陳漢玉 冷冬月

（湖北省十堰市太和醫(yī)院慢性病康復(fù)中心，湖北 十堰 442000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）屬于自身免疫性疾病，主要癥狀是關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等，多發(fā)于中年女性，其發(fā)病率呈上升趨勢，治療不及時(shí)可破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)，造成關(guān)節(jié)功能障礙甚至是畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。目前西醫(yī)多采用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，可緩解疼痛癥狀，但長期服用可引起胃腸道不適等各種不良反應(yīng)，降低治療依從性，影響治療效果［2］。中醫(yī)從整體出發(fā)進(jìn)行辨證論治，在改善RA患者臨床癥狀等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢?；诖耍狙芯坎捎脺蒯樉呐浜习紫娠L(fēng)湯劑治療RA患者，旨在為此類患者臨床治療方案的選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》［3］中關(guān)于RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)及其辨證分型》［4］中關(guān)于RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡≥18歲；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書者；依從性好，配合本次研究者。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；針灸禁忌癥者；妊娠及哺乳期婦女；合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膝骨關(guān)節(jié)炎等其他風(fēng)濕病者；合并心血管、腦血管、造血系統(tǒng)等疾病者；焦慮癥、老年癡呆癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；患有失語、視聽等軀體功能障礙等疾病者；自身有傳染性或免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 臨床資料 選取2015年7月至2017年1月本院收治的RA患者134例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各67例。其中觀察組男性26例，女性41例；年齡39～81歲，平均 （58.67±10.24）歲；病程 1～7 年，平均（4.59±1.21）年；關(guān)節(jié)功能分級(jí)分別為Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)15例；臨床分期分別為早期17例，中期31例，晚期19例；體質(zhì)量53～75 kg；平均（64.59±6.22） kg。 對(duì)照組男性 24 例，女性 43 例；年齡 37～82 歲，平均（58.72±10.36）歲；病程2～8 年，平均（4.62±1.19）年；關(guān)節(jié)功能分級(jí)分別為Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)16例；臨床分期分別為早期15例，中期 32例，晚期 20例；體質(zhì)量 51～77 kg，平均（64.60±6.38） kg。 兩組性別、年齡、病程、關(guān)節(jié)功能分級(jí)、臨床分期、體質(zhì)量等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：兩組均給予健康教育、飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等基礎(chǔ)干預(yù)，內(nèi)容包括詳細(xì)介紹RA發(fā)病征兆、機(jī)制、治療方法、預(yù)后等，忌食生冷、辛辣、油膩、刺激性食物，堅(jiān)持合理運(yùn)動(dòng)。對(duì)照組給予溫針灸治療。主穴：遵循痛點(diǎn)循經(jīng)原則，輔以足三里、氣海、委中穴、陽陵泉、肝俞。上肢：合谷、陽溪、曲池、肩髃、腕骨等。背部：夾脊穴、腰陽關(guān)、身柱等。下肢：梁丘、合陽、環(huán)跳、三陰交、昆侖、解溪穴。使用碘伏對(duì)穴位局部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，使用0.30mm×40mm毫針分別采用提插補(bǔ)法和平補(bǔ)平瀉法針灸主穴和輔穴，得氣后將插于針柄處的長約2 cm的艾條點(diǎn)燃，使用厚紙板隔墊貼于皮膚，并保持艾條距皮膚約3 cm，以患者感覺溫?zé)釣橐?。留?0min，每日1次，每周6次，2周為1個(gè)療程，持續(xù)治療3個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合白仙風(fēng)湯：威靈仙、青風(fēng)藤、黃芪各30 g，白芍、牛膝、桂枝、生姜、知母各20 g，當(dāng)歸、茯苓、伸筋草、防風(fēng)各15 g，羌活、炙甘草、川附子各6 g。上述藥物加水500 mL并浸泡4 h，大火煮沸后改為文火煎至250mL，早晚飯后溫服，每日1劑，2周為1個(gè)療程，持續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）中醫(yī)證候積分。將主癥與次癥按照癥狀正常、輕度、中度、重度依次記為0分、2分、4分、6分，分值越高，則患者癥狀越嚴(yán)重。2）疼痛程度。分別于治療前、治療后采用視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS）［5］進(jìn)行評(píng)估。3）手握力量、晨僵時(shí)間、15m步行時(shí)間。4）臨床指標(biāo)。分別于治療前、治療后檢測患者類風(fēng)濕因子（RF）、血沉（ESR）和 C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采集患者外周靜脈血5mL，分別采用乳膠顆粒凝集法、魏氏法、免疫單擴(kuò)散法進(jìn)行測定。5）臨床療效。參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］結(jié)合中醫(yī)證候積分進(jìn)行評(píng)估，其中中醫(yī)證候積分采用尼莫地平法計(jì)算。臨床痊愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀完全消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%。顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀顯著緩解，中醫(yī)證候積分減少≥70%且＜95%。有效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀有所緩解，中醫(yī)證候積分減少≥30%且＜70%。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行蕿榕R床痊愈、顯效、有效之和與總例數(shù)比值。6）miR-146a、高遷移率族蛋白1（HMGB1）、CXC 趨化因子配體 16（CXCL16）：分別于治療前、治療后檢測miR-146a、HMGB1、CXCL16水平，采集患者空腹時(shí)外周靜脈血5 mL，分別采用實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)、雙抗體夾心法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法進(jìn)行檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用“率”描述，用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療后兩組中醫(yī)證候積分顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

?

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分、手握力量、晨僵時(shí)間、15 m步行時(shí)間比較 見表2。治療后兩組VAS、晨僵時(shí)間、15 m步行時(shí)間顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組手握力量顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分、手握力量、晨僵時(shí)間、15m 步行時(shí)間比較（±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分、手握力量、晨僵時(shí)間、15m 步行時(shí)間比較（±s）

?

2.3 兩組治療前后RF、ESR、CRP水平比較 見表3。治療后兩組 RF、ESR、CRP顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后RF、ESR、CRP水平比較（±s）

表3 兩組治療前后RF、ESR、CRP水平比較（±s）

?

2.4 兩組治療前后 miR-146a、HMGB1、CXCL16水平比較 見表4。治療后兩組miR-146a顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組HMGB1、CXCL16 顯著低于治療前（P＜ 0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

RA的病理基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞、關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞聚集等，目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為與內(nèi)分泌、免疫功能、遺傳、感染、炎癥等因素有關(guān)。miRNA屬于非編碼RNA，所含堿基較少，對(duì)基因表達(dá)轉(zhuǎn)錄后調(diào)控，進(jìn)而參與炎癥反應(yīng)、免疫等各種生物學(xué)過程。大量研究證實(shí)［7］，在RA患者關(guān)節(jié)滑膜組織和成纖維細(xì)胞中，miR-146a呈高表達(dá)狀態(tài)，其與免疫細(xì)胞生成有關(guān)，并在炎癥環(huán)境中過度表達(dá)。另有研究發(fā)現(xiàn)［8］，miR-146a在RA患者中的表達(dá)明顯高于健康人。CXCL16屬于趨化因子，在脂質(zhì)代謝與炎癥反應(yīng)中起著重要作用。 有研究顯示［9］，在 RA 病理過程中，CXCL16具有重要參與作用，其可激活淋巴、單核等細(xì)胞，促使機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，并參與免疫應(yīng)答。HMGB1是新型炎性細(xì)胞因子，與自身免疫性疾病、炎性疾病等均存在密切聯(lián)系。研究證實(shí)［10］，HMGB1是RA致死效應(yīng)的關(guān)鍵因子。其在RA患者滑膜組織中水平明顯升高，通過與糖基化終末產(chǎn)物受體結(jié)合，刺激機(jī)體釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

表4 兩組治療前后 miR-146a、HMGB1、CXCL16水平比較（±s）

表4 兩組治療前后 miR-146a、HMGB1、CXCL16水平比較（±s）

?

表5 兩組臨床療效比較（n）

中醫(yī)學(xué)將RA歸于“痹證”范疇?！端貑枴け哉摗分兄赋觯耗嫫錃鈩t病，從其氣則愈?！鹅`樞·邪客》中指出：粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹。《諸病源候論》中指出：血?dú)馓搫t受風(fēng)濕，發(fā)為痹證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是先天稟賦不足、外感六淫、衛(wèi)外失固、肝腎虧虛、氣化乏源、痰瘀內(nèi)生、發(fā)為頑痹。該病治療原則是培本固元、舒經(jīng)活絡(luò)、健脾益腎等。溫針灸屬于中醫(yī)特色療法，具有溫經(jīng)通絡(luò)、扶正祛邪之功效。以痛點(diǎn)循經(jīng)為主穴，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，輔之以陽陵泉等穴位，可行氣活血、健脾益腎。足三里是“長壽穴”，刺激該穴可調(diào)節(jié)消化功能，并具有鎮(zhèn)痛效果［11］。借助艾灸溫?zé)?，可有效刺激神?jīng)體液系統(tǒng)，散寒除濕，改善血液循環(huán)，調(diào)理氣血，從而改善患者關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛等臨床癥狀。白仙風(fēng)湯劑屬于經(jīng)驗(yàn)方劑，方中羌活性溫，具有消炎鎮(zhèn)痛、行氣活血之功效；防風(fēng)可祛風(fēng)解表；當(dāng)歸善溫經(jīng)散寒、濡養(yǎng)筋骨［12］；白芍具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗之功效；伸筋草善補(bǔ)精填髓、強(qiáng)筋健骨；黃芪可消腫利水、補(bǔ)肝益氣［13］；上述藥物共奏溫經(jīng)散寒、舒經(jīng)活絡(luò)、健脾益腎之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明［14］，黃芪可雙向調(diào)節(jié)免疫功能，提高機(jī)體免疫力。白芍總苷可雙向調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)，促進(jìn)免疫細(xì)胞增殖［15］。青風(fēng)藤含有多種生物堿，可有效抑制炎癥反應(yīng)，通過降低miRNA等表達(dá)，從而有效治療RA。

本研究結(jié)果顯示,觀察組中醫(yī)證候積分、VAS、手握力量、晨僵時(shí)間、15m步行時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，提示溫針灸配合白仙風(fēng)湯劑可有效減輕RA患者疼痛，改善關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀。RF、ESR、CRP是判斷RA患者病情程度和炎癥活動(dòng)的重要指標(biāo)，本研究通過檢測發(fā)現(xiàn)，觀察組RF、ESR、CRP水平優(yōu)于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合可有效緩解RA患者病情。本研究進(jìn)一步對(duì)與RA相關(guān)的因子進(jìn)行檢測，并觀察治療療效，結(jié)果顯示：觀察組 miR-146a、HMGB1、CXCL16、總有效率優(yōu)于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合可有效改善患者miR-146a、HMGB1、CXCL16表達(dá)，提高臨床療效。

綜上所述，采用溫針灸配合白仙風(fēng)湯劑治療RA患者，可有效減輕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀，降低RF、ESR、CRP 水平，改善 miR-146a、HMGB1、CXCL16表達(dá)，提高臨床療效。但由于樣本數(shù)量限制，本研究存在不足之處，今后將重視擴(kuò)大樣本數(shù)量進(jìn)行深入研究。

［1］李冬波，范波鷗.溫針灸聯(lián)合叩刺拔罐治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2017，49（2）：135-137.

［2］蒲卉明，趙凌艷，程建明，等.溫針灸配合穴位注射鹿瓜多肽注射液治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究［J］.世界中醫(yī)藥，2016，11（4）：711-714.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（4）：265-270.

［4］陳龍全，陳斌.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)及其辨證分型［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，21（3）：469.

［5］嚴(yán)廣斌.視覺模擬評(píng)分法［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2014，8（2）：125-128.

［6］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：82-83.

［7］馮佳，夏燕，陳安平，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者外周血miR-146a及miR-155的表達(dá)及臨床意義［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（10）：8-11.

［8］龍瑞文，周燁，呂蔚然，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者外周血miR-146a、miR-155、Ets-1 以及 IRAK1 的表達(dá)及臨床意義［J］.現(xiàn)代免疫學(xué)，2017，37（02）：115-120.

［9］孫安民，王偉.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者CXC趨化因子配體16表達(dá)及臨床意義［J］.中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2015，25（17）：2922-2923，2927.

［10］何蛟，賈治林.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清HMGB1及TGF-β1的表達(dá)及意義［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（2）：148-150.

［11］練劍鋒.溫針灸聯(lián)合中藥湯劑治療類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎療效觀察［J］.山西中醫(yī)，2015，31（10）：34，36.

［12］林婉敏，吳垚.溫針灸對(duì)類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎患者疼痛、僵硬改善程度的影響［J］.黑龍江醫(yī)藥，2015，28（2）：376-377.

［13］何力，沈艷莉.桂枝芍藥知母湯治療活動(dòng)期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床研究［J］.河南中醫(yī)，2016，36（1）：22-23.

［14］史進(jìn)萍.中藥熏蒸聯(lián)合針灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床研究［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2013，28（10）：1599-1600.

［15］錢鑫，孫志嶺，魏剛，等.自擬中藥湯劑聯(lián)合西藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效及安全性觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（12）：2371-2373.