楊 杭 張海峰

（浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

針灸治療中風偏癱的療效確切，可有效提高患者肢體運動功能，促進生活質量［1］。臨床上影響針灸療效的因素眾多，大多集中研究針刺部位、針刺手法、輔助治療等單因素分析［2］，而對這些多因素多水平以及主次關系的研究較少。本研究采用正交設計的試驗方法，運用步態(tài)分析參數(shù)、踝關節(jié)背屈角度以及表面肌電（sEMG）特征值作為觀察指標，旨在尋求治療中風后踝背屈障礙的最佳針刺方案?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準參照全國第4屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》［3］，并經(jīng)頭CT和頭MRI確診的腦梗死或腦出血患者。納入標準：符合上述診斷標準；年齡30～65周歲，病程2～12周；意識清晰、認知正常，溝通順暢，可執(zhí)行動作指令；雙下肢肌力≥4級，肌張力符合改良Ashworth分級＜2級；功能性步行量表能力分級≥3級，能獨立步行10m以上，步速＞0.1 m/s；簽署知情同意，自愿參加本試驗。排除標準：存在失語、認知功能障礙、無法溝通的；伴有嚴重心、肺、腎功能損害；既往疾病影響步行能力，及其他原因導致踝背屈障礙；雙側肢體癱瘓的患者。本臨床研究方案已通過浙江省中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 臨床資料 選取2016年10月至2017年5月在浙江省中醫(yī)院城東分院康復三病區(qū)住院腦梗死或腦出血患者40例，采用隨機數(shù)字表法，隨機將40例患者分為4組，每組10例。各組患者年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表 1。

表1 各組患者臨床資料比較

1.3 治療方法 三因素兩水平的正交試驗設計方案見表2，選取正交設計表L4（23），安排每組具體治療方案，見表3。所有患者均給予常規(guī)內(nèi)科治療，和常規(guī)康復訓練。針刺穴位為穴位1：足三里，條口，電極陰-陽極連接于足三里-條口。調至刺激量為可見踝背屈動作。穴位2：足三里，懸鐘。電極陰-陽極連接于足三里-懸鐘。電刺激誘導出踝背屈和足外翻動作。常規(guī)刺：取1.5寸毫針在所選穴位中心垂直刺入。合谷刺：取1.5寸毫針在所選穴位中心垂直刺入1針，提拉至淺層，沿足三陽經(jīng)方向上下各向外側斜刺2針，與第1針約成45°角，平補平瀉。針刺得氣后分別接3組電級。選用佳牌G6805電針儀。設置參數(shù)參數(shù)為疏波：頻率為2 Hz，肌肉不產(chǎn)生完全強直收縮。斷續(xù)波：斷續(xù)比為1∶1，頻率為50 Hz，肌肉產(chǎn)生完全強直收縮。每次治療30min，每日1次，治療6 d休息1 d，共治療60 d。

表2 不同針刺方法治療腦卒中的影響因素及水平

表3 中風后踝背屈障礙患者試驗分組治療

1.4 療效標準 1）步態(tài)分析參數(shù)。選取步態(tài)分析參數(shù)的患側步長和支撐相。步長和支撐相作為時空參數(shù)和時相參數(shù)，能有效反應步行能力。2）踝關節(jié)最大主動背屈角度。用角度尺測量踝關節(jié)在最大主動背屈下的角度。3）表面肌電特征值。檢測踝關節(jié)最大屈伸等長收縮狀態(tài)下（MIVC）脛前肌的積分肌電值（IEMG）。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）表示，對4組治療前后的觀察指標用配對t檢驗，對4組間的觀察采用正交設計的直觀分析。

2 結 果

2.1 各組治療前后步長、支撐相、踝關節(jié)角度、脛前肌IEMG的比較 見表4。各組患者治療后，患側步長、支撐相、踝關節(jié)最大主動背屈角度、MIVC狀態(tài)下脛前肌IEMG均較治療前有不同程度改善（P＜0.05）。不同針刺因素、水平組合治療對各項指標的影響不同。

表4 各組治療前后步長、支撐相、踝關節(jié)角度、脛前肌IEMG的比較（±s）

表4 各組治療前后步長、支撐相、踝關節(jié)角度、脛前肌IEMG的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05。

L患側步長（cm） p支撐相（%） 踝關節(jié)最大主動背屈角度（°）脛前肌 IEMG 24.40±6.57 77.2±6.34 4.80±2.53 3.93±0.99 31.30±5.74* 70.9±4.43* 8.00±2.21* 23.37±3.23*25.20±6.11 78.2±4.24 5.00±2.79 4.31±1.04（n＝10） 治療后 33.00±5.35* 69.0±4.62* 9.90±3.07* 40.13±3.94*3組 治療前 26.00±6.52 79.9±3.93 5.30±2.54 4.78±1.25（n＝10） 治療后 38.40±5.62* 65.1±4.07* 11.50±2.80* 56.03±4.54*4組 治療前 24.00±5.58 81.5±3.63 4.90±2.51 5.10±0.10（n＝10） 治療后 35.70±6.00* 68.2±4.49* 10.40±2.46* 50.50±3.30*組 別 時間1組 治療前（n＝10） 治療后2組 治療前

2.2 各組治療直觀分析 見表5～8。根據(jù)正交設計的直觀分析認為，值可反映該因素中的水平差異，值越大，則表示對應的水平對觀察指標影響越大，R值越大，則表示該因素對試驗觀察指標影響越大。由表5、6、7、8可知，各因素不同水平對步長、支撐相、踝關節(jié)背屈角度、脛前肌 IEMG 值的影響中，，即 A2＞A1，B2＞B1，C2＞C1，即各因素水平 2 優(yōu)于各因素水平 1。 由R值可知，RA＞RC＞RB，即針刺穴位為主要影響因素，脈沖波型次之，針刺方式影響最小。綜上所述，本試驗認為，對中風后踝背屈障礙患者步行能力影響的最佳治療方案為A2C2B2，即選用足三里、懸鐘穴，斷續(xù)波，合谷刺法為最優(yōu)方案。

表5 各組治療后患側下肢步長變化的直觀分析

表6 各組治療后下肢支撐相變化的直觀分析

表7 各組治療后患肢踝關節(jié)最大主動背屈角度變化的直觀分析

表8 各組治療后患肢MIVC狀態(tài)下脛前肌IEMG變化的直觀分析

3 討 論

電針治療中風后肢體功能障礙的影響因素較多，涉及水平不同，故本試驗引入正交設計方案，將不同穴位組合、針刺方式、脈沖波型作為篩選因素。根據(jù)試驗的直觀分析，最佳治療方案為針刺足三里、懸鐘穴，選用合谷刺法，電針選用斷續(xù)波。且各因素中，針刺穴位為主要影響因素，波型次之，針刺方式影響最小。

目前針灸治療腦中風下肢的選穴眾多，李旗等發(fā)現(xiàn)，頻率較高的選穴有足三里、三陰交、陽陵泉等，應用最為廣泛的經(jīng)絡為胃經(jīng)、膽經(jīng)和脾經(jīng)［4］?！堕L桑君天星秘訣歌》云“足緩難行先絕骨，次尋條口及沖陽”。本試驗選穴為足三里、懸鐘、條口。足三里位于脛骨前肌與趾長伸肌之間，懸鐘穴位于腓骨長、短肌之間，條口下是脛骨前肌等伸肌。中風患者下肢步行能力異常，通常表現(xiàn)為足下垂與足內(nèi)翻同時存在，行走落地時，往往足尖與足外側緣先著地，導致足廓清障礙，故行走時步長縮短，支撐相時間增加，承重力和穩(wěn)定性下降［5］。本試驗中，足三里與懸鐘穴的腧穴配伍優(yōu)勢在于，能同時誘導出了背屈和外翻動作，改善了下肢屈伸肌的協(xié)調性和足踝運動模式。同時作為本試驗的主要影響因素，其原因可能是不同穴位組合能夠激活不同的腦區(qū)，與中樞神經(jīng)調控密切相關，具有不同的中樞整合作用，且腧穴配伍是針灸療效的關鍵環(huán)節(jié)［6］。不同的腧穴配伍激活不同的腦區(qū)，并非是簡單的局部作用，也并非是單純的功能疊加，而是整個中樞與外周的重新整合［7］，這也是本試驗將繼續(xù)研究的問題之一。

隨著針灸的不斷發(fā)展，電針逐漸成為治療中風后肢體功能障礙的常規(guī)方法，而基于電針頻率、波寬、電流等組合不一致，電針療效各異［8］。普遍認為100Hz的刺激參數(shù)能更有效地緩解下肢痙攣程度，提高步行能力。有研究表明2Hz電針刺激對雙側肢體血流量影響更為顯著［9］。本試驗前期研究證實，斷續(xù)波50Hz的刺激參數(shù)對中風后踝背屈障礙步行能力的改善療效顯著［10］。試驗中，脈沖波型是影響試驗的次要因素，在肌張力較好時50Hz的斷續(xù)波刺激較2Hz的疏波刺激水平具有明顯優(yōu)勢。斷續(xù)波刺激量大，且時斷時續(xù)的刺激方式，避免了肌肉的疲勞，同時增強了感覺輸入，引起肌肉的強直收縮。但也有研究發(fā)現(xiàn)，不同波型不同頻率的電針組合對腦梗死急性期的影響不一，電針頻率為影響試驗的主效應［11］。本試驗將波型列為考慮影響因素，未考慮所選波型的頻率對試驗帶來的誤差，故頻率也將作為今后研究的重點之一。

不同刺法對下肢功能恢復有不同的療效。《內(nèi)經(jīng)》中提出運用九針中的巨針刺法治療中風［12］。臨床常見的治療中風后肢體功能障礙的針刺手法有合谷刺、芒針透刺、排刺、恢刺和關刺法等，較常規(guī)針刺手法，其優(yōu)勢在于刺激量大、針感強烈、得氣較快［13］。合谷刺法見于《內(nèi)經(jīng)》五刺之一，在治療中風后上肢功能障礙和體痙攣等方面，療效顯著［14］。合谷刺法的應用，一方面為了提高刺激量，另一方面，通過多針刺的方法，接以電針，在不引起患者疼痛的基礎上，盡量引出患肢踝背屈和足外翻的動作，以進一步被動反復訓練，改善患者踝背屈角度，促進腦功能重建和高級中樞的整合［15］。

本試驗將正交設計應用于多因素多水平的針灸治療中風后下肢功能障礙的研究中，高效、科學地篩選出最佳治療方案，為臨床其他疾病的規(guī)范化治療提供一個思路。然而本試驗的不足之處在于，方差分析三因素對各觀察指標是否具有顯著影響和交互作用時，因樣本量太小導致試驗誤差難以計算，從而無法分析各因素是否是試驗的顯著因素，這將在經(jīng)后的研究中增加樣本量，進一步完善。

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