冷俊嶺 鄒曉東 李揚(yáng) 夏樂(lè)

·病例報(bào)告·

大劑量敵草快中毒患者1例報(bào)告

冷俊嶺 鄒曉東 李揚(yáng) 夏樂(lè)

敵草快是全球第三大滅生性除草劑,僅次于草甘膦和百草枯,他的毒性比百草枯低。百草枯退市后,敵草快目前被廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。2016年11月我科收治第一例敵草快中毒患者,因患者71歲,有脊柱腫瘤癌痛病史,家屬放棄進(jìn)一步救治,選擇自動(dòng)出院。2017年2月我科收治第二例敵草快中毒患者,經(jīng)28 d住院搶救治療,救治成功,患者治愈出院,目前門(mén)診隨訪(fǎng)均正?！，F(xiàn)報(bào)告如下。

一、病歷資料

病例:女性,27歲,未婚。因“自服200 mL敵草快3 h”入院。3 h前患者情緒激動(dòng)后自服敵草快200 mL,后出現(xiàn)惡心、嘔吐,嘔吐物為綠色液體,非咖啡樣物體,無(wú)腹痛、腹瀉,無(wú)明顯胸悶、氣促,無(wú)呼吸困難,無(wú)頭痛、意識(shí)障礙,稍興奮、煩躁不安,家人發(fā)現(xiàn)后急送我院急診科。搶救室予清水20 000 mL加蒙脫石散30 g洗胃后收住入院。既往體健,無(wú)藥物或其他食物過(guò)敏史,家族中無(wú)遺傳性疾病病史。入院體檢:體溫36.6℃,脈搏 92次/min,呼吸 18次/min,血壓 105/57 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),末梢血氧飽和度96%,意識(shí)清楚,精神萎靡,雙肺呼吸音粗,未聞及干、濕啰音;腹部平軟,中上腹壓痛,無(wú)反跳痛及肌緊張。入院診斷:敵草快中毒。

入院后給予清潔皮膚、毛發(fā),補(bǔ)液、促排、血液灌流、保護(hù)胃黏膜、預(yù)防肺纖維化、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療。入院后1～3 d血液灌流治療共3次,每次2 h,每次使用一個(gè)灌流器。同時(shí)給予甲強(qiáng)龍 80 mg 靜脈推注,每8 h一次。3 d后減量至40 mg，每8 h一次,病情穩(wěn)定后漸減量至停用;血必凈50 mL 靜滴, 2 次/d;谷胱甘肽1.5 g靜滴,1 次/d;依達(dá)拉奉30 mg靜滴,2次/d、環(huán)磷酰胺200 mg靜脈滴注1 d防治肺纖維化、保護(hù)器官等綜合治療?；颊咦匀朐汉鬂u出現(xiàn)口唇、口腔黏膜破潰,胸骨后燒灼感,頭痛、胸悶、腹脹納差、咳嗽等癥狀,3～5 d達(dá)高峰。生命體征平穩(wěn),血液生化肝功能、腎功能漸出現(xiàn)明顯異常(表1),于入院后3～4 d達(dá)高峰,后生化指標(biāo)逐漸恢復(fù)至接近正常。第3天胸部CT(圖1a)示兩肺多發(fā)滲出及少許胸腔積液、心包積液;入院后3 d全腹部CT(圖1b)示部分腸管擴(kuò)張、積液伴氣液平,提示腸梗阻可能。頭顱CT未及明顯異常。腦電圖檢查正常。繼續(xù)治療,入院后10 d胸部CT(圖1c)示兩下肺滲出炎癥影,左下肺明顯,左肺少許胸腔積液;心包少許積液;直至21 d胸部CT(圖1d)示兩肺滲出影基本消失。繼續(xù)觀察2周,患者癥狀消失,自行活動(dòng),飲食、睡眠改善,生化指標(biāo)恢復(fù)正常給予出院。門(mén)診隨訪(fǎng)1個(gè)月復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

表1 患者生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)變化

二、討論

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及收集資料顯示,敵草快中毒與百草枯中毒中毒機(jī)制、臨床表現(xiàn)及預(yù)后等均較相類(lèi)似,只是毒性較溫和,造成肺纖維化機(jī)率低,死亡率低[1]。但沒(méi)有明確數(shù)據(jù)支撐,缺乏科學(xué)研究證實(shí)。故給予患者的診療措施,基本參照百草枯中毒。使用蒙脫石散洗胃、灌腸導(dǎo)瀉,早期血液灌流,阿托莫蘭抗氧化、糖皮質(zhì)激素、依達(dá)拉奉、環(huán)磷酰胺預(yù)防肺纖維化等治療,未出現(xiàn)明顯藥物副作用,患者臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

敵草快和百草枯均屬聯(lián)吡啶類(lèi)化合物,但不是同一種藥物。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),環(huán)磷酰胺治療百草枯中毒致肺纖維化取得了良好效果[2]。但是在敵草快中毒,發(fā)生肺纖維化的機(jī)率明顯小于百草枯,甚至有報(bào)道不會(huì)發(fā)生肺纖維化。故使用環(huán)磷酰胺這樣的細(xì)胞毒性藥物,是否有必要、是否合理,對(duì)27歲年輕女性使用利弊取舍,有待商榷和進(jìn)一步研究。

除草劑百草枯對(duì)人畜均有較強(qiáng)毒性,國(guó)外報(bào)道病死率為40～50%[3],而國(guó)內(nèi)個(gè)別報(bào)道高達(dá) 80% 以上[4]。目前已被20多個(gè)國(guó)家禁止或者嚴(yán)格限制使用。我國(guó)自2014年7月1日起,撤銷(xiāo)百草枯水劑登記和生產(chǎn)許可、停止生產(chǎn);2016年7月1日停止水劑在國(guó)內(nèi)銷(xiāo)售和使用[5]。國(guó)內(nèi)外目前有大量關(guān)于百草枯中毒的研究,動(dòng)物模型,分子學(xué)、毒理學(xué)研究等,也制定了百草枯中毒診治專(zhuān)家共識(shí)。但對(duì)敵草快中毒研究很少,更沒(méi)有診療規(guī)范。隨著百草枯水劑的停止銷(xiāo)售、使用,敵草快在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中使用會(huì)越來(lái)越多。同時(shí)可以預(yù)見(jiàn)的,敵草快口服中毒患者的數(shù)量也會(huì)明顯增加。敵草快中毒應(yīng)當(dāng)引起急診醫(yī)學(xué)界的重視,期望國(guó)內(nèi)眾多的中毒研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)院中毒中心能夠重視敵草快中毒診治,進(jìn)行敵草快中毒相關(guān)科研研究,制定出診療敵草快中毒的指導(dǎo)性意見(jiàn)。當(dāng)然需要地方醫(yī)院給予病例資料、理化數(shù)據(jù)等支持的,相信各地方醫(yī)院也會(huì)不遺余力。

同時(shí),由于敵草快的生產(chǎn)成本較百草枯高,且市場(chǎng)上仍存留大量百草枯未銷(xiāo)售,所以在敵草快生產(chǎn)和銷(xiāo)售環(huán)節(jié)中存在諸多亂象。2016年山東農(nóng)藥檢定所隨機(jī)抽查了三份敵草快水劑,均發(fā)現(xiàn)敵草快水劑中加入了不同含量的百草枯[6],這也給敵草快中毒救治帶來(lái)干擾。在急診中毒救治中,臨床醫(yī)生需高度警惕這種情況。

a.胸部CT(第3天):左下肺少許炎癥滲出,心包少許積液;b.腹部CT(第3天):部分腸管擴(kuò)張,積液伴氣液平,提示腸梗阻可能;c.胸部CT(第10天):兩下肺滲出炎癥影,左下肺明顯,左肺少許胸腔積液;心包少許積液;d.胸部CT(第21天):兩下肺滲出影較前吸收

圖1患者影像學(xué)資料

1 海利爾藥業(yè)服務(wù)平臺(tái).敵草快毒性風(fēng)險(xiǎn)淺談(摘選) [EB/OL].排骨網(wǎng),(2015-03-08)[2017-05-07].https://wx.paigu.com/a/827487/44357881.html.

2 Ghaffari AR,Noshad H,Ostadi A,et al.Effect of pulse therapywith glucocorticoid and oyclophosphamide in lung fibrosis due toa paraquat poisoning in rats[J].Saudi Med J,2011,32(3):249-253.

3 Hwang KY,Lee EY,Hong SY.Paraquat intoxication in Korea [J].Arch Environ Health,2002,57(2):162-166.

4 王金柱,蘭超,李莉,等.176 例急性百草枯中毒患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2013,20(4):240-243.

5 農(nóng)業(yè)部種植業(yè)管理司.農(nóng)業(yè)部、工業(yè)和信息化部、 國(guó)家質(zhì)檢總局聯(lián)合頒布的第1745號(hào)公告[EB/OL].中華人民共和國(guó)農(nóng)業(yè)部,2012-04-24[2017-05-07].http://www.moa.gov.cn/zwllm/tzgg/gg/201204/t20120427_2613538.htm.

6 楊理健.當(dāng)前要重視百草枯水劑換成敵草快銷(xiāo)售使用[J].農(nóng)村知識(shí):鄉(xiāng)村季風(fēng),2016,(10):25.

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.016

225001 江蘇揚(yáng)州，揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科

冷俊嶺,Email:china_ljl@sina.com

2017-05-07)

(本文編輯:李建忠)

冷俊嶺,鄒曉東,李揚(yáng),等.大劑量敵草快中毒患者1例報(bào)告[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(5):317-318.