王聰舟 王 宏 劉學(xué)永

（京東譽美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院，河北 廊坊 065201）

膜性腎病是發(fā)病率較高的原發(fā)性腎小球疾病，約占原發(fā)性腎炎的9.89%［1］，主要臨床表現(xiàn)以無癥狀蛋白尿、血尿為主，最終發(fā)展為腎功能衰竭。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物為主，但是療效欠佳，副作用大，且復(fù)發(fā)率高。而中醫(yī)辨證治療能有效緩解臨床癥狀，尤其在降低蛋白尿方面［2-5］。筆者經(jīng)過多年臨床實踐認(rèn)為，其發(fā)病機理多為濕熱血瘀，并創(chuàng)立清熱利濕祛瘀方，通過治療發(fā)現(xiàn)清熱利濕祛瘀方能降低尿蛋白、提高血漿蛋白及降低血脂等作用，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷參照《3200個內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］中原發(fā)性膜性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］中“水腫”“尿濁”等范疇，且分型為濕熱血瘀證。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因?qū)е碌睦^發(fā)性膜性腎??；妊娠及哺乳期婦女；腎功能衰竭者；合并結(jié)核、感染者；有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者。

1.2 臨床資料 選取2015年10月至2016年9月筆者所在醫(yī)院門診和住院原發(fā)性膜性腎病患者60例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例。對照組男性21例，女性9例；年齡24～52歲，平均 （38.60±12.40）歲；病程 4～16 個月，平均（8.40±4.20）個月；疾病分期Ⅰ期18例，Ⅱ期12例。觀察組30例，男性20例，女性 10 例；年齡 23～56 歲，平均（39.80±13.20）歲；病程 3～16 個月，平均（8.60±4.30）個月；疾病分期Ⅰ期 17例，Ⅱ期13例。兩組性別、年齡、病程及分期等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予強的松聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。具體方法如下：強的松片 1mg/（kg·d），晨起頓服（總量不超過 60mg），服用 1個月后，每 1～2周減 5mg，減至30 mg/d，以后每 2周隔日減 5 mg（例如，單號服30mg，雙號服 25mg，2 周；單號服 30mg，雙號服 20mg，2周；至減停）；環(huán)磷酰胺 1 g/月或 50mg/d，口服 20 d；或連續(xù) 2 d靜點，第 1日 0.4 g，第 2日 0.6 g，每月 1次。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予口服中藥清熱利濕祛瘀方：黃芪60 g，土茯苓40 g，垂盆草30 g，虎杖30 g，地龍 15 g，草豆蔻 10 g，薏苡仁 30 g，生梔子 10 g，三棱 10 g，莪術(shù) 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，土鱉蟲10 g，炙水蛭3 g。水煎取汁300mL，早晚分服，每日1劑。連續(xù)服用3個月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床療效及治療前、治療1月、治療 3 月時血總蛋白（TP）、血白蛋白（ALB）、總?cè)８视停═G）、血脂總膽固醇（TC）、尿蛋白定量（UTP）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）等含量的變化和不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，24 h尿蛋白定量減少≥40%，Scr、BUN降低＞20%。有效：主要癥狀、體征有所改善，24 h尿蛋白定量減少＜40%，Scr、BUN 降低＞10%。 穩(wěn)定：癥狀、體征、24 h尿蛋白定量改善不明顯，Scr、BUN無增加，或降低＜10%。無效：癥狀、體征、24 h尿蛋白定量無明顯改善或反而加重，Scr增加［7］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較n（%）

2.2 兩組治療前后不同時間TP、ALB、TG及TC水平比較 見表2。與治療前比較，治療1月、3月TP、ALB不同程度升高，TG、TC 不同程度降低（均P＜0.05）；且治療3月觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后不同時間TP、ALB、TG及TC水平比較（±s）

表2 兩組治療前后不同時間TP、ALB、TG及TC水平比較（±s）

與本組治療前比較，P＜0.05；與本組治療1月比較，P＜0.05；與對照組治療3月比較，#P＜0.05。下同。

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2.3 兩組治療后不同時間 BUN、Scr、PT、UTP及 FIB水平比較 見表3。治療后兩組BUN、Scr組內(nèi)及組間比較，差別均不大（P＞0.05）。治療后3月，兩組UTP、PT、FIB與治療前不同程度改善（均P＜0.05），且治療3月觀察組均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后不同時間BUN、Scr、PT、UTP及FIB水平比較（±s）

表3 兩組治療前后不同時間BUN、Scr、PT、UTP及FIB水平比較（±s）

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2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表4。結(jié)果示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.01）。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n）

3 討 論

膜性腎病是原發(fā)性腎小球腎炎常見疾病類型之一，多見于男性，起病隱匿，約80%表現(xiàn)為腎病綜合癥，常在發(fā)病5～10年后出現(xiàn)腎功能損害。本病最為常見的并發(fā)癥是血栓栓塞，發(fā)病部位多見于腎靜脈。臨床上一般給予糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療后能有效緩解，但是其毒性反應(yīng)明顯，復(fù)發(fā)率較高［8-9］。如何在提高療效的同時能降低藥物的毒性作用也是臨床醫(yī)師所關(guān)注的重要問題。近年來，中醫(yī)藥在治療該病發(fā)揮了重要作用，可緩解臨床癥狀和降低毒性反應(yīng)。

膜性腎病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”等范疇，病機關(guān)鍵在于濕熱瘀阻，多與外感風(fēng)寒暑濕等邪氣入侵，從陽化熱，或平素機體陽氣旺盛，臟腑之氣陽盛，復(fù)因過食、嗜食膏粱醇美之品，導(dǎo)致體內(nèi)濕熱之邪滋生，濕熱阻滯氣機不利，肺、脾、腎諸臟功能失調(diào)，水液運化失常，出現(xiàn)水腫、尿濁；濕熱傷及血絡(luò)，血液外溢，走于下形成血尿，停于內(nèi)則發(fā)生瘀血，導(dǎo)致血栓形成。研究表明，膜性腎病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后，會使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血小板活化，凝血功能亢進(jìn)。因此，拮抗血液高凝狀態(tài)，對提高膜性腎病療效具有重要意義。筆者采用清熱利濕祛瘀方來治療，方中黃芪為君藥，補氣健脾，氣行則血行，陽氣旺盛機體化濕作用增強；土茯苓性味甘淡、能滲濕水邪，消腫散結(jié)；垂盆草甘淡，性涼，具有清熱利濕、涼血止血之效，可輔佐土茯苓利濕；虎杖破血通經(jīng)消瘀；地龍活血祛瘀通絡(luò)；草豆蔻，薏苡仁健脾利濕；生梔子清熱；三棱、莪術(shù)破血通經(jīng)；桃仁、紅花活血化瘀［10-14］，土鱉蟲、炙水蛭活血破瘀消積，入絡(luò)搜剔，直達(dá)病所。諸藥共奏清熱利濕、活血祛瘀之效。結(jié)果表明，清熱利濕祛瘀方能有效改善膜性腎病臨床癥狀；提高血漿TP、ALB水平，降低TG、TC含量。由于本研究均為原發(fā)性膜性腎病，病程較短，所以尚未對腎功能有損害作用，故兩組BUN、Scr組內(nèi)及組間比較，差別不大；經(jīng)過治療后能明顯降低尿蛋白和改善血液凝血系統(tǒng)。治療時觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，可見中藥治療不但有好的臨床效果，而且也能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。這與文獻(xiàn)報道一致［15-17］。

綜述所述，清熱利濕祛瘀方聯(lián)合西藥治療原發(fā)性膜性腎病能改善臨床癥狀、提高血漿蛋白水平、降低血脂含量、增強抗凝血功能。

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