洪 蓮,萬 映,關(guān) 瑩,柏雪菲,韓 笑

(海南醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲科，海口 570102)

妊娠中、晚期經(jīng)陰道超聲檢測子宮瘢痕前壁下段厚度的價(jià)值比較

洪 蓮,萬 映△,關(guān) 瑩,柏雪菲,韓 笑

(海南醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲科，?？?570102)

目的比較妊娠中期和晚期經(jīng)陰道超聲檢測子宮瘢痕前壁下段厚度對(duì)評(píng)估分娩方式及預(yù)測妊娠結(jié)局的價(jià)值。方法選取該院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的154例患者，采用經(jīng)陰道超聲分別于孕28周和孕36周時(shí)測量子宮瘢痕前壁下段厚度，比較孕28周和孕36周時(shí)子宮瘢痕前壁下段厚度對(duì)患者分娩方式及子宮破裂發(fā)生情況的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果孕36周時(shí)子宮瘢痕前壁下段厚度明顯較28周時(shí)下降(P<0.05)，選擇再次剖宮產(chǎn)的孕婦子宮瘢痕前壁下段厚度在孕中、晚期均顯著低于經(jīng)陰道分娩孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。11例發(fā)生子宮撕裂孕婦的前壁下段厚度顯著低于未發(fā)生子宮撕裂孕婦(P<0.05)。孕36周時(shí)，11例中有10例患者子宮瘢痕厚度小于2 mm，孕28周時(shí)有3例發(fā)生子宮撕裂的孕婦前壁下段厚度大于平均值。結(jié)論經(jīng)陰道超聲檢測子宮瘢痕前壁下段厚度有利于評(píng)估分娩方式及預(yù)測子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，孕28周時(shí)的結(jié)果具有一定指導(dǎo)意義。

陰道；超聲檢查；瘢痕；分娩；子宮破裂

剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠再次選擇剖宮產(chǎn)率相當(dāng)高[1-2]。但是剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致并發(fā)癥較多，且術(shù)后子宮瘢痕是再次妊娠發(fā)生子宮破裂的首要原因[3]。目前研究證實(shí)選擇經(jīng)陰道分娩成功率較高[4]，但是嚴(yán)格評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)及選擇合適的適應(yīng)證非常關(guān)鍵[5]。超聲檢測再次妊娠子宮瘢痕處肌層厚度對(duì)分娩方式的選擇及預(yù)防子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)具有重要臨床指導(dǎo)意義。目前許多研究利用超聲評(píng)估孕晚期陰道試產(chǎn)及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)[6-7]，而孕早、中期的研究還較少。但是孕早、中期瘢痕子宮破裂常有發(fā)生[3，8]。因此，本研究比較妊娠中期和晚期經(jīng)陰道超聲檢測子宮瘢痕前壁下段厚度對(duì)評(píng)估分娩方式及預(yù)測子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年7月至2013年10月因剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠進(jìn)入本院治療的患者154例。所有患者均于孕28周前入組。排除前置胎盤、骨盆狹窄、巨大兒等因素導(dǎo)致需要選擇剖宮產(chǎn)及不愿意陰道試產(chǎn)的孕婦。患者入組后均簽署知情同意書，本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者一般資料見表1，選擇再次剖宮產(chǎn)的孕婦與經(jīng)陰道分娩孕婦年齡、兩次妊娠間隔、入組前剖宮產(chǎn)次數(shù)及胎兒出生體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 入組孕婦一般情況比較

1.2方法 患者入組后分別于孕28周和孕36周時(shí)進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢測，應(yīng)用美國GE VOLUSON 730彩色超聲診斷儀，陰式探頭頻率5.0～9.0 MHz。在子宮瘢痕前壁下段選取至少3個(gè)點(diǎn)測量，最薄點(diǎn)的值作為子宮瘢痕前壁下段厚度。統(tǒng)計(jì)患者分娩方式及子宮破裂發(fā)生情況，比較妊娠28周和36周子宮瘢痕前壁下段厚度對(duì)評(píng)估分娩方式及預(yù)測子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1經(jīng)陰道超聲測量子宮瘢痕前壁下段厚度變化 孕36周時(shí)子宮瘢痕前壁下段厚度為(3.04±0.83)mm，孕28周時(shí)為(4.52±0.79)，兩時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見圖1。

A：孕28周;B：孕36周

圖1經(jīng)陰道超聲測量子宮瘢痕前壁下段厚度變化

2.2子宮下段厚度對(duì)分娩方式的影響 選擇再次剖宮產(chǎn)的孕婦28周和孕36周時(shí)子宮瘢痕前壁下段厚度均顯著低于經(jīng)陰道分娩孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 孕中晚期不同分娩方式的前壁下段厚度比較

a：P<0.05，與陰道分娩比較

2.3子宮瘢痕前壁下段厚度對(duì)子宮破裂的影響 本研究無子宮完全性破裂發(fā)生，11例孕婦發(fā)生子宮撕裂，采取再次剖宮產(chǎn)并行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較好，無較嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)生子宮撕裂的患者子宮瘢痕厚度顯著低于未發(fā)生子宮撕裂孕婦(P<0.05)，見表3。孕36周時(shí)，10例(90.9%)患者子宮瘢痕厚度小于2 mm，孕28周時(shí)8例(72.7%)的孕婦子宮瘢痕厚度小于平均值。

表3 前壁下段厚度對(duì)子宮撕裂的影響

a：P<0.05，與子宮撕裂比較

3 討 論

剖宮產(chǎn)是臨床最常見的分娩方式之一，近年來剖宮產(chǎn)發(fā)生率逐年增加[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠再次選擇剖宮產(chǎn)的比例相當(dāng)高[2，9]。然而，剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致的子宮瘢痕是自發(fā)性子宮破裂的首要原因，白曉霞等[3]調(diào)查128 599例孕婦，發(fā)生子宮破裂67例，子宮破裂發(fā)生率為0.052 1%，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕破裂占88%(59/67)。而且剖宮產(chǎn)術(shù)還可能增加輸血、麻醉相關(guān)并發(fā)癥及內(nèi)臟器官損害、感染等風(fēng)險(xiǎn)[10]。剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠選擇經(jīng)陰道分娩可能增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，但是其安全性及成功率均較高[4]，Gupta等[5]也報(bào)道128例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)的患者中76例成功經(jīng)陰道分娩，52例患者實(shí)施了再次剖宮產(chǎn)術(shù)，證實(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠選擇經(jīng)陰道分娩是安全可行的。

嚴(yán)格評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇適應(yīng)證是降低再次剖宮產(chǎn)率及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施[5]。經(jīng)陰道超聲檢查可以清晰地顯示子宮形態(tài)及子宮瘢痕處肌層厚度，林莉等[11]報(bào)道，相對(duì)于經(jīng)腹超聲，經(jīng)陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠準(zhǔn)確率高，而誤診率低[11]。本研究采用經(jīng)陰道超聲比較妊娠中、晚期子宮前壁下段厚度，結(jié)果表明，孕36周時(shí)子宮瘢痕前壁下段厚度較孕28周時(shí)明顯下降，選擇再次剖宮產(chǎn)的孕婦孕28周及孕36周時(shí)子宮瘢痕前壁下段厚度均顯著低于經(jīng)陰道分娩孕婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示經(jīng)陰道超聲檢測再次妊娠晚期子宮瘢痕處肌層厚度對(duì)分娩方式具有指導(dǎo)意義。妊娠中期超聲結(jié)果也能夠影響分娩方式的抉擇。11例發(fā)生子宮撕裂的孕婦子宮瘢痕平均厚度顯著低于未發(fā)生子宮撕裂孕婦，孕36周時(shí)，其中10例子宮瘢痕厚度小于2 mm，證實(shí)超聲檢測再次妊娠晚期子宮瘢痕處肌層厚度對(duì)預(yù)防子宮破裂具有重要臨床作用，與崔冬梅等[6]、Basic等[7]報(bào)道結(jié)果相似，都是利用超聲評(píng)估孕晚期陰道試產(chǎn)及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn),孕早中期瘢痕子宮破裂常有發(fā)生[8]。白曉霞等[3]報(bào)道子宮破裂發(fā)生孕周為21+2～39+2周，因此早期準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測尤為重要。本研究顯示11例發(fā)生子宮撕裂的孕婦中8例(72.7%)孕28周時(shí)子宮瘢痕厚度小于平均值，提示孕中期子宮瘢痕厚度對(duì)評(píng)估子宮破裂也具有一定的臨床意義。

總之，經(jīng)陰道超聲檢測子宮瘢痕厚度有利于評(píng)估再次妊娠分娩方式的選擇及預(yù)測子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，孕中期子宮瘢痕厚度也具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

[1]Betrán AP,Ye J,Moller AB,et al.The increasing trend in caesarean section rates:global,regional and National estimates:1990-2014[J].PLoS One,2016,11(2):e0148343.

[2]Schemann K,Patterson JA,Nippita TA,et al.Variation in hospital caesarean section rates for women with at least one previous caesarean section:a population based cohort study[J].BMC Pregnancy Childbirth,2015,15(1):179.

[3]白曉霞，王正平，楊小福．子宮破裂67例臨床分析[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(5)：331-335．

[4]Seffah JD,Adu-Bonsaffoh K.Vaginal birth after a previous caesarean section:current trends and outlook in chana [J].J West Afr Coll Surg,2015,4(2):1-25.

[5]Gupta P,Jahan I,Jograjiya GR.Is vaginal delivery safe after previous lower segment caesarean section in developing country?[J].Niger Med J,2014,55(3):260-265.

[6]崔冬梅，劉耀萍．超聲檢測再次妊娠晚期子宮瘢痕處肌層厚度的意義[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2014(47)：3755-3757．

[7]Basic E,Basic-Cetkovic V,Kozaric H,et al.Ultrasound evaluation of uterine scar after cesarean section[J].Acta Inform Med,2012,20(3):149-153.

[8]李春暉，王煜，賀立新．超聲診斷中孕期瘢痕子宮先兆破裂1例[J/CD]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2015(11)：901-902．

[9]Black M,Entwistle VA,Bhattacharya S,et al.Vaginal birth after caesarean section:why is uptake so low? Insights from a meta-ethnographic synthesis of women′s accounts of their birth choices[J].BMJ Open,2016,6(1):e008881.

[10]Nakimuli A,Nakubulwa S,Kakaire O,et al.Incidence and determinants of neonatal morbidity after elective caesarean section at the National referral hospital in Kampala,Uganda[J].BMC Res Notes,2015,8(1):624.

[11]林莉，趙旭東．不同途徑彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠44例比較分析[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30(9)：690-692．

洪蓮(1982-)，主治醫(yī)師,本科,主要從事超聲檢查臨床方面研究。△

，E-mail:wanying098@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.030

R445.1

B

1671-8348(2017)34-4841-03

2017-08-10

2017-09-19)