蘆 波 周訓(xùn)杰 符德玉 桂明泰 姚 磊 李建華 韓亞楠 龍 敏 舒 婷

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國成人超重和肥胖率已達 42.6%［1］，肥胖人數(shù)高居全球第一［2］，與此同時，高血壓的流行程度也與日俱增［3］，患病率增至29.6%，患者已達 3 億［4］。 臨床上，約 60%～70%高血壓與肥胖相關(guān)［5］，肥胖高血壓是一種亟待解決的關(guān)鍵問題。中醫(yī)學(xué)認為肥胖高血壓的發(fā)生，與肝脾腎有關(guān)，肝腎不足，肝陽不潛，肝臟疏泄失司，影響脾之運化功能，痰濕停聚，久之影響脈絡(luò)運行，形成血瘀，從而形成“陽亢-痰濁-血瘀”互結(jié)的病理狀態(tài)，推動了OBH心肌肥厚的逐步發(fā)展。課題組前期研究顯示［6-7］，針對“陽亢-痰濁-血瘀”的活血潛陽祛痰組方，可改善高血壓患者和自發(fā)性高血壓大鼠的IR、逆轉(zhuǎn)其LVH程度。本研究觀察活血潛陽祛痰方對肥胖高血壓及其心肌重構(gòu)的影響，并初步探討其可能機制?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 雄性自發(fā)性高血壓大鼠 （SHR），5周齡，63 只，正常雄性京都大鼠（WKY），5 周齡，9 只，均由北京維通利華實驗動物有限公司提供，飼養(yǎng)于岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院實驗動物中心清潔級實驗室。

1.2 試藥與儀器 活血潛陽祛痰方（臨床又名丹蛭降壓方），由丹參、水蛭、鉤藤（后下）、石決明（先煎）、生山楂等組成，具有活血化瘀、平肝潛陽兼祛痰濕的功效，有關(guān)課題已進行質(zhì)控和急性毒性實驗 （上海市衛(wèi)生局課題：編號99406）。按前期課題研究，全方有效量相當(dāng)于臨床（18倍）同比例配制，各藥按一定比例配方后煎汁、濃縮，制備浸膏備用。AngⅡELISA檢測試劑盒（武漢基因美生物科技有限公司，批號201502），Tunel細胞凋亡試劑盒（Roche公司，批號11684817910），纈沙坦膠囊（諾華制藥，生產(chǎn)批號X1691）。實驗儀器：酶標儀［芬蘭（Labsystems Multiskan MS）公司產(chǎn)品，型號352］，洗板機［芬蘭（Thermo Labsystems）公司產(chǎn)品，型號AC8］，離心機（微量高速離心機，湖南湘儀實驗儀器開發(fā)有限公司，TG16W），恒溫培養(yǎng)箱（隔水式恒溫培養(yǎng)箱，上海圣科儀器設(shè)備有限公司，型號GNP-9080型），恒溫水浴鍋（金壇市金南儀器制造有限公司，型號HH-W600），正置顯微鏡（OLYMPUS 公司，CX41），吉爾 森 P 型 移 液 器 （型 號 P2，P10，P20，P100，P200，P1000），恒溫烘箱 （上海恒一科技儀器有限公司，DHG-9023A），石蠟切片機（徠克公司，SQ2125），攤片機（徠克公司，PPTHK-21B），IMS圖像分析系統(tǒng)［基爾頓生物科技（上海）有限公司］。

1.3 分組與造模 選取5周齡SHR及WKY飼養(yǎng)10周進行模型制備：WKY正常對照組9只，普通飲食；SHR普食對照組9只，普通飲食；SHR高脂對照組54只，高脂飲食；15周齡時，SHR高脂飲食組按模型判斷標準分為肥胖合并高血壓組和非肥胖高血壓組，各27只。27只肥胖合并高血壓模型大鼠分3組進行不同灌胃治療8周，最終分組如下：WKY正常對照組9只正常飲用水灌胃+普通飲食；SHR對照組9只正常飲用水灌胃+普通飲食；SHR肥胖模型組9只正常飲用水灌胃+高脂飲食；SHR肥胖中藥組9只42 g生藥/（kg·d），配液灌胃+高脂飲食；SHR 肥胖西藥組 9 只30 mg/（kg·d），配液灌胃+高脂飲食；每日 2 次灌胃，藥物灌胃劑量參照課題組既往研究用量［8］。造模方法：用SHR從5周齡開始，喂?fàn)I養(yǎng)飼料（普通飼料60%，熟豬油12%，全脂奶粉3%，蔗糖5%，花生5%，雞蛋10%，麻油1%，食鹽2%，膽固醇2%）（參照文獻進行了改進）［9-10］（由上海普路騰生物科技有限公司提供）。模型觀測指標與方法如下。1）一般狀態(tài)觀察：包括大鼠外觀、體質(zhì)量的變化。2）血壓：采用尾動脈無創(chuàng)容積血壓測定，在動物安靜狀態(tài)下測定3次，取其平均值為SBP（mmHg），每周測定1次。肥胖合并高血壓判斷標準［11］：凡體質(zhì)量超過對照組平均體質(zhì)量20%，且血壓高于115 mmHg為模型復(fù)制成功。

1.4 標本采集與檢測 每周稱取大鼠體質(zhì)量；每周用BP-98A（日本softron）智能無創(chuàng)血壓儀測定SHR及WKY大鼠清醒狀態(tài)時尾動脈SBP［12］，將大鼠置于37℃的保溫桶內(nèi)，鼠袋固定，安靜并預(yù)熱10～15 min，將加壓感應(yīng)器套入鼠尾根部，注意感應(yīng)器尖端與鼠尾尖端的方向保持一致，設(shè)置血壓儀的參數(shù)，開始測量，重復(fù)測量3次，取平均值；治療8周后，選取相應(yīng)大鼠進行腹主動脈抽血，離心，用于檢測血清AngⅡ；測定身長（鼻尖至尾根），計算 Lee′s指數(shù)＝［體質(zhì)量（g）×103］^1/3 身長（cm）；心肌組織塊固定，冷藏待用，檢測心肌AngⅡ。稱量體質(zhì)量、心臟和左室質(zhì)量，心臟質(zhì)量指數(shù)=心臟質(zhì)量/體質(zhì)量 （mg/g），LVMI=左心室質(zhì)量/體質(zhì)量（mg/g）。TUNEL法觀察和分析大鼠心肌細胞凋亡，每只大鼠觀察5張切片，每張切片記數(shù)5個高倍視野（200倍）中凋亡細胞數(shù)和細胞總數(shù)，將凋亡細胞數(shù)與總細胞數(shù)的比值×100即為凋亡指數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，滿足正態(tài)分布的以描述，方差齊時，多組間比較用單因素方差分析 （one way ANOVA）及LAD多重比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組大鼠Lee’s數(shù)和血壓變化 見表1。結(jié)果顯示，模型組Lee′s指數(shù)較對照組和SHR組升高 （P＜0.05），中藥組Lee′s指數(shù)明顯低于模型組和西藥組（P＜0.05），與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。模型組血壓顯著高于對照組（P＜0.05）；中藥和西藥組血壓顯著低于模型組（P＜0.05），但兩組間血壓無明顯差異（P＞0.05）。

表1 各組大鼠Lee′s指數(shù)和血壓比較

2.2 各組大鼠心臟質(zhì)量指數(shù)和LVMI比較 見表2。結(jié)果顯示模型組、SHR組心臟質(zhì)量指數(shù)高于對照組、中藥組和西藥組（P＜0.05或P＜0.01），模型組與SHR組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），余3組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；模型組、SHR組LVMI高于對照組，中藥和西藥可降低LVMI（P＜0.01），兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 各組大鼠心臟質(zhì)量指數(shù)和LVMI比較（mg/g，±s）

表2 各組大鼠心臟質(zhì)量指數(shù)和LVMI比較（mg/g，±s）

組 別 n 心臟質(zhì)量指數(shù) LVMI對照組 9 2.82±0.64 1.83±0.31 SHR 組 9 3.55±0.35* 2.65±0.13*模型組 9 3.65±0.20* 2.71±0.12*中藥組 9 3.10±0.20※# 2.46±0.13*#西藥組 9 3.18±0.28※# 2.36±0.16*※#

2.3 各組大鼠心肌細胞凋亡比較 見表3。結(jié)果顯示，SHR組心肌細胞凋亡指數(shù)高于對照組（P＜0.01），模型組心肌細胞凋亡指數(shù)高于對照組和SHR組（P＜0.01），中藥和西藥可降低心肌細胞凋亡指數(shù)（P＜0.05）。

表3 各組大鼠心肌細胞凋亡指數(shù)比較

2.4 各組大鼠血清和心肌AngⅡ比較 見表4。結(jié)果顯示：1）模型組血清AngⅡ水平高于對照組（P＜0.01），與SHR組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），中藥和西藥可降低血清AngⅡ水平（P＜0.01），兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；2）SHR 組心肌 AngⅡ高于對照組（P＜0.01），模型組較 SHR 組進一步升高（P＜0.01），中藥和西藥可降低血清AngⅡ水平（P＜0.01），兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 各組大鼠血清和心肌AngⅡ水平比較（pg/mL，±s）

表4 各組大鼠血清和心肌AngⅡ水平比較（pg/mL，±s）

組 別 n 血清AngⅡ 心肌AngⅡ?qū)φ战M 9 16.98±2.60 20.67±2.50 SHR 組 9 27.30±3.30* 30.01±2.52*模型組 9 28.70±3.66* 34.57±2.48*※中藥組 9 19.12±2.63※# 22.42±3.45※#西藥組 9 18.62±3.53※# 22.44±3.01※#

3 討 論

左室肥厚（LVH）是高血壓常見的靶器官損害，但高血壓只占LVH病因的25%，肥胖也是引起LVH的重要因素，二者并存時風(fēng)險疊加，單純肥胖者LVH的發(fā)生率約14%，而在合并高血壓時高達52%［13-15］。LVH不僅是高血壓患者，而且是群體心血管疾病發(fā)生和病死的獨立危險因素［16］，可誘發(fā)和加重心肌缺血、心力衰竭或心源性猝死，逆轉(zhuǎn)LVH是OBH患者治療的重要目標。目前心肌重構(gòu)的發(fā)病機制仍不清楚，且尚無有效的防治措施，因此，闡明心肌重構(gòu)的發(fā)病機制對于防治HF等心血管疾病具有重要的臨床意義。研究表明，心肌細胞肥大、細胞凋亡、鈣穩(wěn)態(tài)失衡等多種因素參與了心肌肥厚的發(fā)生和發(fā)展［17］。

SHR是公認的研究心肌肥厚和心衰的重要病理模型。本研究采用高脂飼料喂養(yǎng)的SHR大鼠作為肥胖高血壓大鼠的模型，最大程度模擬了人類肥胖高血壓的發(fā)生。研究證實RAAS激活與肥胖高血壓的發(fā)生密切相關(guān)，在肥胖高血壓的脂肪組織中能發(fā)現(xiàn)幾乎所有被過度激活的RAAS成分［18-20］。本研究發(fā)現(xiàn)，模型組血清和心肌AngⅡ水平顯著高于對照組，血清AngⅡ與SHR組比較無統(tǒng)計學(xué)意義，但心肌AngⅡ水平較SHR組有進一步提高，提示肥胖合并高血壓模型大鼠中伴有顯著的RAAS激活，且高于SHR組，推測RAAS可能在肥胖合并高血壓的病理過程中有重要作用，與既往文獻研究一致。本研究發(fā)現(xiàn)，肥胖合并高血壓模型組大鼠和SHR組大鼠LVMI、心肌細胞凋亡率顯著高于對照組 （P＜0.05），且模型組心肌細胞凋亡率高于SHR組，提示肥胖合并高血壓和SHR均有明顯的LVH及心肌細胞凋亡，且模型組心肌細胞凋亡程度較單純高血壓嚴重。筆者用RAAS抑制劑纈沙坦干預(yù)肥胖合并高血壓大鼠8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)纈沙坦可減輕心肌細胞凋亡，顯著降低心肌AngⅡ水平?？梢姡珹ngⅡ是肥胖合并高血壓心肌細胞凋亡的關(guān)鍵誘因之一。

由于肥胖相關(guān)高血壓的發(fā)病機制眾多，且有血壓控制率低、靶器官損害發(fā)生率高的特點，其治療的主要目標就是控制血壓、體重和預(yù)防靶器官損害。中醫(yī)學(xué)中并無“肥胖高血壓病”的病名，多歸于“眩暈”等范疇，屬本虛標實之證。“肥貴人，則高粱之疾也”，OBH者多恣食肥甘厚味，肝氣易動，無論是飲食傷脾，抑或是肝病傳脾，皆可致脾失健運，痰濁內(nèi)蘊，阻塞脈道，血運失暢，瘀血漸生。瘀阻于脈，痰淫于絡(luò)，痰瘀膠結(jié)，阻塞肝之血脈，肝失濡養(yǎng)，肝陽上亢，痰濁血瘀隨肝風(fēng)上冒，清竅蒙蔽，故頭暈?zāi)垦?，血壓增高，血壓增高反過來又使臟腑失于濡養(yǎng)，加重氣血運行失常。課題組既往應(yīng)用針對“陽亢、血瘀、痰濁”病理基礎(chǔ)的組方活血潛陽祛痰方，在多項課題的資助下，進行了該方防治高血壓及其靶器官損害的研究。臨床研究顯示［6］：活血潛陽祛痰方可逆轉(zhuǎn)患者LVH程度，改善高血壓（兼有痰瘀）的糖代謝紊亂、IR 和中醫(yī)癥候評分；動物實驗結(jié)果［7-8，21］表明活血潛陽祛痰方可控制SHR、“陽亢-血瘀-痰濁”SHR的血壓持續(xù)升高；并能改善心肌IR介導(dǎo)的糖代謝紊亂；可降低AngⅡ（循環(huán)和心肌組織內(nèi)）含量、心肌AngⅡ受體及MMP-3表達，以改善高血壓心肌間質(zhì)重構(gòu)。針對OBH“陽亢-痰濁-血瘀”的病理因素，結(jié)合既往研究，我們推測活血潛陽祛痰方可能是干預(yù)OBH的有效中藥復(fù)方。活血潛陽祛痰方重用丹參、石決明活血潛陽為君藥，輔以水蛭、鉤藤加強君藥的作用，佐以桑寄生滋水涵木、山楂健脾祛痰、玉米須利水消腫，共奏活血化瘀、平肝潛陽、祛痰濕之效。本研究發(fā)現(xiàn)活血潛陽祛痰方既能降壓，又可降低Lee′s指數(shù)，且改善肥胖的作用優(yōu)于西藥，為減少肥胖合并高血壓相關(guān)的心血管風(fēng)險奠定了重要基礎(chǔ)。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)活血潛陽祛痰方可顯著降低肥胖合并高血壓大鼠的心臟指數(shù)和LVMI，與模型組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示中藥可有效改善肥胖合并高血壓大鼠的心肌重構(gòu)，作用不劣于西藥。而且，活血潛陽祛痰方能減輕心肌細胞凋亡，并能降低血清和心肌AngⅡ水平，說明中藥改善心肌重構(gòu)的作用可能是通過抑制RAAS和心肌細胞凋亡發(fā)揮的。

綜上可見，AngⅡ-凋亡信號通路參與了肥胖合并高血壓心肌重構(gòu)，我們推測活血潛陽祛痰方可通過調(diào)控AngⅡ-誘導(dǎo)的凋亡信號通路發(fā)揮了改善肥胖合并高血壓左室肥厚的作用。基于本課題研究結(jié)果，我們認為活血潛陽祛痰方可能是治療肥胖合并高血壓的有效方劑，可改善其神經(jīng)-內(nèi)分泌紊亂。同時本研究也為后期進一步探索活血潛陽祛痰方干預(yù)肥胖高血壓心肌肥厚的詳細機制奠定了基礎(chǔ)。

［1］陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管病報告 2014［J］.中國循環(huán)雜志，2015，30（7）：617-622.

［2］NCD Risk Factor Collaboration.Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014：a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19.2 million participants［J］.The Lancet，2014，387（10026）：1377-1396.

［3］Shihab HM，Meoni LA，Chu AY，et al.Body mass index and risk of incident hypertension over the life course：the jhns hpkins pecursors sudy［J］.Circulation，2012，126（25）：2983-2989.

［4］Wang JW，Zhang LX，Wang F，et al.Prevalence， awareness，treatment， and control of hypertension in china： results from a national survey［J］.Am JHypertens，2014，27（11）：1355-1361.

［5］Kotchen TA.Obesity-related hypertension： epidemiology，pathophysiology， and clinical management［J］.Am JHypertens，2010，23（11）：1170-1178.

［6］符德玉，羅海明，黃蔚，等.活血潛陽方治療血瘀、陽亢證高血壓病患者左心室肥厚的臨床研究［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2003，37（12）：6-9.

［7］徐邦杰，符德玉，周訓(xùn)杰，等.活血潛陽方對血瘀陽亢痰濁型SHR大鼠胰島素抵抗及胰島素信號通路［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，28（3）：57-62.

［8］符德玉，青淑云，楊秀青，等.活血潛陽方對高血壓大鼠心肌組織AngⅡ含量和MMP-3表達的影響［J］.江蘇中醫(yī)藥，2009，41（10）：69-71.

［9］孫志，張中成，劉志誠.營養(yǎng)性肥胖動物模型的實驗研究［J］.中國藥理學(xué)通報，2002，18（4）：466-467.

［10］劉慶春，劉晌燁，杜金贊.短期內(nèi)建立營養(yǎng)性肥胖動物模型的實驗研究［J］.武警醫(yī)學(xué)，2004，15（5）：371-372.

［11］程志清.胰島素和瘦素抵抗高血壓肥胖相關(guān)的研究［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，30（1）：57.

［12］劉潔，周音頻，王霄，等.去腎神經(jīng)對中年自發(fā)性高血壓大鼠血壓的影響［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2012，34（4）：336-340.

［13］Wang JW，Zhang LX，Wang F，et al.Prevalence， awareness，treatment，and control of hypertension in china： results from a national survey［J］.Am JHypertens，2014，27（11）：1355-1361.

［14］陳麗曼.原發(fā)性高血壓患者內(nèi)臟脂肪分布與左室肥厚的相關(guān)性研究［D］.石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2010.

［15］Desimone G，Izzo R，Deluca N，et al.Left ventricular geometry in obesity： is it what we expect［J］.Nutr Metab Cardiovasc Dis，2013，23（10）：905-912.

［16］Levy D，Garrison RJ，Savage DD，et al.Prognostic implications of echo cardiographically determined left ventricular mass in the famingham hart sudy［J］.N Engl JMed，1990，322（22）：1561-1566.

［17］J.Omar Velez Rueda，Julieta Palomeque，Alicia Mattiazz，et al.Early apoptosis in different models of cardiac hypertrophy induced by high renin-angiotensin system activity involves CaMKⅡ［J］.JAppl Physiol（1985），2012，112（12）：2110-2120.

［18］Rubio-Ruíz ME，Del Valle-Mondragón L，Castrejón-Tellez V，et al.Angiotensin Ⅱ and 1-7 during aging in Metabolic Syndrome rats.Expression of AT1，AT2 and Mas receptors in abdominal white adipose tissue［J］.Peptides，2014，57（7）：101-108.

［19］Xue B，Thunhorst RL，Yu Y，et al.Central renin-angiotensin system activation and inflammation induced by high-fat diet sensitize angiotensin Ⅱ-Elicited hypertension［J］.Hypertension，2016，67（1）：163-170.

［20］Xue B，Yu Y，Zhang Z，et al.Leptin mediates high-fat diet sensitization of angiotensinⅡ-elicited hypertension by upregulating the brain renin-angiotensin system and inflammation［J］.Hypertension，2016，67（5）：970-976.

［21］楊秀青，符德玉，青淑云，等.活血潛陽方對SHR心肌間質(zhì)重構(gòu)及 AngⅡ、AT1、AT2 的影響［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，25（4）：271-274.