2017年10月1日起實施的民法總則對于意定監(jiān)護制度的明確，在醫(yī)學法學界專家看來，或許可以為生前預囑的落實增加法律保障。

日前，在重慶一家養(yǎng)老院，500多位老人簽署生前預囑，自主選擇在生命末期是否使用心肺復蘇和呼吸機等生命支持系統(tǒng)，希望家人朋友尊重自己對于死亡的“決定權(quán)”。

真的能夠通過生前預囑實現(xiàn)“尊嚴死”嗎？我國目前法律框架內(nèi)，簽署生前預囑可能涉及哪些相關(guān)問題？

相信中國很快將明確生前預囑的法律效力

宋滟霞（法律學者）

生前預囑又稱“預先醫(yī)療指示”，是指人們在健康或意識清楚時預先簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時要不要接受某種醫(yī)療護理的指示文件。

比如，簽署人預先以書面形式作出安排：一旦自己身處不可治愈的病痛末期或者臨終，將選擇放棄使用那些只是在延長死亡過程，而無生存質(zhì)量的生命支持治療，如呼吸器、心肺復蘇術(shù)等，讓生命自然逝去，實現(xiàn)“尊嚴死”。

生前預囑在短短20年間被許多醫(yī)學先進國家和地區(qū)認可和推廣。在美國、加拿大、澳大利亞甚至在對于死亡態(tài)度相對保守的亞洲地區(qū)，生前預囑都在逐漸被認可。

美國幾乎每個州都已通過法律確認生前預囑的有效性。1991年，美國聯(lián)邦政府患者自主法案正式生效，確保患者拒絕醫(yī)療的權(quán)利。1993年，又出臺了旨在統(tǒng)一、簡化各州的生前預囑文書，方便生前預囑跨州執(zhí)行的《統(tǒng)一健康護理決定法令》。

中國目前雖然沒有關(guān)于生前預囑的法律明文，但是可以通過醫(yī)師法中的“知情同意權(quán)”，推導出患者選擇或放棄醫(yī)療行為的自主權(quán)利。例如，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，醫(yī)師應當如實向患者或家屬介紹病情；醫(yī)療機構(gòu)管理條例和侵權(quán)責任法均規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意。當然，這些自主決定權(quán)必須在患者意識清醒、具有完全民事行為能力時行使。

2010年，全國政協(xié)委員胡定旭等就生前預囑提交提案，2012年，顧晉向十一屆人大五次會議提交議案，建議讓生前預囑具備法律效力。如今，一些醫(yī)院已經(jīng)在實務(wù)操作上引進了生前預囑醫(yī)療規(guī)范。如上海華山醫(yī)院引用美國相關(guān)標準，明確醫(yī)院應告知病人和家屬在拒絕或終止治療方面的權(quán)利和責任，并尊重病人對終止復蘇搶救和停止生命支持治療的愿望。

我們相信，在法律上明確生前預囑的效力指日可待。

一切建立在患者對于醫(yī)療行為的知情權(quán)和決定權(quán)之上

翟曉靜（北京市一法律師事務(wù)所專職律師）

生前預囑的法律效力，建立在患者對于醫(yī)療行為的知情權(quán)和決定權(quán)之上，又與“自然死”、“病患自主權(quán)”等法律權(quán)利息息相關(guān)。這些權(quán)利都是不受其他任何人干涉的。

生前預囑具備以下要點就可認定為有效：首先，簽署生前預囑的當事人必須是在意識清楚，能夠理解自己行為后果的情形下簽署的，當事人具備完全民事行為能力。其次，生前預囑是當事人的真實意思表示，不存在脅迫、欺詐等行為。簽署生前預囑時需要有兩名無利害關(guān)系的完全民事行為能力人在場見證。

在簽署生前預囑前，當事人應與相關(guān)醫(yī)學專家充分討論，和家屬充分溝通，同時充分尊重自己的意愿，作出慎重決定。當然，在以后的任何階段還可以隨時修改或撤銷所簽署的文件。生前預囑的內(nèi)容是當事人對自己生命盡頭時要或不要哪種醫(yī)療照顧的決定和選擇。執(zhí)行醫(yī)生應按照病人的自主愿望，不使用生命支持系統(tǒng)來拖延不可治愈的病人的死亡過程，而讓病人以更自然的狀態(tài)死亡。

2006年2月13日去世的著名科學家王選，在其臨終前就曾拒絕輸血和無謂的搶救，當時的相關(guān)報道曾引發(fā)社會輿論熱議?！白饑浪馈逼鋵嵕褪亲匀凰?，并不違反公序良俗。同時，按照我國法律規(guī)定，醫(yī)生通過給病人注射藥物促使病人加速死亡的“積極安樂死”，涉嫌非法剝奪他人生命而被認為是違法的，但對于不可治愈的臨終患者不使用延長生命的醫(yī)療措施，而是給予舒適的臨終關(guān)懷，讓其自然死亡的行為，并沒有違反現(xiàn)行法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定。

意定監(jiān)護制度意義深遠

睢素利（北京協(xié)和醫(yī)學院人文學院醫(yī)事法學教授）

2017年10月1日起實施的《中華人民共和國民法總則》把我國的意定監(jiān)護制度擴展到了成年人，這將極大擴展我國意定監(jiān)護的實際應用范疇，也將會促進我國預先醫(yī)療決定的發(fā)展推廣和在醫(yī)療實踐中的適用。

所謂意定監(jiān)護制度，是指具有完全民事行為能力的成年人在自己意識能力健全時預先選定自己的監(jiān)護人，并且自我決定監(jiān)護的設(shè)立和監(jiān)護的內(nèi)容等相關(guān)監(jiān)護事項的監(jiān)護制度。監(jiān)護的內(nèi)容包括人身照顧和財產(chǎn)管理等事宜。在法律上，意定監(jiān)護的效力優(yōu)于法定監(jiān)護。意定監(jiān)護比法定監(jiān)護更強調(diào)尊重個人的自主意愿。

按照法律規(guī)定，意定監(jiān)護的監(jiān)護人依法履行監(jiān)護職責，應最大程度地尊重被監(jiān)護人的真實意愿，保障并協(xié)助被監(jiān)護人實施與其智力、精神健康狀況相適應的民事法律行為。如果被監(jiān)護人有一定能力尚可以獨立處理一定事務(wù)，監(jiān)護人不得干涉。意定監(jiān)護制度的設(shè)立體現(xiàn)了我國尊重個人自由意志和自主權(quán)利的立法趨勢。

基于意定監(jiān)護制度，在我國推行和使用生前預囑于法有據(jù)，完全可行。由監(jiān)護人處理當事人日后喪失民事行為能力時的相關(guān)事務(wù)，這當然也包括代替其作出醫(yī)療決定或幫助其落實預定的醫(yī)療意愿。

臨床實踐中，當患者處于不可逆轉(zhuǎn)的臨終狀態(tài)時，是否撤除維生設(shè)備？這種醫(yī)療決策往往從患者本人轉(zhuǎn)移給了患者近親屬。因此，個人的預先醫(yī)療決定在其喪失意識能力后最終是否能夠落實，還取決于其近親屬是否認可和支持。也就是說，僅僅立有生前預囑，個人的自主醫(yī)療意愿能否得到實現(xiàn)，在現(xiàn)實中還是不確定的?；诖耍稍诤炇鹕邦A囑時同時使用意定監(jiān)護制度，通過意定監(jiān)護人確保自己的選擇最終落實。

嚴格選擇醫(yī)療代理人

于偉勇（上海市聯(lián)合律師事務(wù)所律師）

生前預囑本身是一種個人真實意思的表達，也是患者醫(yī)療自決權(quán)和尊嚴的一種體現(xiàn)，在法理上具有正當性和合法性，應當?shù)玫阶鹬睾徒邮?，但在實?wù)中應嚴格限制其適用范圍，以防濫用或違背當事人的真實意思。

為充分保障個人的醫(yī)療自主權(quán)，有醫(yī)學界專家建議，可以事先確認意定監(jiān)護人，如果沒有被監(jiān)護的需要，則可以委托一個專門的醫(yī)療代理人。雖然充分信任是協(xié)商、選擇和確定醫(yī)療代理人的前提，但是鑒于醫(yī)療代理事務(wù)是涉及一個人的醫(yī)療決策，而醫(yī)療決策可能涉及有創(chuàng)醫(yī)療甚至關(guān)系生死，為保證代理人能夠作出符合意愿表達人最佳利益的決定，在程序上應該格外嚴格。

除了要符合一般代理人的法定條件外，預指醫(yī)療代理人還應該具備下列必要條件：18周歲以上的完全行為能力人，具備對醫(yī)學常識的認知和理解能力；可以是患者的近親屬，但不必須是；委托必須有書面文件并由當事人簽名、填寫日期；委托醫(yī)療代理人時至少有一名無利益相關(guān)的見證人在場；盡量進行公證。

此外，還要特別對代理人的資格和權(quán)限作出必要的限制。除了意愿人為法定繼承人之外，代理人不能是因意愿人死亡而可能獲得利益的人。在代理權(quán)限上，要嚴格依照意愿人的授權(quán)代理醫(yī)療相關(guān)事宜，其代理的權(quán)限是聽取醫(yī)生告知和代替簽署知情同意書，并依照患者預立的醫(yī)療決定內(nèi)容代理表達意愿，作出符合患者真實意愿的醫(yī)療決定。

另外，預指醫(yī)療代理的終止也應是書面形式。個人可以隨時書面解除醫(yī)療代理的委托，終止預指醫(yī)療代理。