)的結(jié)果(圖3)則表現(xiàn)為以入五臟歸經(jīng)為主,比例最高為脾經(jīng),其次為心經(jīng)、肺經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)等。

圖3 李順民教授治療慢性腎衰竭歸經(jīng)總結(jié)

通過計算中藥二維配伍,并實行分層切取構(gòu)筑可視化的核心中藥網(wǎng)絡(luò)圖(圖4),結(jié)果表明黃芪、炙甘草、大黃、生地黃、山藥處于網(wǎng)絡(luò)圖核心位置。按照節(jié)點(diǎn)面積進(jìn)行排序,黃芪面積最大,其次為山藥、炙甘草、大黃、酒蓯蓉等。若根據(jù)節(jié)點(diǎn)之間的連線數(shù)量排序,則以黃芪、炙甘草、大黃、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、甘草擁有相同數(shù)量連線共居首位。

綜合一維及二維結(jié)果,李順民教授在治療慢性腎衰竭時,慣用黃芪、炙甘草(包括甘草)、山藥、白術(shù)、酒蓯蓉、大黃、丹參、紫蘇葉、芡實、生地黃等。通過中藥分類,可以明確判斷常用藥以補(bǔ)益類為主,并配伍攻下(大黃)、活血(丹參)、解表(紫蘇葉)、收澀(芡實),體現(xiàn)攻補(bǔ)兼施,升提與固攝并舉的治療理念。值得注意的是,在補(bǔ)益藥的選擇上,益氣健脾藥的使用頻次及數(shù)量明顯多于補(bǔ)腎藥。補(bǔ)腎藥方面,則是以補(bǔ)腎陽兼潤腸通便的酒蓯蓉最為常見。

2.2 文本挖掘結(jié)果 經(jīng)檢索后,共得文章4 648篇。通過篩選,最終得到慢性腎衰竭的名醫(yī)經(jīng)驗相關(guān)文獻(xiàn)244篇。數(shù)據(jù)處理后,提煉出慢性腎衰竭的中醫(yī)病因、癥狀、證候、治法以及中藥的一維和二維結(jié)果。

2.2.1 中醫(yī)病因挖掘結(jié)果 在中醫(yī)病因一維頻次分析后,考慮到“瘀血”“血瘀”“瘀滯”“瘀血”“瘀阻”五項條目在意義上接近,將之合并為“瘀血”?；谙嗤碛?也將“正虛”“正氣已虛”“正氣虧虛”“正氣虧損”歸類為“正虛”;“外邪”“外邪侵襲”“外邪侵入”“外感邪氣”“外感六淫”“外感”“感受外邪”合并為“外邪”;“飲食”“飲食不節(jié)”“飲食失調(diào)”“飲食過量”“飲食減少”等合并命名為“飲食因素”。

經(jīng)過條目合并,一維頻次統(tǒng)計顯示(表2),濕濁、瘀血、濕熱、正虛、水濕、外邪、飲食因素、毒邪、損傷是最常見的十種病因。其中,濕濁及瘀血的出現(xiàn)頻次遠(yuǎn)高于其他病因。網(wǎng)路圖中則提示(圖5),濕濁、水濕、飲食因素、瘀血、正虛、濕熱處于核心位置。按照網(wǎng)絡(luò)圖節(jié)點(diǎn)大小排序,前五的病因為濕濁、瘀血、水濕、正虛、濕熱。節(jié)點(diǎn)間連線數(shù)量從多到少依次為濕濁、水濕、瘀血、濕熱、飲食因素。

表2 慢性腎衰竭名醫(yī)經(jīng)驗相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)病因一維頻次

圖5 慢性腎衰竭名醫(yī)經(jīng)驗相關(guān)文獻(xiàn)核心病因網(wǎng)絡(luò)圖

2.2.2 中醫(yī)癥狀挖掘結(jié)果 一維頻次統(tǒng)計中醫(yī)癥狀結(jié)果后,考慮到“水腫”與“浮腫”兩項條目意義接近,統(tǒng)一歸類為水腫?！跋轮∧[”條目則因為包含部位信息,在中醫(yī)辨證論治上有一定的指導(dǎo)意義,因此未被歸類到“水腫”條目內(nèi)。“惡心”“嘔吐”“惡心嘔吐”3項條目及“納呆”“納差”2項條目在表現(xiàn)或程度上均有一定的區(qū)分,因而未被合并。經(jīng)過條目合并處理,最常見的十種中醫(yī)癥狀(表3),依次為水腫、乏力、惡心嘔吐、惡心、嘔吐、貧血、腹?jié)M、納呆、虛勞、納差。惡心嘔吐、乏力、水腫、貧血、惡心、嘔吐位于網(wǎng)絡(luò)圖核心位置(圖6)。按照節(jié)點(diǎn)大小排序,水腫節(jié)點(diǎn)面積最大、其次為乏力、惡心嘔吐、惡心、嘔吐。連線數(shù)量則以乏力最多,其他癥狀依次為嘔吐、惡心、水腫、惡心嘔吐。

表3 慢性腎衰竭名醫(yī)經(jīng)驗相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)癥狀一維頻次

圖6 慢性腎衰竭名醫(yī)經(jīng)驗文獻(xiàn)核心癥狀網(wǎng)絡(luò)圖

2.2.3 中醫(yī)證型挖掘結(jié)果 一維頻次統(tǒng)計中醫(yī)證型結(jié)果后,未發(fā)現(xiàn)意義相同的兩項條目,因此未進(jìn)行任何條目之間的合并。一維頻次結(jié)果顯示(表4),最常見的10種證型,依次為脾腎兩虛證、腎虛證、氣陰兩虛證、本虛標(biāo)實證、氣虛證、脾虛證、陽虛證、脾腎陽虛證、陰虛證、虛實夾雜。二維結(jié)果構(gòu)筑的網(wǎng)絡(luò)圖則顯示(圖7),脾腎兩虛證、腎虛、脾虛、陽虛、氣虛、虛實夾雜、虛證位于核心位置。若按照節(jié)點(diǎn)大小排序,前5位的證型應(yīng)為脾腎兩虛證、腎虛、氣虛、本虛標(biāo)實證、陽虛。節(jié)點(diǎn)間連線數(shù)量最多的條目則依次為虛證、氣虛、陽虛、腎虛、脾腎兩虛證。

2.2.4 中醫(yī)治法挖掘結(jié)果 中醫(yī)治法一維頻次分析后,考慮到“活血化瘀”“活血”“化瘀”在中醫(yī)治法及中藥功效上有區(qū)別,因此未將三者合并為1個條目?！胺稣迸c“扶正補(bǔ)氣”在內(nèi)容上亦略有區(qū)別,為保證數(shù)據(jù)完整性,亦未將兩項條目合并。

經(jīng)過條目合并處理,一維頻次結(jié)果顯示(表5),活血化瘀、補(bǔ)益脾腎、解毒、祛邪、扶正、活血、補(bǔ)腎扶元、扶正補(bǔ)氣、利水、化濕為最常見的十種治法。其中,活血化瘀的出現(xiàn)頻次明顯高于其他治法。網(wǎng)絡(luò)圖內(nèi)(圖8),活血化瘀、健脾、清熱、降濁、化濕、利濕、化瘀位于核心位置。根據(jù)節(jié)點(diǎn)大小排序,活血化瘀為最大節(jié)點(diǎn),其次為活血、扶正、解毒、補(bǔ)益脾腎。連線數(shù)量則以活血最多,其次為健脾、化瘀、扶正、清熱。

表4 慢性腎衰竭名醫(yī)經(jīng)驗相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)證型一維頻次

圖7 慢性腎衰竭名醫(yī)經(jīng)驗文獻(xiàn)核心證型網(wǎng)絡(luò)圖

表5 慢性腎衰竭名醫(yī)經(jīng)驗文獻(xiàn)內(nèi)治法頻次

2.2.5 中藥挖掘結(jié)果 通過中藥的一維頻次分析(表6),慢性腎衰竭名醫(yī)經(jīng)驗相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)出現(xiàn)的中藥總數(shù)為554味。大黃為出現(xiàn)頻次最高的藥物,其次為黃芪、當(dāng)歸、茯苓、地黃、丹參、白術(shù)、半夏、黃連、全蝎。一維結(jié)果頻次前30味中藥如下。

圖8 慢性腎衰竭名醫(yī)經(jīng)驗文獻(xiàn)核心治法網(wǎng)絡(luò)圖

表6 慢性腎衰竭名醫(yī)經(jīng)驗文獻(xiàn)內(nèi)中藥一維頻次

在進(jìn)行中藥性味歸經(jīng)前,為降低數(shù)據(jù)內(nèi)噪聲,并確保與李順民教授治療慢性腎衰竭中藥的性味歸經(jīng)結(jié)果對比的合理性,計算出在進(jìn)行李順民教授中藥性味歸經(jīng)分析時的中藥數(shù)量以及比例。在276味中藥里,只有48味中藥在使用頻次上大于或等于5%(約105頻次)。因此,在文本挖掘中藥性味歸經(jīng)分析里,我們提取出現(xiàn)頻次前17.4%(李順民教授的中藥性味歸經(jīng)分析里,所分析的48味中藥在比例上,為前17.4%)的中藥,進(jìn)行分析。結(jié)果表明,出現(xiàn)頻次最高的藥性為溫,其次為寒、平(圖9),藥味則依排序為甘、苦、辛(圖10)。歸經(jīng)方面,肝經(jīng)是最主要的歸經(jīng),其次依序為脾經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)(圖11)。

圖9 慢性腎衰竭名醫(yī)經(jīng)驗相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)中藥四氣總結(jié)

圖10 慢性腎衰竭名醫(yī)經(jīng)驗相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)中藥五味總結(jié)

圖11 慢性腎衰竭名醫(yī)經(jīng)驗相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)中藥歸經(jīng)總結(jié)

圖12 慢性腎衰竭名醫(yī)經(jīng)驗文獻(xiàn)核心藥對網(wǎng)絡(luò)圖

中藥網(wǎng)絡(luò)圖(圖12)顯示,黃芪、大黃、茯苓位于核心位置,若按照節(jié)點(diǎn)面積排序,節(jié)點(diǎn)面積最為大黃,其次為黃芪、當(dāng)歸、茯苓、丹參。連線數(shù)量則以黃芪、大黃數(shù)量最多,其次為茯苓、當(dāng)歸、丹參。

3 討論

從李順民教授臨證辨治慢性腎衰竭的病例處方分析,結(jié)果表明在慢性腎衰竭治療上,李順民教授慣用黃芪、山藥、炙甘草、甘草、大黃、酒蓯蓉、丹參、紫蘇葉、芡實、白術(shù)、地黃等,體現(xiàn)出在慢性腎衰竭診治里,以調(diào)補(bǔ)脾腎為主,兼活血化瘀、通下、解表、固精的治療理念。臨證中,對于水腫明顯,或近期血清肌酐水平升高較顯著的患者,則多配伍冬瓜皮、薏苡仁等利水泄?jié)嶂?并用豆蔻芳香化濕,行氣溫中,以及紫蘇葉解表寬中,大黃、甘草通下承氣,從而達(dá)到通調(diào)上、中、下三焦,給邪毒出路,推陳致新,令臟腑陽氣布散,疏滌五臟的效果。此法與《素問·湯液醪醴論》中“去宛陳莝,…開鬼門,潔凈府”的治法相似,并且在配伍多味益氣健脾、補(bǔ)腎固精藥后,更能發(fā)揮出祛邪不傷正,補(bǔ)而不滋膩的特點(diǎn)。

在補(bǔ)益藥的選擇上,一維及二維分析結(jié)果提示,李順民教授尤為重視補(bǔ)氣藥的運(yùn)用。常用補(bǔ)氣藥包括黃芪、山藥、炙甘草、甘草、白術(shù)等。其中,黃芪味甘性微溫,歸肺、脾經(jīng),長于健脾補(bǔ)中益氣,張元素曰其:“補(bǔ)諸虛不足,一也;益元?dú)?二也;壯脾胃,三也…”,李東垣則言:“比桂枝甘平,不辛熱為異耳…益元?dú)舛a(bǔ)三焦”,王好古曰:“補(bǔ)腎臟元?dú)狻?皆提示黃芪在補(bǔ)益藥里,具備不甚燥熱,能壯脾胃以益元?dú)?從而達(dá)到脾腎同治,健脾益腎的效果。焦劍[13]在整理國醫(yī)大師張大寧治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗時提到,張大寧教授在補(bǔ)腎中,承李忠梓“腎為先天之本,脾為后天之本”思想,重視脾腎雙補(bǔ),常重用生黃芪平補(bǔ)腎氣。王銀萍[14]等則總結(jié),趙振昌教授在治療后天不足的慢性腎衰時,認(rèn)為有形之血生于無形之氣,故常重用黃芪、當(dāng)歸益氣健脾養(yǎng)血?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明,黃芪有改善慢性腎衰竭細(xì)胞免疫功能、改善腎功能[15]、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善循環(huán)[16]、降低氧產(chǎn)物蓄積、減輕微炎性反應(yīng)狀態(tài)[17]、保護(hù)及促進(jìn)造血系統(tǒng)功能、減緩腎小球內(nèi)膜病理改變[18]、抗腎上皮細(xì)胞凋亡[19]等諸多功效。

其次,山藥、炙甘草、甘草、白術(shù)等,亦是李順民教授補(bǔ)氣藥運(yùn)用特點(diǎn)之一。諸藥同用,藥性甘溫平和,體現(xiàn)出補(bǔ)氣時重視健脾、補(bǔ)脾,而非單純峻補(bǔ)的特點(diǎn)。李順民教授認(rèn)為,對于慢性腎衰竭的患者,需長期治療是該疾病的特性之一,故治療上應(yīng)綜合診治,攻補(bǔ)兼施,貴在平和。此外,山藥、甘草(包括炙甘草)、白術(shù)等,皆對應(yīng)慢性腎衰竭的不同病機(jī)。山藥性味甘平,為平補(bǔ)脾腎之藥,《本草綱目》引《大明本草》曰:“益腎氣,健脾胃”,切中慢性腎衰竭脾腎兩虛為主的證候及病機(jī)。此外,山藥尚有固腎澀精之功,而李東垣認(rèn)為,山藥能“入手太陰…亦治皮膚干燥,以此潤之”,對慢性腎衰竭出現(xiàn)皮膚瘙癢的患者,在使用通腑泄?jié)?祛瘀解毒,發(fā)汗解表藥的同時,配伍山藥或能起到補(bǔ)脾益肺潤燥的效果。甘草味甘平,炙之氣溫,長于補(bǔ)脾,并兼能調(diào)和諸藥,對于治療慢性腎衰竭寒溫并用的特性,起到用之得其平的功效。白術(shù)則甘苦性溫,長于健脾,兼能燥濕、止瀉、通便,與瀉下攻積的大黃及潤腸通便的肉蓯蓉相合,既能助通腑泄?jié)嶂?又能防瀉下太過傷脾。臨床研究表明,以山藥、甘草為其中兩味主要藥物的加味薯蕷丸,能降低慢性腎功能衰竭患者血清肌酐以及血清尿素氮,進(jìn)而延緩病程進(jìn)展[20]。藥理學(xué)研究則顯示,山藥具有增強(qiáng)免疫功能、調(diào)節(jié)胃腸功能、促進(jìn)腎臟再生修復(fù)、保護(hù)腎功能等功效[21-22]。甘草藥理學(xué)研究亦提示,甘草的藥理成分能減輕藥物毒性及延緩腎病進(jìn)展[23],而食物添加甘草酸能降低血液透析患者的血鉀,從而減少重度高鉀血癥出現(xiàn)頻次[24]。白術(shù)則可抑制病變腎臟利尿屏障濾過功能和腎小管重吸收功能衰退、增加腎衰竭腎臟血流量、改善腎小管間質(zhì)區(qū)缺氧狀態(tài)、抑制腎衰竭大鼠的腎臟病理變化、提高機(jī)體免疫力[25]、抗炎[26-27]、促進(jìn)腸黏膜修復(fù)[25,28]、雙向調(diào)節(jié)胃腸道活動等作用[26]。

從文本挖掘病因的結(jié)果,濕濁、瘀血、水濕、正虛、濕熱、飲食因素等,應(yīng)為慢性腎衰竭里最常見的病因。其中,在濕濁、濕熱、水濕3種濕邪類別病因里,濕濁明顯為最主要的病因。在當(dāng)代醫(yī)家對慢性腎衰竭病機(jī)論述中,張大寧教授提出“腎虛必兼血瘀,血瘀加重腎虛”的觀點(diǎn),并認(rèn)為“腎虛”“血瘀”“濕毒”是主要的致病因素[13];張琪教授認(rèn)為,“脾腎兩虛,濕濁瘀血潴留”是慢性腎衰竭的主要病機(jī),與肺脾腎三臟功能失調(diào),三焦氣化失司相關(guān)[29];鄭東平則認(rèn)為,慢性腎衰竭的主要病機(jī)當(dāng)以“正氣衰敗,濕濁潴留”為主,其中“虛、實、瘀、毒”是四大病理機(jī)制,而虛為基本病機(jī),以腎虛為中心,日久波及他臟[30]。以上醫(yī)家的觀點(diǎn),皆說明“濕”“瘀”“虛”為慢性腎衰竭發(fā)生發(fā)展過程中的關(guān)鍵點(diǎn),印證本次研究的病因結(jié)果。

在癥狀上,水腫、乏力、惡心嘔吐、惡心、嘔吐為核心癥狀,與病因里的濕濁、水濕、濕熱、正虛、瘀血等核心病因相互對應(yīng)。其中,水腫作為出現(xiàn)頻次最高的癥狀,明確體現(xiàn)“濕”“瘀”“虛”3種病因相互作用于慢性腎衰竭的表現(xiàn)。早在漢代張仲景所著的《金匱要略》里,便有記載“血分”與“水分”的水腫病機(jī)。清代醫(yī)家唐容川則在《血證論》中進(jìn)一步指出:“血之與氣,水之與火,互相倚伏”的病理及生理特性。因此,在脾腎兩虛,濕瘀互阻,或脾腎衰敗,氣化失司,瘀阻經(jīng)脈的情況下,易出現(xiàn)水濕內(nèi)停,表現(xiàn)為肢體或周身水腫。在治療上,李順民教授常用益氣利水消腫之品,配伍活血化瘀的丹參和通下逐瘀的大黃。諸藥配伍,切中病機(jī),能共奏消退水腫之功。肺為水之上源,臨證上,亦常配伍紫蘇葉發(fā)汗解表,宣暢肺氣,以助通調(diào)水道。至于惡心嘔吐的癥狀,則多與濕濁瘀毒阻滯中焦相關(guān),而李順民教授常用豆蔻,取其味辛性溫,氣味芳香,入中焦而能化濕行氣,溫中止嘔。此與文本挖掘中藥結(jié)果里燥濕和胃,降逆止嘔的半夏之用異曲同工。

《素問·評熱論》云:“邪之所湊,其氣必虛”,虛既是導(dǎo)致慢性腎衰竭的病因之一,又是導(dǎo)致邪氣滯留不去,蘊(yùn)蓄為毒的要素,為貫穿慢性腎衰竭的重要證型。名醫(yī)經(jīng)驗相關(guān)文獻(xiàn)的前十證型里,八個屬于虛證類別,而另外2個則為本虛標(biāo)實證及虛實夾雜證。其中,處于核心位置的是脾腎兩虛證。這印證了李順民教授在治療慢性腎衰竭時,雖然攻補(bǔ)兼施,但以補(bǔ)益脾腎為主的合理性。此外,相對于“陰虛”與“血虛”,二維的文本挖掘證型結(jié)果顯示,“氣虛”及“陽虛”在中醫(yī)證型網(wǎng)絡(luò)圖里更接近核心位置。這與李順民教授在治療慢性腎衰竭時,常用補(bǔ)氣藥及補(bǔ)腎助陽的酒蓯蓉不謀而合。倪海廈教授認(rèn)為,根據(jù)五行生克理論,“見腎之病,知當(dāng)傳心,治腎應(yīng)先治心”,且溫補(bǔ)心腎亦有助溫脾化濕之效。張大寧教授則提出在補(bǔ)腎中,采用“溫補(bǔ)腎陽,使命門少火緩緩而生”的理念,但在治療上很少使用附子,以避免辛熱“壯火食氣”之弊[13]。

治法里,活血化瘀作為最主要的治法,表現(xiàn)出瘀血作為病因及病理產(chǎn)物的重要性。在瘀血的治療上,病例及文本挖掘的結(jié)果皆顯示丹參是出現(xiàn)頻次最高的活血藥。丹參作為活血調(diào)經(jīng)藥,有祛瘀、涼血、除煩、安神的功效,《婦人明理論》有“一味丹參散,功同四物”之說,而《本草綱目》亦記載,丹參能“破宿血,補(bǔ)新血”,為活血和血的良藥。研究表明,丹參具有抗炎、改善微循環(huán)、增加腎臟局部血流量等功效[31]。此外,大黃亦能通下逐瘀,并有研究報道,大黃能改善腎臟炎性反應(yīng)狀態(tài)、抑制細(xì)胞外基質(zhì)積聚、抑制腎小球硬化、降低血清肌酐等。脂類組學(xué)及代謝組學(xué)研究結(jié)果提示,石油醚、乙酸乙酯和正丁醇的大黃提取物,能改善腺嘌呤誘導(dǎo)腎小管間質(zhì)性腎病的腎衰大鼠腎臟病理變化和腎功能,逆轉(zhuǎn)血清代謝物異常,減少TGF-β1、α-SMA、PAI-1、CTGF、FN、I型膠原等致纖維化因子上調(diào)[32]。另一項研究亦顯示,大黃酸與丹參素的合劑,能有效改善腎功能、腎臟局部血流量及纖維化程度,抑制炎性因子與黏附分子,上調(diào)Bcl-2和下調(diào)Bax以達(dá)到抑制細(xì)胞凋亡的效果[33]。丹參與大黃同用,是李順民教授慢性腎衰竭常用藥對之一,從中醫(yī)的角度而言,二藥同用亦符合《血證論》中,瘀血在經(jīng)脈時“或從小便出,或逐從大便出”的治法理念。

在用藥選擇上,李順民教授的常用藥與文本挖掘中藥一維頻次前十結(jié)果的相同藥味,為黃芪、大黃、丹參、白術(shù)。從常用藥的結(jié)果可以推斷,無論是文本挖掘中藥結(jié)果,或李順民教授的常用藥,皆體現(xiàn)出補(bǔ)益脾腎、通腑泄?jié)帷⒒钛鍪侵委熉阅I衰竭的重要治則。相對而言,李順民教授的用藥選擇,更表現(xiàn)出注重解表、固腎澀精、補(bǔ)腎助陽的特點(diǎn)。中藥性味方面,文本挖掘與李順民教授中藥性味結(jié)果,皆顯示溫性藥和甘味藥為最主要的性味,與《素問·至真要大論》里“勞者溫之”“損者溫之”“衰者補(bǔ)之”的治則相應(yīng)。

在本次研究中,通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),從海量門診病例資料里,挖掘出李順民教授治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗,并通過從大量名醫(yī)經(jīng)驗文獻(xiàn)內(nèi)總結(jié)出病因、癥狀、證候、治法、用藥的規(guī)律,對比及印證李順民教授慢性腎衰竭診治的學(xué)術(shù)特點(diǎn)和經(jīng)驗。同時,本研究亦證明,數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在中醫(yī)藥規(guī)律總結(jié)方面,具備實用性及可行性,對名中醫(yī)經(jīng)驗傳承研究能起到積極的影響和良好的輔助作用。

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AnalysisofProfessorLiShunmin′sExperienceinTreatingChronicRenalFailureBasedonDataMining

Lin Weihan, Ge Na, Guo Weijia, Liu Xiaoyan, Luo Denggui, Li Yuyan, Li Shunmin

(FourthClinicalMedicineSchoolofGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Shenzhen518033,China)

Objective:To explore Professor Li Shunmin′s Traditional Chinese medicine (TCM) diagnostic and treatment patterns in chronic renal failure.MethodsClinical records between May 2012 and March 2017 of patients diagnosed with chronic renal failure were collected. A thorough search on chronic renal failure papers was performed through China Network Knowledge Infrastructure (CNKI) database, and famous physician experience papers were selected for analysis. TCM pathologic factors, symptoms, syndrome pattern, treatment principles, and herb usage results were mined from the selected papers before being processed and subjected to one-dimensional and two-dimensional analysis, Network diagrams were visualized using Cytoscape.ResultsProfessor Li Shunmin regularly used Radix Astragali, Rhizoma Dioscoreae, Radix et Rhizoma Glycyrrhizae Praeparata cum Melle, Radix et Rhizoma Rhei, Herba Cistanches, Radix et Rhizoma Salviae Miltiorrhizae, Folium Perillae, Semen Euryales, Rhizoma Atractylodis Macrocephalae and Radix Rehmanniae in the treatment of chronic renal failure. Warm, neutral, cold, sweet, bitter and acrid were the most frequently used herb properties. The main pathologic factors were turbid dampness, blood stasis, dampness heat, dampness water, weakened body resistance and dietary factors. Main symptoms were edema, weakness, nausea and vomiting. Main syndrome pattern was spleen and kidney deficiency. Main treatment principles obtained were blood invigorating stasis dissipating and tonifying the spleen and kidney. Most commonly used herbs were Radix et Rhizoma Rhei, Radix Astragali, Radix Angelicae Sinensis, Poria, Radix Rehmanniae, Radix et Rhizoma Salviae Miltiorrhizae, Rhizoma Atractylodis Macrocephalae, Rhizoma Pinelliae, Rhizoma Coptidis, Scorpio.ConclusionThrough data mining, both Professor Li Shunmin′s diagnostic and herbal prescribing patterns were analyzed. Famous physician papers were collected and analyzed, followed by result comparison with that of Professor Li Shunmin′s. Through these comparisons, the unique characteristics were derived, such as tonfying the spleen, strengthening the spleen, tonifying qi, tonifying kidney yang, purgating, blood invigorating stasis dissipating, relieving external syndrome and essence controlling in Professor Li Shunmin′s chronic renal failure treatment.

Chronic renal failure; Data mining; Li Shunmin

R256.5

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.12.076

《天津市中醫(yī)藥研究院張大寧國醫(yī)大師中醫(yī)藥防護(hù)腎臟疾病團(tuán)隊》項目(深圳“醫(yī)療衛(wèi)生三名工程”深圳衛(wèi)計發(fā)[2016]23號);深圳市科創(chuàng)委項目(重2014-125)——健脾益腎丸治療慢性腎衰竭的臨床研究

林韋翰(1986.06—),男,在讀醫(yī)學(xué)博士研究生,研究方向:中醫(yī)腎內(nèi)科,E-mail:lim_weihan@hotmail.com

李順民(1955.02—),男,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,二級教授,博士研究生導(dǎo)師,博士后合作導(dǎo)師,師從國醫(yī)大師鄧鐵濤教授,享受國務(wù)院政府特殊津貼專家,全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師,廣東省名中醫(yī),深圳市中醫(yī)院腎病科學(xué)科帶頭人,研究方向:擅長治療腎、胃、腦等內(nèi)科疑難雜癥,E-mail:zyylishunmin@126.com

(2017-08-03收稿 責(zé)任編輯：張文婷)