李壘 劉保池, 俞曉峰 司炎輝 張偉偉 劉新 劉啟領(lǐng) 馮鐵男

·論著·

壞死性筋膜炎的救治

李壘1劉保池1,2俞曉峰2司炎輝1張偉偉1劉新1劉啟領(lǐng)1馮鐵男3

目的研究壞死性筋膜炎的臨床特點(diǎn)和治療方法。方法回顧性分析上海市公共衛(wèi)生臨床中心2010年1月至2017年4月期間收治的26例壞死性筋膜炎患者的臨床資料, 其中男性21例, 女性5例；年齡(47.3±11.2)歲?；颊叻譃閮山M, 常規(guī)手術(shù)清創(chuàng)換藥組及手術(shù)清創(chuàng)VSD負(fù)壓吸引組, 對(duì)比兩組之間術(shù)前白細(xì)胞、血紅蛋白等及術(shù)后住院時(shí)間等。結(jié)果26例患者中病變部位下肢11例, 肛周12例, 腹部3例。8例感染性休克中，4例死亡。常規(guī)切開(kāi)引流手術(shù)12例, 平均住院時(shí)間(26±8)d, VSD引流24例, 平均住院時(shí)間(19±6) d。VSD引流治療明顯縮短住院時(shí)間(P<0.05)。結(jié)論壞死性筋膜炎進(jìn)展迅速, 合并感染性休克病死率很高。徹底清創(chuàng)引流是最重要的治療手段, 用VSD引流治療在相同效果下可以縮短住院時(shí)間。

壞死性筋膜炎; 清創(chuàng); 負(fù)壓引流; 膿毒癥; 膿毒性休克

壞死性筋膜炎常繼發(fā)于擦傷、挫傷、昆蟲(chóng)叮咬等皮膚輕度損傷后,糖尿病及肛周膿腫患者好發(fā)本病。壞死性筋膜炎為多種細(xì)菌的混合感染,包括革蘭陽(yáng)性的溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、革蘭陰性菌和厭氧菌。常是需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用的結(jié)果,常伴有全身和局部組織的免疫功能損害。如果治療不及時(shí)有很高的病死率。治療原則是切開(kāi)引流, 徹底清除壞死組織, 及時(shí)有效的對(duì)癥處理。但徹底清創(chuàng)引流常導(dǎo)致創(chuàng)面過(guò)大、愈合延遲、廣泛瘢痕形成等。2010年1月到2017年4月,上海市公共衛(wèi)生臨床中心救治壞死性筋膜炎26例,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者一處或多處軟組織感染合并筋膜壞死，需手術(shù)清創(chuàng)引流處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部感染無(wú)明顯筋膜壞死患者。

本研究回顧性分析2010年1月至 2017 年 4 月上海市公共衛(wèi)生臨床中心收治的26例壞死性筋膜炎患者,其中男性21例,女性5例；年齡(29～76)歲,平均年齡(47．3±11．2)歲。病因:會(huì)陰部或下肢感染21例,創(chuàng)傷后感染5例?；颊呷朐簳r(shí)均有寒戰(zhàn)高熱(體溫37.8℃～39.7℃),心率增快(88～120次/min)。8例出現(xiàn)感染性休克,血壓(75～85/35～40 mmHg)(1 mmHg=0.133 kpa),伴有不同程度的意識(shí)改變,病變區(qū)紅腫、疼痛、局部皮膚發(fā)黑壞死、破潰、水泡,滲出液惡臭,皮下捻發(fā)感。8例合并糖尿病,3例合并HIV感染。26例患者均出現(xiàn)白細(xì)胞增高(11.6×109/L～20.5×109/L),中性粒細(xì)胞偏高(78%～95%),其中4例危重患者出現(xiàn)血小板降低(40×109/L～50×109/L)、凝血功能異常、肝腎功能異常、電解質(zhì)紊亂、膽紅素升高、血肌酐增高、血糖增高、白蛋白降低。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為需氧菌及厭氧菌混合感染,多為鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希氏菌和厭氧菌混合感染。CT提示不對(duì)稱(chēng)筋膜增厚,深筋膜氣體影,皮下可見(jiàn)氣體。

二、治療方法

1.一般治療:建立靜脈通路,輸液糾正感染性休克,抽血標(biāo)本做有關(guān)傳染病和肝腎功能,血常規(guī)等檢查。糖尿病患者監(jiān)測(cè)血糖并應(yīng)用胰島素控制血糖,應(yīng)用廣譜抗生素及抗厭氧菌抗生素靜脈滴注,根據(jù)多次細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。艾滋病患者應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療,其他治療相同。

2.急診手術(shù)治療:在皮膚壞死,紅腫部位切開(kāi),切除壞死組織,包括壞死的皮下脂肪組織和淺筋膜,但皮膚通?？梢员Ａ?。傷口敞開(kāi),用30 g/L過(guò)氧化氫溶液沖洗和等滲鹽水沖洗,2014年4月以前的12例采用常規(guī)手術(shù)切開(kāi)治療,用紗布疏松填塞創(chuàng)面,放置多個(gè)引流管引流。手術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面引流和滲出情況及時(shí)更換傷口敷料。創(chuàng)面新生肉芽組織逐漸生長(zhǎng)后,出院門(mén)診換藥治療。2014年5月以后的14例在常規(guī)手術(shù)的基礎(chǔ)上創(chuàng)面放置VSD負(fù)壓吸引材料,創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引。對(duì)下肢創(chuàng)面巨大的3例患者做自體骨髓經(jīng)股動(dòng)脈輸注,創(chuàng)面新生肉芽組織生長(zhǎng)后做創(chuàng)面植皮。常規(guī)手術(shù)引流治療的12例作為對(duì)照組,VSD持續(xù)負(fù)壓引流治療的14例作為VSD治療組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用描述性統(tǒng)計(jì)方法和t檢驗(yàn)比較方法,計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

8例入院時(shí)感染性休克中、4例雖積極搶救休克、抗感染和生命支持治療仍死于感染性休克和多器官衰竭。感染性休克的病死率50%。22例患者經(jīng)積極治療后,膿毒癥病情得到有效控制,常規(guī)清創(chuàng)引流的12例筋膜壞死創(chuàng)面手術(shù)后最初3～5 d滲出較多,每天創(chuàng)面需要多次交換輔料,3～4周后創(chuàng)面新生肉芽組織逐漸生長(zhǎng),可以出院門(mén)診換藥治療。14例VSD引流患者手術(shù)后1周左右持續(xù)引流的創(chuàng)面膿性分泌物逐漸減少,2～3周后創(chuàng)面新生肉芽組織逐漸生長(zhǎng),對(duì)下肢壞死創(chuàng)面巨大的3例患者,從患者髂前上棘穿刺采集骨髓40 mL,然后做患側(cè)股動(dòng)脈穿刺,將自體骨髓輸注到股動(dòng)脈。2周左右創(chuàng)面新生肉芽組織生長(zhǎng)后做創(chuàng)面植皮。VSD引流與常規(guī)引流治療臨床結(jié)果見(jiàn)表1。

1例患者腹部被硬物撞擊后出現(xiàn)腹部疼痛,腹部皮膚未見(jiàn)任何損傷。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給與抗生素和對(duì)癥支持治療,8 d后出現(xiàn)高熱40℃,腹部和胸部壓痛,有皮下氣腫,感染性休克,轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院后急診手術(shù)探查,發(fā)現(xiàn)小腸與左側(cè)髂前上棘部位的腹膜黏連,已經(jīng)腸穿孔,但是因?yàn)榇┛撞课火みB封閉了腸穿孔,沒(méi)有腹腔積液,但是腸道細(xì)菌引起了腹壁筋膜壞死。做了腸穿孔修補(bǔ),腹腔引流與腹部壞死筋膜下引流,經(jīng)過(guò)多次清創(chuàng),創(chuàng)面約6個(gè)月后逐漸疤痕愈合(圖1～3)。對(duì)下肢創(chuàng)面巨大的患者,從髂前上棘穿刺采集自體骨髓40 mL,然后經(jīng)股動(dòng)脈插管一次性輸注自體骨髓。輸注骨髓后拔除股動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管。對(duì)于下肢壞死性筋膜炎患者,應(yīng)用經(jīng)股動(dòng)脈自體骨髓血輸注,對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)及創(chuàng)面愈合有一定的效果。典型病例見(jiàn)圖4～8。

表1 常規(guī)引流與VSD引流比較(例)

圖1 腸破裂合并左下腹壁壞死性筋膜炎;圖2 多次清創(chuàng)引流后的左下腹壁壞死性筋膜炎;圖3 疤痕愈合后的左下腹壁壞死性筋膜炎

討 論

急性壞死性筋膜炎常見(jiàn)于肛門(mén)周?chē)蛳轮腥?或者創(chuàng)傷導(dǎo)致的局部感染,致病菌多為大腸桿菌、糞球菌、鏈球菌、產(chǎn)氣桿菌、厭氧菌等混合感染[1-5]。多數(shù)起因于皮下淺筋膜感染,細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)導(dǎo)致局部組織缺血缺氧,有利于厭氧菌的混合感染。壞死毒性產(chǎn)物及組織間隙大量滲出液體,產(chǎn)氣桿菌產(chǎn)生的氣體,感染沿筋膜疏松組織快速、潛行蔓延,組織微循環(huán)堵塞,使毛細(xì)動(dòng)脈形成血栓,皮下脂肪和筋膜水腫、滲液發(fā)粘、混濁、發(fā)黑,最終液化壞死。滲出液為血性漿液性液體,有奇臭。壞死廣泛擴(kuò)散,呈潛行狀,皮下有氣體,檢查可發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音。但是壞死一般不累及肌肉組織。本病發(fā)病急,起病隱匿,進(jìn)展快,病死率高[6-10]。在疾病早期臨床表現(xiàn)缺少特異性,給早期診斷帶來(lái)困難,診斷明確時(shí)往往已有嚴(yán)重的全身中毒癥狀,嚴(yán)重者甚至并發(fā)多器官功能障礙或衰竭。早期診斷對(duì)壞死性筋膜炎的治療至關(guān)重要。研究表明,發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù),病死率幾乎為零, 而6 d后手術(shù)因患者發(fā)生中毒性休克、多臟器衰竭死亡率可高達(dá)30%～60% 以上。本研究中，26例壞死性筋膜炎患者到醫(yī)院時(shí)全部表現(xiàn)有膿毒癥,8例已經(jīng)有感染性休克,雖然積極治療,仍有4例死于感染性休克多器官衰竭。壞死性筋膜炎早期主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、皮膚紅斑、變硬等炎癥表現(xiàn),不易明確診斷。隨著疾病的發(fā)展,較為特異性的表現(xiàn)為按壓局部可有握雪感,并可聞及捻發(fā)音,為按壓局部皮下氣體產(chǎn)生。局部彩超及X線平片是較為常用的檢查,?？砂l(fā)現(xiàn) 90% 患者的局部皮下積氣及軟組織嚴(yán)重腫脹[11-15],但對(duì)于深筋膜氣體卻很少能發(fā)現(xiàn)[16]。而 CT 和 MRI 在不對(duì)稱(chēng)的筋膜增厚、深筋膜氣體發(fā)現(xiàn)、局部皮下氣體變化及病變范圍的判斷則起到了重要的作用。MRI 檢查則能更早發(fā)現(xiàn)軟組織病變,幫助臨床早期診斷。

診斷明確后盡早行清創(chuàng)治療。由于皮下軟組織病變的范圍往往大于皮膚病變的范圍,清創(chuàng)范圍應(yīng)大于病變皮膚邊緣, 以保證徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)盡量保留未病變皮橋,幫助術(shù)后健康皮膚爬行生長(zhǎng)。必要時(shí)可反復(fù)清創(chuàng),清除壞死物質(zhì),促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)[17-20]。盡早經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素治療同樣非常必要。

筆者對(duì)14例壞死性筋膜炎清創(chuàng)后行VSD治療的創(chuàng)面敷料依據(jù)創(chuàng)面的具體形狀和測(cè)量大小進(jìn)行修剪,充分接觸創(chuàng)面便于覆蓋貼膜,確保創(chuàng)面的貼合度,保證完全封閉。 保持創(chuàng)面周?chē)つw干燥,用生物半透性薄膜密封粘貼壓瘡面。 將負(fù)壓引流裝置與固定好的引流管相連接,開(kāi)放負(fù)壓,壓力一般設(shè)定為-33 kPa。觀察負(fù)壓引流裝置, 當(dāng)生物半透性薄膜之下已無(wú)滲出物等液體積聚,填入海綿塊癟陷時(shí)說(shuō)明負(fù)壓有效。 按上述方法治療 5～7 d 后, 更換封閉負(fù)壓引流敷料,按引流情況決定是否需要二次清創(chuàng)?；颊邏乃澜钅で宄癡SD負(fù)壓吸引引流創(chuàng)面滲出,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。

因壞死性筋膜炎患者創(chuàng)面較大,滲出多,多伴有低蛋白血癥,基礎(chǔ)疾病多合并糖尿病,給予補(bǔ)充白蛋白、控制血糖、糾正電解質(zhì)紊亂及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定對(duì)患者治療也至關(guān)重要。

一些特殊的壞死性筋膜炎患者, 需要采用常規(guī)以外的治療方案, 比如艾滋病合并壞死性筋膜炎患者, 這類(lèi)患者免疫力低下, 感染不易控制,更容易死于感染性休克。筆者對(duì)3例艾滋病患者合并壞死性筋膜炎,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,繼續(xù)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物(ART)治療,結(jié)果傷口愈合時(shí)間與普通患者相同,術(shù)后無(wú)死亡。

總而言之，早期診斷并及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)是提高患者生存率的關(guān)鍵。如果已經(jīng)發(fā)生感染性休克,有很高的病死率。本研究中，8例合并感染性休克患者,4例死亡，病死率為50%。VSD負(fù)壓吸引技術(shù)不僅可以達(dá)到常規(guī)治療療效,而且明顯減輕急性壞死性筋膜炎患者換藥痛苦,縮短治療時(shí)間,緩解臨床癥狀,還可以降低醫(yī)護(hù)人員換藥的工作量。對(duì)照常規(guī)治療與VSD負(fù)壓吸引治療,術(shù)前患者的一般情況無(wú)顯著差異(P>0.05)，但VSD組平均住院時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌檢測(cè)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素,同時(shí)加強(qiáng)支持治療是該病的保障。自體骨髓經(jīng)股動(dòng)脈輸注促進(jìn)下肢肉芽組織生長(zhǎng),對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面愈合有一定的效果。但是因?yàn)樽龅牟±^少,還不能作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證療效。

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TreatmentofNecrotizingfasciitis

LiLei1,LiuBaochi1,2,YuXiaofeng2,SiYanhui1,ZhangWeiwei1,LiuXin1,LiuQiling1,FengTienan3.

1DepartmentofSurgery,ShanghaiPublicHealthClinicalCenter,Shanghai201508,China;2Departmentofgeneralsurgery,Thepeople’shospitalofSND,Suzhou215000,China;3Collegeofpublichealth,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200025,China

LiuBaochi,Email:15001916546@163.com

ObjectiveTo study the clinical features and the treatment methods of Fournier’s Gangrene (FG).MethodsTwenty-six patients who were admitted to surgical unit of Shanghai Public Clinical Center presenting with FG between January 2010 and April 2017 were reviewed, including 21 men and 5 women. The average age was 47.3±11.2 years old. Patients were divided into conventional surgery debridement dressing group and surgical debridement plus VSD negative pressure suction group. Preoperative leukocytes, hemoglobin and postoperative hospital stay were compared between the two groups.Results11 cases had sites of gangrene at leg. 12 cases had sites around anal. 3 cases were at abdomen. 8 patients occurred septic shock, among which 4 patients died. 12 patients

normal incision while 24 received VSD. Average hospitalization time of normal incision with drainage was 26±8 days while that of vacuum sealing drainage was 19±6 days. VSD reduce average hospitalization time significantly (P<0.05).ConclusionsNecrotizing fasciitis (NF) is an acute, rapidly progressive and severe surgical disease and had a high mortality rate caused by septic shock. Debridement and drain age is a main treatment for it. Additional VSD can reduce average hospitalization time with same effort.

Necrotizing fasciitis; Debridement; Vacuum sealing drainage; Sepsis; Septic shock

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.005

201508 上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科1;215000 蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院普外科2;200025 上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院3

劉保池,Email:15001916546@163.com

2017-07-22)

(本文編輯:李建忠)

李壘,劉保池,俞曉峰,等.壞死性筋膜炎的救治[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(4):272-276.