張 喆，金成兵，周 崑，冉立峰，楊 煒

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤中心 400010)

論著·臨床研究

自發(fā)性低血糖胰島素瘤HIFU刀治療的初步臨床觀察*

張 喆1，金成兵2，周 崑2，冉立峰1，楊 煒1

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤中心 400010)

目的觀察高強(qiáng)度聚焦超聲治療胰島素瘤的臨床效果。方法對(duì)10例典型的反復(fù)無(wú)誘因自發(fā)性低血糖的胰島素瘤患者采用HIFU刀治療，治療后觀察胰島素和血糖的變化。結(jié)果HIFU刀能夠無(wú)創(chuàng)性地直接消融胰島素瘤，10例患者的血清胰島素和空腹血糖在HIFU刀術(shù)后1周均恢復(fù)至正常水平，較術(shù)前有明顯改善(P<0.05)。結(jié)論HIFU刀是治療胰島素瘤的一種無(wú)創(chuàng)性安全有效的方法。

高強(qiáng)度聚焦超聲治療；胰島素瘤；治療結(jié)果；低血糖癥

胰島素瘤起源于胰腺的β細(xì)胞，在人群中的發(fā)病率為(1～3)/100萬(wàn)[1]，是內(nèi)分泌腫瘤中最常見的功能性胰腺腫瘤，約占胰島細(xì)胞腫瘤的70%～80%，多為良性單發(fā)腫瘤，只有5%～11%被確定為惡性[2]。目前胰島素瘤的治療以傳統(tǒng)的外科切除手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)為主[3-4]，但是90%的胰島素瘤小于2 cm，平均分布在胰頭、胰體及胰尾部[5]，手術(shù)中定位診斷非常困難，如果手術(shù)中超聲對(duì)腫瘤無(wú)法定位，那么手術(shù)只能放棄[6]。所以，針對(duì)放棄手術(shù)的胰島素瘤進(jìn)行高強(qiáng)度聯(lián)焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)治療就成為目前臨床治療的新思路。筆者對(duì)10例胰島素瘤患者試行HIFU治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2015年1月至2016年12月胰島素瘤患者10例。(1)胰島素瘤治療納入標(biāo)準(zhǔn):10例患者均有典型的Whipple三聯(lián)征， 10例患者空腹血糖1.8～3.3 mmol/L，發(fā)作時(shí)血糖低于2.3 mmol/L，同步血清胰島素水平大于162.7 μU/mL，發(fā)作時(shí)血清胰島素的分泌明顯增加；影像學(xué)檢查支持診斷，瘤體最長(zhǎng)徑小于2.0 cm。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):不適合麻醉或不能耐受麻醉；治療靶區(qū)不能或不能充分被監(jiān)控超聲顯示;未控制的心肺疾?。换顒?dòng)性出血性疾?。晃纯刂频募?xì)菌感染等。(3)臨床病例:10例胰島素瘤患者均經(jīng)臨床定性診斷和影像學(xué)定位診斷，其中男1例，女9例，年齡28～77歲，平均(65.0±14.4)歲。10例患者依照胰腺內(nèi)分泌瘤WHO病理分型標(biāo)準(zhǔn)，均為良性。10例均為單發(fā)胰島素瘤，位于胰頭部4例，胰頸部1例，胰體部3例，胰尾部2例。病例的基本情況見表1。

1.2方法 治療設(shè)備是JC型HIFU腫瘤治療系統(tǒng)(HIFU刀)，由重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司提供，主要由換能器、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)系統(tǒng)三大部分組成，具有腫瘤病灶的超聲定位、三維立體靶向掃描治療、實(shí)時(shí)超聲監(jiān)控及治療劑量的反饋控制等功能。所有患者均采取俯臥位，全身麻醉后參考術(shù)前核磁共振(MRI)影像資料經(jīng)由監(jiān)控B超定位，確定治療范圍，體位固定后，按照點(diǎn)-面-體的順序完成治療計(jì)劃。所有患者均一次性完成治療。主要治療參數(shù)如下：治療頻率0.85 MHz，最大治療深度135 mm，治療功率200 W，平均治療時(shí)間(389.8±88.6)s。

1.3觀察指標(biāo) HIFU刀治療后臨床療效觀察：(1)有效性評(píng)估：記錄術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d胰島素和血糖的變化。(2)安全性評(píng)估：術(shù)后有無(wú)胃腸道穿孔、胰腺炎、血管損傷及皮膚燒傷等并發(fā)癥。(3)影像學(xué)評(píng)價(jià)：術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d進(jìn)行MRI評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1安全性及臨床客觀療效 10例患者均順利完成HIFU刀治療，治療過程中所有患者均未出現(xiàn)腹痛、消化道出血、胃腸道穿孔、血管損傷及皮膚燒傷等并發(fā)癥。治療過程中，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控圖像可見靶區(qū)腫瘤組織瞬間完全消融，見圖1。

2.2血清胰島素及空腹血糖水平 10例患者的血清胰島素和空腹血糖在HIFU刀術(shù)后1周均恢復(fù)至正常水平，較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、3。

表1 病例的基本情況

表2 HIFU治療前后不同時(shí)期血清胰島素的變化

a：P<0.05，與治療前比較

表3 HIFU治療前后不同時(shí)期空腹血糖的變化

a：P<0.05，與治療前比較

2.3影像學(xué)變化 比較治療前后MRI的影像學(xué)變化，提示HIFU術(shù)后治療靶區(qū)無(wú)明顯強(qiáng)化，呈凝固性壞死，T2W1平掃高信號(hào)影減低，T2W1增強(qiáng)掃描各期治療靶區(qū)均無(wú)增強(qiáng)表現(xiàn)，見圖2。

圖1 HIFU術(shù)中實(shí)時(shí)超聲圖像

A:HIFU術(shù)前；B:HIFU術(shù)后4周

圖2 HIFU術(shù)前、術(shù)后4周增強(qiáng)MRI聲像圖

2.4隨訪 術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，10例患者在正常飲食的情況下均無(wú)低血糖癥狀再發(fā)。

3 討 論

胰島素瘤又稱胰島β細(xì)胞腫瘤，1869年德國(guó)病理學(xué)家Langerhans首先發(fā)現(xiàn)了胰腺內(nèi)部可以分泌激素的胰島，1923年Fletcher和Campbell首次證實(shí)了胰島素分泌過多是低血糖癥的一個(gè)病因，1938年Whipple等對(duì)胰島素瘤進(jìn)行研究后提出了Whipple三聯(lián)癥[7-8]。胰島素瘤是內(nèi)分泌瘤中最常見的功能性胰腺良性腫瘤，只有極少數(shù)情況被確定為惡性[9]，96%胰島素瘤具有典型的Whipple三聯(lián)征表現(xiàn)。臨床上主要表現(xiàn)為無(wú)力、倦怠、頭痛、語(yǔ)言不清、行為或意識(shí)改變等神經(jīng)性低血糖癥狀，在明確診斷前常常誤診為心理或神經(jīng)系統(tǒng)疾病[10]。胰島素瘤的瘤體一般不大，80%的瘤體直徑小于2 cm，目前尚無(wú)檢查手段能100%準(zhǔn)確定位，B超是臨床上首選的檢查手段，但B超的準(zhǔn)確率僅48%，而CT和MRI的準(zhǔn)確率高達(dá)81%[11]。傳統(tǒng)的外科切除手術(shù)是目前治療胰島素瘤的首選方法。包括剜除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)等，術(shù)后常見的并發(fā)癥為因主胰管損傷所致的胰瘺，如果發(fā)生胰瘺，極易導(dǎo)致血管被腐蝕出血，需要再次手術(shù)，再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，死亡率高。

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)和機(jī)器人輔助的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)正在國(guó)內(nèi)外多家臨床中心成功開展[12-13]，但是由于術(shù)中組織重建技術(shù)不夠成熟，對(duì)胰島素瘤體定位困難，而無(wú)法廣泛開展。

本研究顯示，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，HIFU刀是一種體外非侵入性的治療方法，HIFU刀將超聲波作為能源在體內(nèi)聚焦，通過聲波和熱能轉(zhuǎn)化使靶組織溫度瞬間升至65～100 ℃，從而達(dá)到凝固蛋白質(zhì)和殺滅細(xì)胞的治療作用。治療過程中監(jiān)控B超結(jié)合MRI影像學(xué)資料適時(shí)定位，超聲體外聚焦后直接作用于治療靶區(qū)，既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)證實(shí)[14-15]，整個(gè)靶區(qū)病灶瞬間凝固性壞死，而對(duì)靶區(qū)內(nèi)和周圍的血管、神經(jīng)及胰管等組織結(jié)構(gòu)無(wú)任何損傷，治療區(qū)與非治療區(qū)之間邊界清晰。本研究還顯示，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，HIFU刀治療胰島素瘤，不受腫瘤位置及大小的限制，整個(gè)治療達(dá)到完全無(wú)創(chuàng)。所以，HIFU刀作為一種體外非侵入性的治療方法，對(duì)胰島素瘤的治療具有潛在的優(yōu)勢(shì)，治療費(fèi)用低于傳統(tǒng)手術(shù)，安全性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)手術(shù)，是一種可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)的安全有效的新興技術(shù)。

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Preliminaryclinicalobservationonhighintensityfocusedultrasoundtreatmentinspontaneoushypoglycemicinsulinoma*

ZhangZhe1,JinChengbing2,ZhouKun2,RanLifeng1,YangWei1

(1.SchoolofBiomedicalEngineering,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;2.TumorCenter,SecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of high intensity focused ultrasound(HIFU ) in treating spontaneous hypoglycemic insulinoma.MethodsTen patients with typical repeated spontaneous hypoglycemic insulinoma without predisposing causes were treated by HIFU.The changes of insulin and blood sugar were observed after treatment.ResultsHIFU could non-invasively and directly ablate insulinoma.The insulin level and fasting blood glucose level recovered to the normal levels at postoperative 1 week and significantly improved compared with before operation(P<0.05).ConclusionHIFU is a non-invasive,safe and effective method for treating insulinoma.

] HIFU;insulinoma;treatment outcome;hypoglycemia

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.008

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)資助項(xiàng)目(2011GB707900)。

張喆(1975-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事腫瘤學(xué)方面的研究。

R736.7

A

1671-8348(2017)36-5062-03

2017-07-28

2017-08-29)