趙 嶸，張晨禹，馮 艷

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心電學(xué)科，烏魯木齊 830001；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管內(nèi)科，西安 710032)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

陳舊性心肌梗死患者碎裂QRS波群與室性心律失常及梗死部位的關(guān)系*

趙 嶸1，張晨禹2，馮 艷1

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心電學(xué)科，烏魯木齊 830001；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管內(nèi)科，西安 710032)

目的分析陳舊性心肌梗死患者心電圖碎裂QRS波(fQRS)發(fā)生與室性心律失常及梗死部位的關(guān)系。方法回顧性分析新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2014年1月至2015年3月就診的143例確診陳舊性心肌梗死患者，根據(jù)其心電圖特征，按照有無伴隨fQRS波將其分為陳舊性心肌梗死伴fQRS波組(A組)81例、陳舊性心肌梗死不伴fQRS波組(B組)62例，其中A組根據(jù)fQRS出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目分為在兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS波組(M組，48例)、在兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS波組(N組，33例)。觀察不同組別室性心律失常事件的發(fā)生情況，以及有無fRQS波群患者梗死部位的情況。結(jié)果A組患者室性期前收縮、室性心動過速發(fā)生率均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(70.4%vs. 35.5%,17.3%vs. 6.5%，P<0.05)，且N組亦高于M組(87.9%vs. 58.3%,27.2%vs. 10.4%，P<0.05)。A組下壁心肌梗死的發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(75.3%vs. 41.9%,P<0.05)。結(jié)論陳舊性心肌梗死患者心電圖fQRS波群出現(xiàn)情況可能與室性心律失常及梗死部位相關(guān)，多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS波群患者室性心律失常事件發(fā)生率增加。

心肌梗死；碎裂QRS波；心律失常，室性

碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)是近年來備受重視的新型無創(chuàng)心電圖指標(biāo)，其發(fā)生與心肌缺血、心肌纖維化有關(guān)，伴隨心肌瘢痕的形成而產(chǎn)生，最常見于冠心病，特別是心肌梗死患者[1]。當(dāng)患者冠狀動脈血供不足時(shí)，心肌細(xì)胞會因缺血而壞死，從而引起心肌梗死。心肌梗死發(fā)生8周以上者即為陳舊性心肌梗死[2]。臨床研究表明，陳舊性心肌梗死患者生活質(zhì)量極度下降，及時(shí)診斷及早期治療有利于延長患者的生存時(shí)間[3]。fQRS波指兩個(gè)或兩個(gè)以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)QRS波群表現(xiàn)呈三相或多相波，其形成可能是由于心肌瘢痕導(dǎo)致的室內(nèi)除極電活動的不均一傳導(dǎo)，是心室碎裂電位的反映，是臨床上患者心律失常事件發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)[4]。在此基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步了解陳舊性心肌梗死伴fQRS波與室性心律失常事件發(fā)生的關(guān)系，本文通過對新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院143例住院患者進(jìn)行對比研究，旨在說明fQRS波是否可作為陳舊性心肌梗死后預(yù)警室性心律失常發(fā)生的無創(chuàng)心電圖指標(biāo)，進(jìn)一步探討fQRS波群在臨床中對于陳舊性心肌梗死患者的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2015年3月于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院治療的143例陳舊性心肌梗死患者為研究對象。所有入選患者均經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)為急性心肌梗死，病程均在3個(gè)月以上。排除先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征及安裝起搏器的患者。其中男96例，女48例，年齡39～84歲，平均(62.4±11.3)歲。所有患者均采用麥迪克斯心電網(wǎng)絡(luò)信息采集系統(tǒng)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，根據(jù)心電圖顯示有無碎裂QRS波將其分為陳舊性心肌梗死伴fQRS波組(A組)81例與陳舊性心肌梗死不伴fQRS波組(B組)62例。根據(jù)fQRS波出現(xiàn)情況將A組分為以下兩組：在兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS波組(M組)48例、在兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS波組(N組)33例。各組間性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1心電圖檢查方法 采用美國世紀(jì)三千12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖儀對所有患者進(jìn)行檢查。分別觀察A、B兩組患者室性心律失常事件，包括室性期前收縮、室性心動過速、心室撲動、心室顫動的發(fā)生率。觀察兩組梗死部位的分布情況。

1.2.2fQRS波診斷標(biāo)準(zhǔn)[5](1)QRS波呈現(xiàn)3項(xiàng)或多相波表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為RSR`型，同時(shí)可存在若干種變異情況。多相波主要由S波與R波鈍挫與切跡形成，其中底部多為S波切跡；(2)部分Q波可存在數(shù)量較多的頓挫與切跡，從而可出現(xiàn)QRS、QR及Qr型波；(3)fQRS多出現(xiàn)在患者冠狀動脈所供血部位對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)范圍中，且時(shí)限大多小于120 ms；(4)同一患者同次心電圖上不同導(dǎo)聯(lián)中fQRS波可表現(xiàn)為不同形態(tài)特點(diǎn)；(5)存在完全性或不完全性傳導(dǎo)阻滯。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各組患者室性心律失常發(fā)生率對比 A組患者室性期前收縮、室性心動過速發(fā)生率均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。N組患者室性期前收縮、室性心動過速發(fā)生率均高于M組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。均無心室撲動/心室顫動發(fā)生。

2.2fQRS波發(fā)生情況與梗死部位分布的關(guān)系 A組患者下壁心肌梗死發(fā)生率高于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組前壁、側(cè)壁心肌梗死發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 各組患者各類室性心律失常事件發(fā)生率比較[n(%)]

*：P<0.05，與A組比較；#：P<0.05，與M組比較

表2 A組與B組不同部位心肌梗死發(fā)生率比較[n(%)]

*：P<0.05，與A組比較

3 討 論

目前，臨床上對心肌梗死患者進(jìn)行危險(xiǎn)預(yù)測和預(yù)后評估的方法較多，電生理檢查因風(fēng)險(xiǎn)大、有創(chuàng)且耗時(shí)長而受限，并且其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測價(jià)值有限[6]。fQRS波群是類似于等電位Q波的新近提出的一項(xiàng)無創(chuàng)心電學(xué)新指標(biāo)，一經(jīng)提出便迅速得到廣泛關(guān)注。相關(guān)研究表明，fQRS波群與心源性猝死及心肌梗死等心血管病性心臟事件的發(fā)生有著密切關(guān)系，具有預(yù)警作用[7-8]。fQRS波群的出現(xiàn)預(yù)示心臟發(fā)生器質(zhì)性病變，其形成機(jī)制是由于心肌瘢痕形成致使心室去極化改變。通常認(rèn)為，心肌瘢痕區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)只能產(chǎn)生Q波或QS波，當(dāng)壞死區(qū)域的心肌瘢痕修復(fù)后，部分存活心肌組織的除極活動必然降低并延遲，在Q波中形成振幅較低、時(shí)限較窄的正相波，使S波出現(xiàn)切跡，從而形成不規(guī)則的fQRS波群[9]。同時(shí)，心肌瘢痕導(dǎo)致心室除極不均勻，激動通過心肌瘢痕組織處發(fā)生傳導(dǎo)延遲、中斷，致使QRS波碎裂，而碎裂電位一旦與正常電位建立電傳導(dǎo)，便導(dǎo)致折返激動[10]，誘發(fā)室性心律失常事件。這種誘發(fā)室性心律失常事件的機(jī)制不同于傳統(tǒng)的Q-T間期離散度、T波電交替等誘發(fā)機(jī)制[11-12]。根據(jù)目前已有的臨床資料顯示，冠心病患者出現(xiàn)心肌梗死時(shí)，fQRS波群發(fā)生率相比病理性Q波高[13-14]。這說明對于部分陳舊性心肌梗死患者，fQRS波群有著更高的敏感性及預(yù)測性，有利于在臨床工作中進(jìn)一步篩選高危人群，從而早期預(yù)防。

本研究結(jié)果表明，陳舊性心肌梗死患者心電圖出現(xiàn)fQRS波群患者室性心律失常事件(室性期前收縮、室性心動過速)的發(fā)生率均高于心電圖未出現(xiàn)fQRS波群患者(P<0.05)，且兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS波的患者室性心律失常事件的發(fā)生率高于兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS波的患者(P<0.05)。結(jié)果證實(shí)了fQRS波群與室性心律失常事件的發(fā)生可能存在密切關(guān)系，可為室性心律失常的發(fā)生提供一定的預(yù)警。因此，fQRS波作為一項(xiàng)無創(chuàng)心電圖指標(biāo)，可用來預(yù)測室性心律失常，從而提高陳舊性心肌梗死高?；颊叩臋z出率。本研究同時(shí)觀察了陳舊性心肌梗死中各組梗死部位與fQRS波群發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果顯示，有fQRS波群患者下壁心肌梗死發(fā)生率高于無fQRS波群患者，與Das等[4]研究結(jié)果一致。關(guān)于下壁心肌梗死患者發(fā)現(xiàn)fQRS波群發(fā)生率較高的機(jī)制目前尚不清楚。

綜上所述，fQRS波群是室性碎裂電位的反饋，對患者發(fā)生室性心律失常事件具有預(yù)警作用，可在今后臨床工作中作為高危心肌梗死患者的重要心電圖指標(biāo)，亦可反饋患者疾病的嚴(yán)重程度，評估患者預(yù)后情況。多項(xiàng)研究表明，出現(xiàn)fQRS波群是陳舊性心肌梗死室性心律失常事件的獨(dú)立預(yù)測因素[15-18]。由于fQRS波具有多種形態(tài)，不同的形態(tài)對應(yīng)陳舊性心肌梗死患者的預(yù)后尚不清楚，fQRS波群可發(fā)生在不同的導(dǎo)聯(lián)，而各個(gè)導(dǎo)聯(lián)發(fā)生fQRS波群的情況及臨床意義尚不清楚，因此，確切的臨床意義有待于進(jìn)一步的臨床研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.038

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)科研項(xiàng)目(20140303)。

趙嶸(1973-)，副主任醫(yī)師，主要從事心電學(xué)方面的研究。

R541.7;R541.2

B

1671-8348(2017)35-5015-03

2017-06-13

2017-08-22)