郭孝云 李曉清 劉日紅 邱元華 黃瑞林 劉金玉

摘 要 目的：探究血栓彈力圖在評(píng)價(jià)不同程度肝硬化患者凝血功能中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取肝硬化患者114例，按隨機(jī)分組法分為對(duì)照組和觀察組各57例。進(jìn)行凝血功能檢測(cè)，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)變化及輸液、引流情況。結(jié)果：術(shù)后1 d，觀察組患者的GCS評(píng)分、Hct、Plt、Fig、APTT、PT、D-二聚體、凝血酶時(shí)間等凝血指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組；觀察組患者的出血量、尿量、輸液量、輸血量、引流量指標(biāo)均低于對(duì)照組；手術(shù)時(shí)間、懸浮紅細(xì)胞輸注量均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：血栓彈力圖可以反映不同程度肝硬化患者凝血功能，指導(dǎo)手術(shù)，預(yù)測(cè)輸液、輸血需求。

關(guān)鍵詞 血栓彈力圖 肝硬化 凝血功能

中圖分類號(hào)：R657.31 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）23-0091-03

The value of thromboelastography in evaluation of coagulation function in patients with different degrees of liver cirrhosis

GUO Xiaoyun， LI Xiaoqing， LIU Rihong， QIU Yuanhua， HUANG Ruilin， LIU Jinyu

（Department of Blood Transfusion， the Peoples Hospital of Xinfeng County， Jiangxi Xinfeng 341600， China）

ABSTRACT Objective： To explore the value of thromboelastography in evaluation of coagulation function in patients with different degrees of liver cirrhosis. Methods： One hundred and fourteen patients with liver cirrhosis were randomly divided into a control group and an observation group with 57 patients each. The coagulation function was measured and the changes of preoperative and postoperative indexes and infusion and drainage were compared. Results： The GCS scores and the coagulation indexes such as Hct， Plt， Fig， APTT， PT， D-dimer and thrombin time were much better in the observation group than the control group on the first day after operation （P<0.05）. The volumes of blood loss， urine， intraoperative infusion， blood transfusion and drainage were less， the operation time was longer and the transfusion volume of suspended red blood cells was larger in the observation group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Thromboelastography can reflect coagulation function in patients with different degrees of cirrhosis， guide operation and predict infusion and blood transfusion demand.

KEY WORDS thromboelastography； liver cirrhosis； coagulation function

臨床研究表明，大多數(shù)肝硬化患者在圍手術(shù)期均存在凝血功能障礙，這與患者肝臟的凝血因子合成減少、脾功能亢進(jìn)有直接關(guān)系，導(dǎo)致患者的凝血功能及血小板數(shù)量發(fā)生了較大的變化，增加了患者凝血功能障礙的發(fā)生率，對(duì)患者的預(yù)后造成較大影響，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致患者死亡[1-2]。為糾正患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血障礙，對(duì)患者的凝血功能做好客觀的分析具有必要性[3]。血栓彈力圖能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)患者纖維蛋白溶解及凝血全過程的監(jiān)測(cè)，辨別患者是否存在異常的出血現(xiàn)象，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)到患者圍手術(shù)期凝血功能的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月江西省信豐縣人民醫(yī)院收治的肝硬化患者共114例，按隨機(jī)分組方法，將患者分成對(duì)照組和觀察組各57例。其中對(duì)照組男性27例，女性30例，年齡34～66歲，平均年齡（52.3± 2.7）歲；觀察組男性28例，女性29例，年齡35～65歲，平均年齡（53.2±2.5）歲。兩組一般資料比較無顯著差異，具可比性。

排除病例標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性及原發(fā)性肝腫瘤患者；②合并遺傳性出血者；③使用干擾凝血藥物者。

1.2 方法

監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況，給予局部麻醉，進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管，對(duì)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。采用靜脈滴注方式，給予患者0.2 mg/kg順式阿曲庫銨，2 mg/kg丙泊酚，3 μg/kg舒芬太尼[1]進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，在麻醉誘導(dǎo)結(jié)束3 min后，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，通氣主要采用機(jī)械控制方式，呼吸頻率（RR）12次/min，潮氣量（VT）8～10 ml/kg。采用靜脈持續(xù)泵注方式，給予患者0.2 mg/（kg·h）順式阿曲庫銨，0.1～0.2 μg/（kg·min）舒芬太尼，4～6 mg/（kg·h）丙泊酚[2]進(jìn)行麻醉維持。在圍手術(shù)期，將兩組患者的血壓控制在80～120 mmHg，中心靜脈壓（CVP）控制在6～10 cmH2O[3]。觀察組結(jié)合血栓彈力圖分析結(jié)果，為患者輸注新鮮的冰凍血漿、血小板及血漿冷沉等血液制品。對(duì)照組根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及凝血功能常規(guī)檢查結(jié)果，當(dāng)患者的出血量達(dá)到1 000 ml時(shí)，補(bǔ)充400 ml新鮮冰凍血漿、3 U懸浮紅細(xì)胞、1療程量血小板、6 U血漿冷沉淀[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前1 d及術(shù)后1 d的GCS評(píng)分，紅細(xì)胞壓積（Hct）、血小板計(jì)數(shù)（Plt）、纖維蛋白原（Fig）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、D-二聚體、凝血酶時(shí)間等指標(biāo)；觀察兩組患者的出血量，手術(shù)時(shí)間，尿量，輸液量，新鮮冰凍血漿、懸浮紅細(xì)胞、血漿冷沉淀、血小板輸注量；觀察兩組患者術(shù)后12 h、24 h引流量等圍手術(shù)期情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后凝血指標(biāo)比較

術(shù)前1 d，兩組患者的GCS評(píng)分，Hct、Plt、Fig、APTT、PT、D-二聚體、凝血酶時(shí)間等指標(biāo)無顯著差異（P>0.05）；術(shù)后1 d，觀察組患者的上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05，表1）。

2.2 圍手術(shù)期情況比較

觀察組患者的出血量，尿量，輸液量，新鮮冰凍血漿、血漿冷沉淀、血小板輸注量，術(shù)后12 h、24 h引流量均低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、懸浮紅細(xì)胞輸注量均高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05，表2）。

3 討論

肝臟合成大多數(shù)的的凝血因子、抗凝因子以及纖溶物質(zhì)，同時(shí)還清除體內(nèi)活性的凝血因子和纖溶激活物、滅活肝素，一旦出現(xiàn)肝臟病變特別是失代償病變，則會(huì)導(dǎo)致凝血抗凝系統(tǒng)失衡，出現(xiàn)凝血障礙，因門脈高壓會(huì)導(dǎo)致持續(xù)的血管損傷，肝硬化會(huì)出現(xiàn)出血與血栓并存情況[4]。因此單純的采用凝血4項(xiàng)檢測(cè)，并不能很好地反映乙肝肝硬化患者的凝血、纖溶系統(tǒng)功能[5]。采用血栓彈力圖（TEG）是檢測(cè)抗血小板功能等凝血、纖溶系統(tǒng)功能的重要方法，可以更好地反映凝血傾向，分析纖維蛋白原的狀態(tài)，反映血凝塊的強(qiáng)度，綜合地評(píng)價(jià)凝血、血栓形成的傾向以及嚴(yán)重程度，從而指導(dǎo)血栓、出血性疾病的防治[6]。相較于常規(guī)的凝血指標(biāo)，其可更好地綜合評(píng)價(jià)凝血、纖溶系統(tǒng)功能，甚至可以反映左右側(cè)的血管凝血、出血傾向，可動(dòng)態(tài)檢測(cè)，且不容易受到其他因素的干擾[7]。

本研究顯示，相較于對(duì)照組，觀察組采用血栓彈力圖指導(dǎo)術(shù)中輸液、輸血等處理，術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)均明顯更好，提示微血栓表現(xiàn)明顯減輕，同時(shí)Hct也明顯改善，提示循環(huán)灌注更為穩(wěn)定，這對(duì)于降低循環(huán)相關(guān)不良反應(yīng)具有重要意義，從CGS評(píng)分來看，觀察組也明顯更優(yōu)，提示采用血栓彈力圖指導(dǎo)手術(shù)，有助于改善患者的意識(shí)，可能與循環(huán)功能改善，維持了更為穩(wěn)定的腦灌注有關(guān)[8]。

綜上所述，將血栓彈力圖應(yīng)用到不同程度的肝硬化患者凝血功能評(píng)價(jià)中，能夠及時(shí)地了解患者凝血功能的變化情況，確保血液制品在圍手術(shù)期的合理輸注，進(jìn)而降低術(shù)中血液制品的輸注量，降低患者術(shù)后腹腔出血的發(fā)生概率，提高肝硬化疾病臨床治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 殷國平， 卓九五. 血栓彈力圖在肝炎肝硬化患者術(shù)中評(píng)價(jià)凝血功能的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)， 2017， 33（12）： 1181-1184.

[2] 李忻， 周成林， 高靈寶， 等. 血栓彈力圖聯(lián)合常規(guī)凝血五項(xiàng)對(duì)肝硬化患者凝血狀態(tài)再平衡的評(píng)估價(jià)值[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)， 2017， 38（20）： 2917-2919.

[3] 張紅勝， 張敏. 血清RBP、凝血四項(xiàng)和血小板指標(biāo)檢測(cè)在重癥肝病輔助診斷中的應(yīng)用[J]. 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)， 2016， 37（17）： 2413-2415.

[4] 陳晶晶， 鄭卉， 樸正福. 血栓彈力圖與常規(guī)凝血試驗(yàn)對(duì)肝硬化患者凝血功能的比較分析[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)， 2016， 25（11）： 1283-1285.

[5] 王玉連， 陳洪， 劉洋， 等. 血栓彈力圖在評(píng)估肝硬化患者凝血狀態(tài)中的作用[J]. 東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2016， 35（2）： 215-219.

[6] 曾艷麗， 靳秀， 高飛， 等. 血栓彈力圖評(píng)價(jià)不同程度肝硬化患者凝血功能價(jià)值[J]. 中華實(shí)用診斷與治療， 2016， 30（3）： 254-256.

[7] 吉鴻， 王晉龍， 黎一鳴， 等. 血栓彈力圖指導(dǎo)下調(diào)節(jié)肝硬化脾切除圍手術(shù)期凝血功能的臨床觀察[J]. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014， 35（12）： 126-130.

[8] 張莉， 楊根妹， 沈儉， 等. 肝硬化門靜脈血栓形成凝血系統(tǒng)變化的臨床研究[J]. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2014， 26（11）： 633-635.