朱偉棟

·論著·

D-二聚體檢測在急性主動脈夾層急診早期診斷中的意義

朱偉棟

目的評價D-二聚體(D-D )檢測在急性主動脈夾層急診早期診斷中的意義。方法回顧性分析同期表現為胸悶、胸痛癥狀的急診收治入院的急性主動脈夾層(AAD)、急性冠脈綜合征(ACS)患者各39例，測定急診DD、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶的水平測定。結果AAD組DD水平較ACS組顯著升高(P<0．01)，AAD組肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶的水平無明顯升高(P<0．01)。結論D-二聚體的急診快速檢測，可以作為急性主動脈夾層的危險因素評估，胸悶、胸痛患者的D-二聚體顯著升高，需要高度警惕主動脈夾層可能，可行主動脈CTA以明確診斷。

D-二聚體； 急性主動脈夾層； 肌鈣蛋白Ⅰ； 肌酸激酶同工酶

急性主動脈夾層(acute aortic dissection,AAD)是指主動脈內膜破裂,導致主動脈腔內的血流從破裂的內膜口進入主動脈中膜,可沿著主動脈長軸方向擴展,導致主動脈真假兩腔分離的病理改變。根據Stanford分型分為A型和B型。曾有學者流行病學調查發(fā)現急性主動脈夾層發(fā)病率為6/10 萬[1],是急診較為常見的心血管疾病的災難性危重急癥。該疾病起病迅速、病情兇險,如不及時救治,24 h內死亡率可高達50%[2]。如果急診早期診斷并及時干預和治療,可降低患者病死率。筆者通過回顧性分析，再次評價急診D-D的檢測對于AAD早期診斷中的意義。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標準:(1)AAD 組患者及AMI組患者診斷均符合相關診斷標準。(2)經過CTA和冠脈造影確診。(3)部分冠心病患者根據心電圖及心梗指標確診。(4)臨床診斷明確。(5)兩組患者均為急診入院。(6)均為首次發(fā)病。(7)急診入院后均正確檢測 D- 二聚體水平。排除標準:(1)既往有動脈血管夾層、肺栓塞、AMI、腦卒中病史患者。(2)合并有深靜脈血栓、凝血功能障礙、嚴重感染。(3)合并有免疫功能障礙、惡性腫瘤、肝腎功能嚴重障礙患者。

二、方法

回顧性分析常州市武進人民醫(yī)院2012至2017急診救治后入住我院的AAD患者39例(研究組),其中38例經主動脈CTA明確診斷,1例經冠脈造影后疑似,急查主動脈CTA明確診斷。根據Stanford分型為A型及B型主動脈夾層,其中A型10例,B型 29例。其中男性26例,女性13例；年齡(59.97±12.67)歲。對照組為同期入院的急性冠脈綜合征患者,其中27例經冠脈造影確診,8例經冠脈CTA確診,4例根據心電圖及心梗指標確診。其中男性26例,女性13例,年齡(68.46±12.94)歲。兩組患者一般資料對比(性別、年齡、吸煙史、基礎病史),無明顯差異,入院癥狀均表現為胸悶、胸痛。研究組(AAD組)和對照組(ACS組)一般資料(性別、年齡、吸煙史、基礎病史)均無明顯差異具有可比性。

三、觀察指標

回顧性分析所有患者急診入院時檢測的D-二聚體值(D-D )、鈣蛋白I(cTNI)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)值。D-二聚體(D-D )檢測采用Sysmex CA1500全自動凝血分析儀,采用免疫比濁法(西門子公司 D-二聚體測定試劑盒),正常參考值<500 mg/L。肌鈣蛋白Ⅰ(cTNI)、 肌酸激酶同工酶(CK-MB)檢測采用強生V5600生化免疫一體分析儀。肌鈣蛋白I(cTNI)參考值為0～0.034 ng/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)參考值為0～16 U/L。所有檢測指標均可在1 h內獲得。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

AAD組患者D-D與ACS組比較,高于ACS組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。AAD組患者cTNI、CKMB值與ACS組比較,低于ACS組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

討 論

AAD是一種嚴重威脅人類生命的心血管急重癥,臨床表現多變,有時與ACS相似,不易鑒別,往往導致診斷和治療延誤[3-4],是急診科、心內科、胸外科及介入血管科常見的急危重癥,發(fā)病急、進展快、病死率極高。 AAD患者發(fā)病后就診不及時,導致夾層破裂而死亡的患者達到20%,早期病死率可達到1%～2%/h, 24 h內病死率可高達50%,7 d 內病死率高達 70%[5-6]。近年隨著疾病譜改變和診斷水平提高,發(fā)病率呈逐年上升趨勢[7],這主要得益于生化檢測及多排CT、MRI檢查廣泛開展。以上AAD患者均行D-D檢測,并最終行主動脈CTA確診。AAD患者的自然預后極差,如果早期診斷、及時手術治療,將可以預防夾層破裂、心力衰竭、心包填塞等致命性并發(fā)癥的發(fā)生。根據Stanford分型為A型及B型主動脈夾層,A型尤為兇險,嚴重者可出現心包填塞,心臟驟停,預后較B型差,死亡率高[8]。由此可見,急性主動脈夾層病情進展快、病死率高,如果急診早期診斷并及時干預和治療,可降低患者的病死率。

表1 兩組D-D二聚體、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶變化

注:AAD為急性主動脈夾層,ACS為急性冠脈綜合征,D-D為D-二聚體，CK-MB為肌酸激酶同工酶

D-D是纖維蛋白單體經活化因子ⅩⅢ交聯后,再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物,來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊,反映體內的凝血功能和纖溶活性。近幾年,在診斷血栓性疾病中起了重要的作用,特別是在肺栓塞的診斷,陰性值具有較大的排除診斷意義。在下肢深靜脈血栓形成、主動脈夾層中均明顯升高[9-10]。對上述疾病的診斷和預后判斷具有一定的價值,但存在特異度不高的問題。AAD 患者主動脈內膜破損,與中層分離,血流進入假腔后,流速變慢,易形成血栓,逐漸導致主動脈內廣泛血栓形成,從而激活纖溶系統(tǒng),導致D-D的水平升高。亦有研究表明[11],不同類型及病程的主動脈夾層的D-D值存在差異,并可反映主動脈夾層的穩(wěn)定情況。國內有研究表明主動脈夾層的D-D測得值顯著高于非主動脈夾層的其他胸痛患者[11],D -D>5 mg/L 時預測AAD的特異性為95.4%[12]。而Weber等[13]早期報告,在幾乎所有的AAD患者中,所測得的D-D均明顯升高。

本研究結果表明,AAD組患者D-D值顯著高于ACS組患者。分析原因為AAD所導致的血管病變范圍大,容易激活纖溶系統(tǒng),從而引起D-D的水平顯著升高。對照組為急性冠脈綜合征,累及冠狀動脈血管,相應血管的容積和數量較小,對全身凝血功能影響較小,所以D-D測得值低。而AAD 確診常需行主動脈CTA檢查,需要搬運患者,而且費用較高,不宜作為常規(guī)篩查手段[14]。因而D-D可作為臨床上急需且診斷效能較高的檢驗指標幫助急診醫(yī)師早期對疑診患者進行篩選。

綜合上述,對于早期胸悶、胸痛,疑似主動脈夾層的患者,早期檢測D-D,靈敏度高、操作方便,耗費較低,且報告時間較短,不僅可以用于AAD的早期診斷,有助于提高主動脈夾層的檢出率,對可疑患者的快速、準確的診斷極為重要,也有助于判斷該患者的預后。然而,由于主動脈的受累范圍、程度及疾病發(fā)展階段的不同,D-二聚體值可有顯著差異,甚至可能無明顯升高,特異性偏低。臨床上應提高對D-D值在主動脈夾層診治中作用的認識,以免漏診、誤診。對于陽性結果,需要結合臨床,及時進一步行主動脈多排CTA、MRI檢查,尚需要進一步研究。

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SignificanceofD-dimerdetectioninearlydiagnosisofacuteaorticdissection

ZhuWeidong.

EmergencyDepartment，ChangzhouWujinPeople’sHospital,Changzhou213017,China

ZhuWeidong,Email:431897756@qq.com

ObjectiveTo evaluate the significance of D-dimer (D-D) detection in the early diagnosis of acute aortic dissection.MethodsRetrospective analysis was carried out on 39 patients with acute aortic dissection (AAD, ADD group) and acute coronary syndrome (ACS, ACS group) combine with chest tightness and chest pain symptoms, who were admitted to the emergency department of the Wujin Hospital. The level of DD,troponin and creatine kinase MB were measured in both groups.ResultsThe level of DD in AAD group was significantly higher than that in ACS group (P<0.01), while the levels of troponin and creatine kinase MB in both groups showed no significant difference (P<0.01).ConclusionRapid emergency detection of DD can be used for evaluating the risk factors for AAD. Elevated level of DD in patients with chest distress and chest pain indicates possible aortic dissection, which can be diagnosed by aortic CTA.

D-dimer； Acute aortic dissection； TroponinⅠ； Creatine Kinase MB

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.04.008

213017 常州市武進人民醫(yī)院急診科

朱偉棟,Email:431897756@qq.com

2017-07-02)

(本文編輯:楚鷹)

朱偉棟.D-二聚體檢測在急性主動脈夾層急診早期診斷中的意義[J/CD].中華衛(wèi)生應急電子雜志,2017,3(4):232-234.