李宏波,殷立平,張玫玫,蔡 婷,張心怡

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 210029)

二維與三維超聲診斷先天性子宮畸形的對比研究

李宏波,殷立平△,張玫玫,蔡 婷,張心怡

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 210029)

目的通過對比經(jīng)陰道二維與三維超聲成像診斷先天性子宮畸形的研究，探討經(jīng)陰道三維超聲在子宮發(fā)育畸形中的診斷價值。方法回顧性分析109例行二維超聲和三維檢查的先天性子宮發(fā)育畸形患者資料，對比不同分型子宮畸形患者二維和三維超聲表現(xiàn)，對檢查診斷結(jié)果進(jìn)行分類比較。結(jié)果109例患者中，三維超聲可從子宮冠狀切面的三維圖像對所有患者做出明確診斷，而二維超聲對先天性子宮畸形的分型具有一定的局限性，正確診斷子宮畸形91例，漏誤診18例(16.5%),對縱隔子宮、雙角子宮、弓形子宮等難以做出準(zhǔn)確區(qū)分。結(jié)論經(jīng)陰道三維超聲檢查具有簡單、快速、無創(chuàng)等優(yōu)點，可以通過子宮冠狀面直觀地顯示子宮底部外觀形態(tài)及宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

超聲心動描記術(shù);超聲心動描記術(shù),三維;子宮;畸形；診斷,鑒別

子宮發(fā)育畸形是最常見的生殖器官畸形，部分患者可無任何自覺癥狀，以至終身不被發(fā)現(xiàn)或偶然于體檢時被發(fā)現(xiàn)，但也有部分子宮畸形患者不孕，流產(chǎn)，早產(chǎn)、先露異常等風(fēng)險增加[1]。子宮發(fā)育畸形在一般人群中發(fā)生率為6.7%，不孕女性中為7.3%，而在反復(fù)自然流產(chǎn)者中高達(dá)16.7%，常規(guī)二維超聲不易探及子宮腔的冠狀切面,難以準(zhǔn)確地評估子宮內(nèi)膜形態(tài)、子宮底情況和可靠地鑒別各類子宮發(fā)育畸形[2-3]。近年來經(jīng)陰道三維超聲已成為診斷先天子宮畸形的重要方法，其冠狀切面成像能提供更豐富的診斷信息，同時具有簡單、快速、無創(chuàng)無電離輻射且不需使用造影劑等優(yōu)點。本文回顧性分析109例二維超聲檢查提示或臨床疑有子宮發(fā)育畸形后進(jìn)行三維超聲檢查的患者,通過二維與三維超聲成像診斷先天性子宮畸形的對比研究，探討三維超聲在子宮畸形中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1-12月在本院婦產(chǎn)科門診或住院部患者中檢查提示或臨床疑有子宮畸形的患者109例，患者年齡20～45歲,其臨床主要癥狀多為不孕、早產(chǎn)、流產(chǎn)、月經(jīng)量過多、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等。

1.2方法 使用兼有二維和三維掃查功能的彩色多普勒超聲診斷儀(GE Voluson E8，RIC5-9-D三維容積探頭，頻率5～9 MHz)。檢查方法：常規(guī)二維超聲掃查，患者排空膀胱后取截石位，觀察子宮外形輪廓、肌層，宮腔、內(nèi)膜形態(tài)及雙側(cè)附件區(qū)，橫切面仔細(xì)觀察子宮底部形態(tài)，然后在獲得子宮矢狀切面和內(nèi)膜回聲最佳二維圖像后,調(diào)整取樣框的大小和掃描角度，固定探頭進(jìn)行三維數(shù)據(jù)采集，選取 Omni View 模式，對不同位置的子宮選用 Line 或 Curve 或 Polyline 方式，手動調(diào)整圖像直至最佳。

1.3子宮畸形分類及診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國生育協(xié)會(AFS)的分類方法分為Ⅰ～Ⅶ型,Ⅰ型子宮未發(fā)育或發(fā)育不全；Ⅱ型單角或殘角子宮；Ⅲ型雙子宮；Ⅳ型雙角子宮；Ⅴ型縱隔子宮(分為完全性縱隔子宮和部分性縱隔子宮)；Ⅵ型弓形子宮；Ⅶ：己烯雌酚(diethylstilbestrol，DES)相關(guān)的子宮畸形，此類異常國內(nèi)少見。超聲診斷依據(jù)謝紅寧[3]提出的先天性子宮畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)。正常子宮宮底肌層稍向外凸或輕微凹陷，內(nèi)膜呈倒置三角形，單宮頸管，無分隔(圖1)。

A:二維超聲矢狀面聲像圖；B:三維超聲冠狀切面聲像圖

圖1正常子宮超聲圖

2 結(jié) 果

2.1二維和三維超聲結(jié)果比較 二維和三維超聲兩種檢查方法診斷子宮畸形與臨床結(jié)果比較見表1。109例患者中，三維超聲均獲得滿意的冠狀切面聲像圖，對患者作出明確的診斷；二維超聲正確診斷子宮畸形91例，漏、誤診18例(18/109，16.5%),其中不完全縱隔子宮漏診4例；完全縱隔子宮宮頸縱隔漏診2例；4例單角有內(nèi)膜無殘角子宮，二維超聲未得到明確診斷；2例雙角子宮被診斷為不全縱隔子宮；6例弓形子宮被診斷為正常子宮。

表1 兩種檢查方法與臨床診斷結(jié)果比較(n)

2.2子宮畸形患者三維超聲冠狀平面特征 三維超聲冠狀面特征如下:(1)弓形子宮:冠狀面顯示子宮底部內(nèi)膜有輕度凹陷，呈現(xiàn)為弧形，內(nèi)膜凹陷深度均小于或等于1.0 cm，宮底部中央肌層則增厚(圖2A)。(2)縱隔子宮:子宮外形輪廓正常或者有深度小于1 cm切跡，宮底部則稍寬，內(nèi)膜中央均見低回聲分隔將子宮內(nèi)膜分為左右兩部分，包括不完全型與完全型兩種，其中不完全縱隔子宮可見縱隔末端終止在宮頸內(nèi)口以上水平，內(nèi)膜呈“Y”字形(圖2B)，而完全縱隔子宮可見自宮底中央達(dá)到宮頸內(nèi)口或者外口中隔，內(nèi)膜呈“V”字形(圖2C)。(3)單角子宮:無殘角型單角子宮表現(xiàn)為子宮偏向盆腔一側(cè)，子宮體積較正常子宮小，宮底部縮窄，內(nèi)膜呈“香蕉”形或管狀(圖2D)；有殘角型單角子宮肌層組織未見內(nèi)膜信號，為一閉鎖的盲端。(4)雙子宮:可見左右兩個子宮與宮腔聲像，各自皆有獨立內(nèi)膜，子宮間可見間隙，多為兩宮頸(圖2E)。(5)雙角子宮：可見子宮底部有凹陷形成，橫徑增寬，深度達(dá)2～3 cm以上，使得子宮雙側(cè)各自有一角狀突出，而內(nèi)膜則呈現(xiàn)為Y形，夾角也較大(圖2F)。

A:弓形子宮；B:不完全型縱隔子宮；C:完全型縱隔子宮；D:單角子宮；E:雙子宮；F:雙角子宮

圖2先天性子宮畸形冠狀面聲像圖

3 討 論

女性生殖器官由于各種內(nèi)外在因素會出現(xiàn)各種發(fā)育異常的情況，用于檢查子宮畸形的方法很多，包括傳統(tǒng)經(jīng)陰二維超聲、磁共振成像、CT、子宮輸卵管造影、宮腔鏡或腹腔鏡檢查和三維超聲。二維超聲是檢測子宮畸形的常規(guī)手段，但其對于不同類型的子宮畸形分辨能力是有限的，難以得到正確的診斷，且有操作者依賴性，檢查過程當(dāng)中會受某些因素影響而干擾或誤導(dǎo)診斷，例如嚴(yán)重前屈前傾、后屈后傾者或子宮位置偏移者，在獲取受檢子宮冠狀面圖像信息方面存在一定的缺陷，造成漏診或誤診。宮腔鏡不能提供漿膜表面的信息，對于雙角子宮及縱隔子宮的明確區(qū)分存在局限性。腹腔鏡對于子宮外部輪廓的評估是必要的，宮腹腔鏡聯(lián)合是金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)。子宮輸卵管造影需向?qū)m腔內(nèi)注入造影劑，會給受檢者帶來不適及疼痛。磁共振檢查時間長，難以廣泛開展，常用于診斷復(fù)雜畸形。

三維超聲圖像清晰、逼真、立體，提供的三維空間信息可彌補傳統(tǒng)經(jīng)陰道二維超聲的不足，可提供盆腔詳細(xì)解剖和高度精確的診斷信息，尤其對于子宮畸形，可提供子宮冠狀切面，用于評估子宮內(nèi)膜形態(tài)和子宮底情況。此外，三維容積數(shù)據(jù)可以隨時調(diào)閱用于觀察診斷，對于反復(fù)分析與多次會診也有著積極的意義。本研究中部分復(fù)雜病例二維超聲僅能作出子宮異常的提示，難以對子宮畸形類型作出準(zhǔn)確鑒別。經(jīng)診斷為弓形子宮的9例病例中，僅有3例病例經(jīng)陰道二維診為弓形子宮。弓形子宮并不少見，病例多無任何臨床癥狀，部分病例宮底肌層增厚不顯著，內(nèi)膜凹陷不嚴(yán)重，當(dāng)超聲醫(yī)生意識不強時容易漏診。在各類子宮畸形的鑒別診斷中，二維超聲對弓形子宮與不完全中型縱隔子宮的鑒別最為困難，但宮腔三維超聲具有獨特的優(yōu)勢，在三維冠狀切面上，通過測量內(nèi)膜凹陷深度和內(nèi)膜夾角能夠較準(zhǔn)確鑒別弓形子宮與不完全中型縱隔子宮。本研究中4例單角有內(nèi)膜無殘角子宮，二維超聲未得到明確診斷。分析原因為經(jīng)驗不足，意識不到存在畸形的可能，僅行矢狀面或未完整掃查宮底部而漏診。部分子宮厚徑正常的單角子宮合并內(nèi)膜較薄時，如未仔細(xì)觀察宮腔輸卵管開口時常易漏診，而三維超聲子宮冠狀面可清晰顯示內(nèi)膜形態(tài)及宮底外形輪廓，易與正常小子宮鑒別。

縱隔子宮是常見也是妊娠結(jié)局差的子宮畸形類型，三維超聲在冠狀切面上可清晰對宮頸管分段成像，顯示宮腔內(nèi)縱隔位置及形態(tài)。有研究報道對于縱隔子宮診斷，三維超聲具有98%～100%的敏感度，100%的特異度及陽性和陰性預(yù)測值[4]。三維成像冠狀平面的獲得可直接觀察子宮內(nèi)膜及宮腔的立體結(jié)構(gòu)，評估宮腔形態(tài)和子宮畸形類型，自由解剖切面可以沿宮腔和宮頸的走行描記并觀察圖像，方便顯示完整的子宮形態(tài)并直接測量(包括內(nèi)膜凹陷深度，內(nèi)膜夾角，宮底部內(nèi)膜連線與子宮漿膜層的距離等)，可為宮腔鏡縱隔切除手術(shù)的提供更多信息。研究發(fā)現(xiàn)三維超聲除可獲取宮腔內(nèi)縱隔的長度及寬度及宮腔的容量外，還可測量縱隔血流情況，指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方法[5]。Ludwin等[6]報道對于縱隔子宮術(shù)后評價，三維超聲的準(zhǔn)確率與宮腔鏡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

宮腔三維超聲要求操作者較高的技能和經(jīng)驗，以實現(xiàn)高的診斷準(zhǔn)確性。Salim等[7]評估了先天子宮異常診斷中三維超聲的可重復(fù)性，由兩個獨立的觀察員單獨評估每個數(shù)據(jù)集，在標(biāo)準(zhǔn)化平面進(jìn)行子宮形態(tài)學(xué)評估，兩個觀察員在診斷正常和異常子宮有接近100%的一致性，83例患者中只有1例存在分歧(差異無統(tǒng)計學(xué)意義)，結(jié)果提示三維超聲是先天性子宮異常診斷和子宮腔測量的可重復(fù)方法。在宮腔三維操作過程中，還要注意以下方面：子宮較大三維取樣框受限時，須對子宮進(jìn)行分段三維成像，否則可能對診斷結(jié)果造成影響；如患者的內(nèi)膜較薄不能獲得較清晰的三維圖像，可囑患者內(nèi)膜分泌期來院進(jìn)行檢查，可提高肌層及內(nèi)膜回聲的分辨率，從而使圖像更加清晰，提高子宮縱隔診斷率；還應(yīng)注意的是，二維圖像必須清晰，因為三維圖像是建立在二維圖像基礎(chǔ)上的。

總之，三維超聲成像檢測無創(chuàng)，無電離輻射，操作簡便，易重復(fù)，可以多參數(shù)、多平面和多方位成像，其應(yīng)用越來越受關(guān)注。獨特的冠狀平面豐富了先天子宮畸形的成像圖像，且能獲得精確的量化分析結(jié)果，提高了先天子宮畸形的診斷率，值得廣泛推廣。

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李宏波(1976-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事超聲診斷學(xué)研究?！?/p>

，E-mail:yinliping003@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.034

R711.1

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1671-8348(2017)34-4850-03

2017-08-17

2017-09-21)