孫 航，邵艷霞，孫 溦

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部,重慶 400038)

音樂療法對顱腦損傷昏迷患者意識影響的研究*

孫 航，邵艷霞，孫 溦△

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部,重慶 400038)

近年來，救治危重創(chuàng)傷患者的水平不斷地進(jìn)步和提高，降低了顱腦損傷患者的病死率，但患者的意識如何恢復(fù)卻一直是制約腦損傷救治成功的治療與護(hù)理難題。患者意識障礙時(shí)間越長，引起各系統(tǒng)并發(fā)癥越多，致殘率和病死率也越高[1]。因此，如何在臨床治療的基礎(chǔ)上縮短昏迷患者的蘇醒時(shí)間，最大限度地代償和恢復(fù)其受損的功能成為當(dāng)前顱腦損傷救治的熱點(diǎn)問題[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，適度的音樂能夠緩解創(chuàng)傷患者的消極情緒、減輕疼痛、改善睡眠、改善呼吸與循環(huán)障礙、提高免疫系統(tǒng)功能減少患者的躁動與鎮(zhèn)靜藥物的使用等[3-6]。提示音樂可能對顱腦損傷患者的意識水平產(chǎn)生影響，本研究通過對40例顱腦損傷致昏迷患者進(jìn)行音樂治療，觀察音樂療法對昏迷患者意識的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2016年1-12月因顱腦損傷致昏迷而入院治療的患者40例為研究對象。按入院順序分為治療組與對照組兩組。兩組人口學(xué)資料及臨床特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭部有明確外傷史，經(jīng)CT、MRI及臨床確診顱腦損傷；(2)選擇入科時(shí)查體神志為昏迷，即格拉斯哥(glasgow coma scale,GCS)評分小于或等于8分[7]；(3)持續(xù)意識障礙大于7 d；(4)生命體征平穩(wěn)，無其他重要臟器衰竭；(5)患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受傷前雙側(cè)聽力嚴(yán)重受損；(2)非顱腦損傷引起的昏迷患者；(3)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥終止治療的患者；(4)自然脫落(包括轉(zhuǎn)院、家屬中途拒絕治療、死亡)的患者。

1.2方法 對照組采取常規(guī)治療：(1)入院后給予止血、抗感染、脫水降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)藥物促醒治療；(2)完善術(shù)前檢查后均在入院當(dāng)日接受顱腦手術(shù)治療；(3)對癥治療，保證充足的營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡；(4)保持呼吸道通暢，各種管道通暢；(5)預(yù)防褥瘡及墜積性肺炎等并發(fā)癥；(6)于術(shù)后第8天病情穩(wěn)定后接受高壓氧艙治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用音樂療法，同時(shí)監(jiān)測生命體征穩(wěn)定。具體做法如下：(1)環(huán)境的要求，環(huán)境寬敞明亮，整潔安靜，光線柔和，讓患者處于適合臥位，選擇給患者佩戴音質(zhì)良好的耳機(jī)播放，音樂療法期間拒絕探訪者和引起患者不適的診療操作。(2)音樂的選擇，向患者家屬了解患者個(gè)人喜歡的音樂及種類，以患者喜歡的音樂為主，可配合純音樂、流行音樂、激進(jìn)型音樂，選擇曲目盡量多樣化，最終選擇5～10首歌曲形成一張音樂處方，每個(gè)患者即不同的處方。(3)音樂療法的時(shí)間；每次30 min，每天3次，每日播放時(shí)間安排在10:00-10:30、15:00-15:30、19：00-19：30 3個(gè)時(shí)段，循環(huán)播放患者的音樂處方。在治療期間觀察患者生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)患者不適及時(shí)終止治療，確保音樂治療的最佳效果。(4)注意事項(xiàng):避免播放節(jié)奏感過強(qiáng)的樂曲，音量控制在40 dB左右。

1.3評價(jià)方法 (1)運(yùn)用GCS量表、修訂的昏迷恢復(fù)(CRS-R)量表從開始接受治療前與治療后第1、2、3、4周對兩組患者進(jìn)行測評。(2)患者清醒的標(biāo)準(zhǔn)。以下一種或幾種條件必須顯而易見，并且重復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)：①執(zhí)行簡單指令；②無論對錯，能用手勢或語言活動表示“是/否”；③語言表達(dá)可被理解；④在特定情境下對可能發(fā)生的動作或情感反應(yīng)并非由反射活動引起。(3)記錄兩組清醒患者的清醒時(shí)間。(4)統(tǒng)計(jì)兩組患者昏迷轉(zhuǎn)清醒的人數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者GCS、CRS-R評分 兩組患者在音樂治療前與治療后第1、2周后兩項(xiàng)評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；

表1 兩組人口學(xué)資料及臨床特征(n=20)

ISS:創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分

治療第3周后治療組患者兩項(xiàng)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療4周后，治療組兩次評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3、4。

表2 兩組患者受傷部位情況(n，n=20)

表3 兩組治療前及治療后不同時(shí)段GCS 比較分，n=20)

表4 兩組治療前及治療后不同時(shí)段CRS-R 比較分，n=20)

表5 音樂治療4周患者昏迷轉(zhuǎn)清醒患者數(shù)及清醒時(shí)間比較(n=20)

2.2兩組患者昏迷轉(zhuǎn)清醒患者數(shù)及清醒時(shí)間比較 音樂治療4周結(jié)束日比較兩組患者清醒情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中治療組清醒13例，清醒率達(dá)65.0%，而對照組清醒6例，清醒率30.0%；比較兩組患者清醒時(shí)間，治療組清醒時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討 論

3.1音樂療法促醒機(jī)制的逐漸深入，使音樂成為聽覺刺激的首選 腦在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為具有巨大的可塑性，腦損傷昏迷患者受損的腦組織中尚存在未壞死和功能未喪失的細(xì)胞，即當(dāng)腦細(xì)胞受損后，平時(shí)受抑制的神經(jīng)細(xì)胞可代替或者抑制正常腦細(xì)胞，以適應(yīng)腦受損后的機(jī)能改變，而這部分細(xì)胞功能恢復(fù)則是腦功能恢復(fù)的另一途徑[8]。聽覺刺激對顱腦損傷昏迷患者大腦皮質(zhì)活動有不同程度的影響，刺激聽神經(jīng)可使腦內(nèi)多數(shù)區(qū)域血流量增加，從而改善臨床癥狀；音樂的旋律、節(jié)奏還可以調(diào)節(jié)大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能，促使未受損的腦細(xì)胞進(jìn)行代償，從而彌補(bǔ)變性受損腦細(xì)胞的功能，通過自身調(diào)節(jié)而加快意識的恢復(fù)[9]。音樂形式的聲音刺激信號被耳朵接收到后形成神經(jīng)沖動，沿蝸神經(jīng)傳導(dǎo)腦橋，刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，引起大腦皮層的興奮灶增加，較多覺醒狀態(tài)的腦電波出現(xiàn)，故患者容易被喚醒[10]。同時(shí)大腦皮層上的聽覺中樞與痛覺中樞的位置相鄰，而音樂刺激造成大腦聽覺中樞的興奮可以有效地抑制相鄰的痛覺中樞，提高大腦的興奮程度。目前對音樂治療最權(quán)威的定義來源于著名音樂治療學(xué)家、前美國著名音樂治療協(xié)會主席、Temple大學(xué)Bruseia教授，在他的《音樂治療定義》一書中認(rèn)為音樂治療是一個(gè)系統(tǒng)的干預(yù)過程，作為治療方法來幫助被幫助者達(dá)到健康的目的[11]。因此，音樂成為聽覺刺激的首選。

3.2運(yùn)用音樂療法促醒的治療效果

3.2.1一定時(shí)間的持續(xù)音樂療法能夠改善顱腦損傷昏迷患者的意識水平 GCS和CRS-R都是目前廣泛使用的評估腦外傷患者意識障礙程度和預(yù)后的主要指標(biāo)。本次研究結(jié)果顯示，治療組與對照組在音樂療法治療前及治療后第1、2周，兩組患者在GCS及CRS-R評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3周后治療組的GCS和CRS-R評分開始高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且完成治療4周后治療組兩項(xiàng)評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，這一結(jié)果提示在病情、治療方案與用藥無明顯差別的前提下，給予持續(xù)的音樂治療，至少3周可以對顱腦損傷昏迷患者的意識有改善，持續(xù)4周后效果明顯，這一結(jié)果與Oh等[12]研究發(fā)現(xiàn)在5例顱腦損傷昏迷患者在生命體征平穩(wěn)的情況下，持續(xù)音樂治療意識水平好轉(zhuǎn)，療效逐步提高，治療4周后，意識障礙有明顯改善及1項(xiàng)通過對40例顱腦手術(shù)后患者的對照觀察發(fā)現(xiàn)，音樂療法可以促進(jìn)顱腦手術(shù)后患者神志盡快清醒的研究結(jié)論一致[13]。

3.2.2一定時(shí)間的持續(xù)音樂療法可以縮短顱腦損傷昏迷患者轉(zhuǎn)清醒時(shí)間 治療組昏迷轉(zhuǎn)清醒率高于對照組，且清醒時(shí)間相比對照組縮短，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示音樂治療縮短了昏迷患者清醒時(shí)間，促進(jìn)了患者清醒。音樂中各種高頻、低頻及音量的刺激能夠?qū)Υ竽X神經(jīng)形成一定量的神經(jīng)電沖動，有利于促進(jìn)損傷的神經(jīng)樹突再生長，同時(shí)能夠增加突觸的連通，從而達(dá)到神經(jīng)功能的重塑；同時(shí)能夠改善缺血區(qū)的血液供應(yīng)，加快大腦的覺醒時(shí)間[14]。1項(xiàng)對64例昏迷患者的聲音研究也發(fā)現(xiàn)，實(shí)施持續(xù)2個(gè)月的呼喚式聽覺刺激干預(yù)，觀察組清醒率明顯提高，清醒時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[15]。

3.3日趨完善的評價(jià)工具證實(shí)了音樂療法促醒的效果

3.3.1大量研究證實(shí)使用單一評價(jià)工具均肯定了音樂療法的促醒作用 關(guān)于音樂療法的促醒效果的評價(jià)方法，有學(xué)者使用GCS評分、格拉斯哥預(yù)后結(jié)局量表(Glasgow outcome scale,GOS)、CRS-R評分等單一工具，結(jié)果均說明了給予持續(xù)的音樂治療對昏迷患者有一定的促醒作用[16-19]。腦組織的任何損傷和腦的正常代謝遭到破壞都會引起自發(fā)電活動的紊亂，從而造成腦電圖結(jié)果的異常。有研究使用的腦電圖(EEG)和腦干誘發(fā)電位(BAEP)這兩項(xiàng)反映患者意識障礙水平的客觀神經(jīng)生理學(xué)檢查可觀察到音樂療法促醒的有效性[20]。

3.3.2各類評價(jià)工具配合使用更有優(yōu)勢 本研究采用的GCS評分和CRS-R評分均具有良好的信效度[21]。GCS量表在臨床的應(yīng)用普通，主要評定腦損傷急性期意識障礙的程度，在內(nèi)容和預(yù)后判斷上有局限性[22]。而CRS-R量表臨床上更適用于檢測脫離急性期患者的意識評估[21]，選擇兩者配合進(jìn)行研究，避免了單一量表評分的局限性。

本研究提示持續(xù)的音樂療法是一項(xiàng)有效改善顱腦損傷昏迷患者意識障礙的護(hù)理干預(yù)方式，對于臨床腦外傷昏迷患者的促醒有確定的指導(dǎo)意義。

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重慶市科委科技攻關(guān)項(xiàng)目(cstc2012ggA0021)。

孫航(1992-)，碩士，主要從事臨床護(hù)理工作?！?/p>

，E-mail:supersunwei@Tom.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.050

R471

C

1671-8348(2017)34-4892-03

2017-08-22

2017-09-26)

誤差

誤差指測量值與真值之差，也指樣本指標(biāo)與總體指標(biāo)之差。包括系統(tǒng)誤差、隨機(jī)測量誤差和抽樣誤差。系統(tǒng)誤差指數(shù)據(jù)收集和測量過程中由于儀器不準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等原因，造成觀察(檢測)結(jié)果呈傾向性的偏大或偏小，是可避免或可通過研究設(shè)計(jì)解決的。隨機(jī)測量誤差指由于一些非人為的偶然因素使觀察(檢測)結(jié)果或大或小，是不可避免的。抽樣誤差指由于抽樣原因造成樣本指標(biāo)與總體指標(biāo)的差異，是不可避免但可減少的。