陳小容，趙 磊，張 波

(四川省遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)中心 629000)

·短篇及病例報道·

2例左旋咪唑誘發(fā)多灶性白質(zhì)腦病的臨床分析*

陳小容，趙 磊，張 波△

(四川省遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)中心 629000)

左旋咪唑為驅(qū)蟲藥,可誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)性腦病。由于表現(xiàn)多樣、潛伏期較長及其他疾病因素干擾，臨床工作中不易被年輕醫(yī)務(wù)工作者發(fā)現(xiàn)，最終可使患者致殘或遺留其他后遺癥。筆者所在科室收治2例患者，回顧分析其臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1：男，64歲，左側(cè)偏身力弱超過5 d，于2014年4月22日入本院。入院查體：右側(cè)鼻唇溝變淺，左下肢肌力5-級，左側(cè)巴氏征陽性。顱腦CT顯示(圖1)：左側(cè)額葉、頂葉片狀稍低密度影。擬診“多發(fā)性腦梗死”。入院后出現(xiàn)昏睡，四肢肌力檢查不合作、肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陽性。CT腦血管造影(CTA)顯示(圖2)：左側(cè)大腦后動脈起始于后交通動脈。顱腦磁共振成像(MRI)平掃+增強(qiáng)顯示(圖3)：雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)，腦干、左側(cè)小腦半球多發(fā)長T1長T2信號、DWI低信號、Flair高信號、環(huán)狀強(qiáng)化病灶，部分病灶垂直于側(cè)腦室，室周白質(zhì)區(qū)異常信號，呈環(huán)狀強(qiáng)化。頸髓及胸髓MRI內(nèi)未見確切異常信號。腦脊液檢查：清亮透明，初壓150 mm H2O，常規(guī)、生化正常。追問病史，病前2周有左旋咪唑服藥史，每次2片，每天3次，共3 d驅(qū)蟲。診斷：左旋咪唑誘發(fā)多灶性白質(zhì)腦病。予以激素沖擊治療，病情緩解出院。

圖1 病例1腦CT圖像圖2 病例1腦CTA圖像

病例2：女，49歲，頭暈、左側(cè)肢體無力超過2 d，于2014年6月7日入本院。入院查體：左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力4-級。院前頭顱CT顯示(圖4)：右側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)室周白質(zhì)區(qū)多發(fā)斑片狀低密度影。入院第4天，左側(cè)肢體無力加重，出現(xiàn)吐詞不清，查體：反應(yīng)遲鈍，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力3-級，雙側(cè)病理征(+)。追問病史，4周前曾服用左旋咪唑，行顱腦MRI平掃及增強(qiáng)檢查顯示(圖5)：雙側(cè)腦白質(zhì)室周圍多發(fā)長T1長T2信號、DWI低信號、Flair高信號、部分呈環(huán)狀強(qiáng)化病灶，可見垂直于側(cè)腦室的病灶，顱內(nèi)多發(fā)異常病灶，結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。在四川大學(xué)華西醫(yī)院行右側(cè)額葉深部占位切除術(shù)，病檢提示脫髓鞘改變；華西醫(yī)院MRI顯示：(1)右側(cè)額顳骨可見手術(shù)骨瓣，右側(cè)額顳葉手術(shù)殘腔；(2)腦實質(zhì)多發(fā)病灶，考慮脫髓鞘腦炎可能性大。予以甲潑尼松龍琥珀酸鈉1 000 mg沖擊治療，患者反應(yīng)稍遲鈍，家屬扶助站立緩慢行走。

圖3 病例1腦MRI圖像

圖4 病例2腦CT圖像

圖5 病例2腦MRI圖像

2 討 論

左旋咪唑是免疫調(diào)節(jié)劑和輔助化療藥物，在我國還被作為驅(qū)蟲劑廣泛使用。咪唑類藥物可刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，引起以Ⅳ型為主的變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致腦白質(zhì)脫髓鞘改變[1]。本組2例患者分別在服藥2、4周后起病，潛伏期的存在支持免疫機(jī)制的參與。病例1服用的劑型按每片50 mg計(市售劑型為每片25或50 mg)，服用總量僅900 mg，因此，該變態(tài)反應(yīng)不存在劑量依賴性。左旋咪唑單獨運用或作為免疫調(diào)節(jié)劑及輔助化療藥物均有多灶性白質(zhì)脫髓鞘病變出現(xiàn)[2]，所以腦病與蛔毒性腦病無關(guān)。病理主要表現(xiàn)多病灶白質(zhì)脫髓鞘病變，沒有淋巴細(xì)胞為主的血管套形成[3]。

據(jù)報道，臨床表現(xiàn)分為兩個臨床相，第一相為藥物不良反應(yīng)相，表現(xiàn)為一般感冒樣癥狀，第二相即腦病相，出現(xiàn)意識障礙、癇性發(fā)作甚至持續(xù)狀態(tài)等[4-5]。個別運用左旋咪唑后脊髓可受累[6]，炎性脫髓鞘可發(fā)生在周圍神經(jīng)[7]。臨床呈單相性、逐漸進(jìn)展。病損部位不同導(dǎo)致臨床表現(xiàn)無特異性，臨床診斷困難。2例患者左旋咪唑神經(jīng)毒性呈亞急性，進(jìn)行性加重，潛伏期癥狀不明顯，起病以偏癱為首發(fā)表現(xiàn)，接觸藥物2～5周后才出現(xiàn)癥狀，病前驅(qū)蟲藥接觸史容易被遺忘或疏漏，疾病診斷難以發(fā)現(xiàn)與驅(qū)蟲藥有關(guān)，再結(jié)合年齡、尤其存在卒中危險因素者，若起病急、病程短，更易誤診為缺血性腦血管病變。

患者腦脊液壓力、常規(guī)、生化檢查基本正常。2例患者頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)散在、多發(fā)、大小不等、位于白質(zhì)的低密度病灶；MRI檢查發(fā)現(xiàn)大部分病灶位于半卵圓中心、側(cè)腦室附近和基底神經(jīng)節(jié)，而其余位于腦干、小腦及腦葉的白質(zhì)區(qū)域，呈發(fā)斑片狀、圓形或橢圓形病灶，橢圓形病灶長軸可垂直于側(cè)腦室，在T1、DWI上呈低信號，T2、Flair相上呈高信號，增強(qiáng)相顯示環(huán)狀強(qiáng)化，周圍輕度水腫，與文獻(xiàn)[8]報道相符。病灶可呈同心圓環(huán)，類似同心圓硬化樣改變[9]；亦可呈點狀或弧狀強(qiáng)化[8]；該病與多發(fā)性硬化很難鑒別，2例患者均有長軸垂直于側(cè)腦室旁的病灶，故筆者認(rèn)為有無垂直征并不是鑒別兩種疾病的要點，病前驅(qū)蟲藥接觸史是確診的首要條件。影像學(xué)改變可類似急性播散性腦脊髓炎，左旋咪唑誘發(fā)者是否為一種急性播散性腦脊髓炎，目前尚無定論。部分患者服用驅(qū)蟲藥后出現(xiàn)腦病并非由驅(qū)蟲藥所致，而可能患有如腦轉(zhuǎn)移性腫瘤、腦炎等其他疾病，此時需借助MRI加以鑒別。

總之，病前服藥史，急性或亞急性起病，結(jié)合顱內(nèi)白質(zhì)病灶，應(yīng)首先考慮左旋咪唑誘發(fā)多灶性白質(zhì)腦病。不典型病例應(yīng)進(jìn)行較長期追蹤觀察，或行腦穿刺活檢。不明原因者，需詳細(xì)詢問病史。該病缺乏特異性，臨床工作者應(yīng)警惕，早期使用皮質(zhì)類固醇，減輕腦部炎性反應(yīng)，對預(yù)后有積極影響。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.048

四川遂寧市市級科研項目(2014s09)。

陳小容(1972-)，主任醫(yī)師/教授，碩士，主要從事脫髓鞘疾病、認(rèn)知功能障礙的研究。△

，E-mail：3089837@qq.com。

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1671-8348(2017)36-5182-02

2017-08-22

2017-09-15)