岳 磊,馮青俐,朱 平，蔡 群，帥佳穎

(1.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院急診科,河南洛陽 471009；2.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南洛陽 471009)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

急診嚴(yán)重高鈉血癥患者的臨床癥狀及病死率相關(guān)因素分析

岳 磊1,馮青俐1,朱 平1，蔡 群1，帥佳穎2△

(1.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院急診科,河南洛陽 471009；2.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南洛陽 471009)

目的探討急診科就診高鈉血癥患者的一般臨床特征、癥狀與病死率的關(guān)系。方法對2014年4月到2016年4月到鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院急診科就診的高鈉血癥患者進(jìn)行了回顧性分析。239例患者血鈉離子(Na+)>145 mmol/L，平均年齡(65.13±12.14)歲，平均Na+水平為(157.71±9.42) mmol/L；根據(jù)血Na+水平分為血Na+145～<160 mmol/L組與血Na+≥160 mmol/L組；比較兩組患者的一般臨床特征、癥狀、疾病及病死率。結(jié)果血Na+≥160 mmol/L組老年癡呆癥發(fā)病率較血Na+145～<160 mmol/L高(P=0.012)，血肌酐、氯離子(Cl-)、血漿滲透壓水平均較高(P=0.014，P=0.001，P=0.004)；血Na+≥ 160 mmol/L組患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)和格拉斯哥昏迷評分(GCS)較血Na+145～<160 mmol/L組低(P=0.001，P=0.000)，脈搏較快(P=0.000)；血Na+≥160 mmol/L組低血壓、氣促、消化道出血和神經(jīng)精神癥狀發(fā)生率較血Na+145～<160 mmol/L組高(P<0.01)，脫水、肺炎、尿路感染的發(fā)病率較血Na+145～<160 mmol/L組高(P<0.01)；Na+≥ 160 mmol/L組病死率明顯高于Na+145～<160 mmol/L組(P=0.000)。多因素Logistic回歸分析顯示，低血壓、發(fā)熱、氣促、消化道出血及神經(jīng)精神癥狀與高鈉血癥患者病死率有相關(guān)性。結(jié)論嚴(yán)重高鈉血癥患者病死率較高，如患者合并低血壓、發(fā)熱、氣促、消化道出血及神經(jīng)精神癥狀等癥狀，臨床醫(yī)生需高度警惕，積極救治，盡力降低病死率。

高鈉血癥;急診;病死率

高鈉血癥是一種常見的電解質(zhì)紊亂，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長和較高的病死率。高鈉血癥定義為血清鈉(Na+)濃度大于145 mmol/L，其發(fā)生率在就診患者中為0.5%～2.0%，住院患者中約為5%，在老年人和ICU患者中更加常見[1]；嚴(yán)重的高鈉血癥是指血Na+≥160 mmol/L。國外有研究報(bào)道顯示高鈉血癥導(dǎo)致的病死率在20%～60%，嚴(yán)重高鈉血癥的成人病死率在75%左右[2]。目前國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少，本課題皆在研究至急診科就診的血Na+>145 mmol/L的患者的一般臨床特征、癥狀及與病死率的相關(guān)性，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年4月至2016年4月到鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院急診科就診的高鈉血癥患者的一般臨床特征、癥狀及就診主要疾病與病死率的關(guān)系。血Na+>145 mmol/L被定義為高鈉血癥,且血Na+≥160 mmol/L被定義為嚴(yán)重高鈉血癥。共239例患者血Na+>145 mmol/L，平均(157.71±9.42) mmol/L；其中男133例，女106例，年齡45～85歲,平均(65.13±12.14)歲。76例患者血Na+≥160 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：被診斷為有嚴(yán)重高鈉血癥且在就診或緊急轉(zhuǎn)移過程中接收了高滲溶液者。

1.2方法 從病案中獲得了病史、生命特征、急診科的診斷和初步處理；并觀察治療反應(yīng)、住院治療持續(xù)時(shí)間、體溫、血壓、口腔黏膜、尿量、皮膚彈性等癥狀。躁動(dòng)、昏厥、定向障礙、癲癇發(fā)作、嗜睡和昏迷被認(rèn)為是神經(jīng)方面的征兆，有上述1個(gè)及以上臨床表現(xiàn)的患者被認(rèn)為有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。血漿滲透壓(mmol/L)=2×(Na++K+)+血糖+尿素氮。

2 結(jié) 果

2.1高鈉血患者的一般臨床特征 239例患者中76例(31.80%)被發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的高鈉血癥(血Na+≥160 mmol/L)，平均Na+水平為(157.71±9.42)mmol/L，住院期間共死亡35例，病死率為13.51%,見表1。與血Na+145～<160 mmol/L組相比較，血Na+≥160 mmol/L組老年癡呆癥發(fā)病率較高(P=0.012)，血肌酐、氯離子(Cl-)、血漿滲透壓水平均較高(P<0.05)，而pH值較低(P=0.000)。

表1 住院治療的高鈉血癥患者的一般臨床特征

2.2高鈉血癥患者的臨床表現(xiàn)與疾病 與血Na+145～<160 mmol/L組相比，血Na+>160 mmol/L組患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)和格拉斯哥昏迷評分(GCS)較低(P<0.01)；患者的平均脈搏較高(P<0.01)。血Na+≥160 mmol/L組患者的腹瀉、低血壓、氣促、消化道出血和神經(jīng)精神癥狀發(fā)病率較血Na+145～<160 mmol/L組高(P<0.01)。脫水、肺炎、尿路感染的發(fā)病率在血Na+≥160 mmol/L組較血Na+145～<160 mmol/L組高(P=0.000、0.005、0.000)，見表2。血Na+≥160 mmol/L組，19.73%的患者接受了血液透析。血Na+≥160 mmol/L組22例(28.49%)死亡，高于血Na+145～<160 mmol/L組[13例(7.97%)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

表2 高鈉血癥患者的臨床癥狀和主要疾病

2.3與病死率有關(guān)的高鈉血癥患者臨床癥狀的Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，低血壓、發(fā)熱、氣促、消化道出血及神經(jīng)精神癥狀與患者病死率相關(guān)。見表3。

表3 高鈉血癥患者與病死率有關(guān)的臨床癥狀的Logistic回歸分析

3 討 論

精神狀態(tài)的改變、沒有口渴感覺、嚴(yán)重的體液喪失、過度的食鹽攝入及慢性基礎(chǔ)疾病共發(fā)促使高鈉血癥更容易在老年人中發(fā)生[3]。可能引起高鈉血癥的因素包括皮膚的體液喪失(出汗)、胃腸系統(tǒng)的體液喪失(嘔吐、腹瀉)、泌尿系統(tǒng)的體液喪失(中樞和腎性尿崩癥,糖尿病導(dǎo)致的滲壓性利尿)及過度的食鹽攝入導(dǎo)致的體液喪失[4-5]。下丘腦的感受器通過刺激抗利尿激素分泌和口渴感覺來維持體內(nèi)水分和Na+體內(nèi)平衡。當(dāng)血漿滲透壓增加，或體內(nèi)總水量減少，可刺激下丘腦前外側(cè)的受體使患者出現(xiàn)口渴感，從而促進(jìn)垂體分泌抗利尿激素(ADH)[6]。ADH通過作用于腎單位的V2受體引起液體再吸收，降低血漿滲透壓和增加體內(nèi)液體量[7]。 有腦垂體和下丘腦腦血管疾病(CVD)的患者，腎濃縮功能減退；另外由于轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的活性隨著年齡減少，可加重腎濃縮能力下降；高度血管緊張也可導(dǎo)致高鈉血癥，可能與其能改變抗利尿激素的分泌有關(guān)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重高鈉血癥組血肌酸酐、尿素氮、Cl-、血漿滲透壓水平均較高(P<0.05)，而pH值較低。高鈉血癥患者大多有程度不一的腎功能障礙。血鈉≥160 mmol/L組癡呆患者發(fā)病率高于Na+145～<160mmol/L組。癡呆患者喪失口渴感，加上生活不能自理，不能正常進(jìn)水，加重了體內(nèi)高滲狀態(tài)?？诳矢杏X減退甚至喪失與精神狀態(tài)改變，共同參與癡呆患者體內(nèi)水和Na+的平衡紊亂[9]。

血Na+≥160 mmol/L組22例(28.49%)死亡，明顯高于血Na+145～<160 mmol/L組[13例(7.97%)]死亡人數(shù)(P=0.000)。Teno等[10]發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重高鈉血癥占總發(fā)病率的0.2%，平均Na+水平為158 mmol/L，病死率為24% 。嚴(yán)重高鈉血癥干擾腦細(xì)胞正常代謝，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致該類患者出現(xiàn)煩躁、譫妄等神經(jīng)精神癥狀；神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)，促使水鈉代謝紊亂，如此惡性循環(huán)，加重高滲狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者昏迷，甚至死亡[11-12]。

239例高鈉血癥患者(血Na+>145 mmol/L)中，有76(31.80%)例被發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的高Na+(Na+≥160 mmol/L)；血Na+≥160 mmol/L組患者的MAP和GCS評分偏低，脈搏較快。血 Na+≥160mmol/L組患者的腹瀉、低血壓、氣促、消化道出血和神經(jīng)精神癥狀發(fā)生率較高；脫水、肺炎、尿路感染的發(fā)病率較高。 血Na+≥160 mmol/L組，由于嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，19.73%的患者接受了血液透析。

Bataille等[13]在單變量分析中，肺炎、尿路感染、脫水和血漿滲透壓與病死率相關(guān)。在多變量Cox回歸分析中，血Na+>160 mmol/L、高血漿滲透壓、低血壓是病死率的獨(dú)立預(yù)測因子。

本研究發(fā)現(xiàn)，高鈉血癥患者的臨床癥狀中，低血壓、發(fā)熱、氣促、消化道出血及神經(jīng)精神癥狀與患者病死率相關(guān)。當(dāng)患者有異常的生命體征,如較低的血壓、呼吸頻率加快、高體溫、嘔血及意識(shí)狀態(tài)的改變，往往提示預(yù)后不佳。Toor等[14]分析，進(jìn)入ICU的高鈉血癥患者的病死率要比沒有進(jìn)入ICU的患者要高。這很可能是由于進(jìn)入ICU的患者病情更重，生命體征不穩(wěn)定,如休克、意識(shí)障礙等；原發(fā)病肺炎、尿路感染、腹瀉等炎癥性疾病，合并慢性基礎(chǔ)疾病等，均導(dǎo)致患者存活率下降。

本研究也有局限：本研究只是一個(gè)回顧性的單中心研究，沒有評估患者的營養(yǎng)習(xí)慣及存活患者的長期病死率。

[1]Kovesdy CP.Significance of hypo- and hypernatremia inchronic kidney disease[J].Nephrol Dial Transplant Off Publ Eur Dial Transplant Assoc Eur Renal Assoc,2012，27(3):891-898.

[2]Spasovski G,Vanholder R,Allolio B,et al.Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hypernatremia[J].Nephrol Dial Transplant Off Publ Eur Dial Transplant Assoc Eur Renal Assoc,2014，29(Suppl 2):S1-39.

[3]陳卓，顧小紅，戴若以.23萬重慶市民代謝綜合征分析及影響因素研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015,44(5)：1823-1826.

[4]Frenkel WN,van den Born BJ,van Munster BC,et al.The association between serumsodium levels at time of admission and mortality and morbidity in acutely admitted elderly patients:a prospective cohort study[J].J Am Geriatr Soc,2010,58(11):2227-2228.

[5]Madhur MS,Lob HE,McCann LA,et al.Interleukin 17 promotes angiotensin Ⅱ-induced hypertension and vascular dysfunction[J].Hypertension,2010，55(2):500-507.

[6]Arampatzis S,Frauchiger B,Fiedler GM,et al.Characteristics,symptoms,and outcome of severe dysnatremias present on hospital admission[J].Am J Med,2012,125(11):e1121-1125，1127.

[7]Latcha S,Lubetzky M,Weinstein AM.Severe hyperos-molarity and hypernatremia in an adipsic young woman[J].ClinNephrol,2011，76(5):407-411.

[8]Maggs FG.The management of patients presenting with hypernatraemia:is aggressive management appropriate?[J].Clin Med,2014，14(3):260-263.

[9]陳英，陳聰.老年高血壓患者血壓波動(dòng)與靶器官損害的相關(guān)性研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013,42(7)：2231-2234.

[10]Teno JM,Gozalo P,Mitchell SL,et al.Survival after multiple hospitalizations for infections and dehydration in nursing home residents with advanced cognitive impairment[J].JAMA,2013，310(3):319-320.

[11]Hausfater P,Megarbane B,Fabricatore L,et al.Serum sodium abnormalities during nonexertional heatstroke:incidence and prognostic values[J].Am J Emerg Med,2012，30(5):741-748.

[12]Samuels MA,Seifter JL.Encephalopathies caused by electrolyte disorders[J].Semin Neurol,2011,31(2):135-138.

[13]Bataille S,Baralla C,Torro D,et al.Undercor-rection of hypernatremia is frequent and associated with mortality[J].BMC Nephrol,2014,15:37.

[14]Toor MR,Singla A,DeVita MV,et al.Characteristics,therapies,and factors influencing out-comes of hospitalized hypernatremic geriatric patients[J].Int Urol Nephrol,2014,46(8):1589-1594.

岳磊(1974-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事急救醫(yī)學(xué)研究。△

，E-mail:fql318@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.039

R459;R589

B

1671-8348(2017)35-5017-03

2017-06-01

2017-09-01)